老年股骨轉子間骨折術后死亡的危險因素分析

陳秀健

（北京市房山區第一醫院分院外科，北京 102488）

股骨轉子間骨折（intertrochanteric fracture,ITF）為臨床常見骨折類型，指發生于股骨頸基底部至股骨小轉子水平之間的骨折。ITF 多見于老年人群。既往調查發現，按Evans 分型標準，ITF 患者多為不穩定型骨折（包括Evans Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）；按AO 分型標準，A2 型骨折較多見[1]。目前，ITF 患者的治療方法以手術為主，隨著手術理念的更新，及新型內固定材料的順利研發，ITF 手術治療水平明顯改善。術后早期給予患肢功能訓練，多數患者可獲得良好預后，但臨床實踐中，仍有部分老年患者在術后1 年內死亡[2]。ITF 術后死亡涉及的危險因素較多，有觀點認為，患者長期臥床可能導致生活質量下降，增加死亡風險[3]；也有研究發現，手術時機對老年ITF 患者術后1 年內死亡率有一定的影響[4]。鑒于現階段關于老年ITF患者術后短期死亡危險因素的文獻報道偏少，相關研究尚未形成統一定論，本研究采取回顧性分析的方法，對142例老年ITF 患者手術治療后的隨訪資料展開討論，重點分析短期內死亡的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年7 月至2022 年7 月在北京市房山區第一醫院進行手術治療且獲得穩定隨訪的142 例老年ITF 患者的臨床資料。根據術后6 個月是否死亡將患者劃分為生存組（n=128）與死亡組（n=14）。本研究經北京市房山區第一醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合ITF 的相關診斷標準[5]，具有手術指征；②順利完成手術治療；③獲得穩定隨訪，且隨訪時間≥6 個月；④臨床資料完整。排除標準：①術前存在其他部位骨折；②行保守治療者；③惡性腫瘤引起的病理性骨折；④存在其他嚴重疾病，如惡性腫瘤晚期、器官功能不全等。

1.2 方法所有患者均使用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療，主要手術方案如下：①選用腰硬聯合麻醉或氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位；②先閉合復位，若復位操作困難者，作有限外側切口輔助復位；③利用C型臂X 線檢查閉合復位效果，確認復位滿意后，于大轉子上方作一縱行切口，充分暴露轉子頂部；④常規開孔并插入導針，在瞄準器輔助下鉆入股骨頸導針；⑤擴張后打入螺旋刀片，并安裝遠端鎖定釘。所有患者術后均給予常規抗生素治療及抗凝治療，根據實際骨折情況，選擇性使用助行器，不穩定骨折患者結合個體病情延長臥床時間。對患者的基本資料、住院病歷資料及術后隨訪資料進行回顧性分析，統計術后3 個月、術后6 個月內的死亡率，并按照術后存活情況，將142例患者劃分為生存組（n=128）與死亡組（n=14），比較兩組患者臨床資料的差異性，并討論老年ITF 患者術后短期內死亡的危險因素。

1.3 統計學分析采用SPSS 25.0 進行數據處理。計數資料用[例(%)]表示，用χ2檢驗。術后死亡危險因素采用Logistic 回歸分析法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后存活情況142 例患者中，5 例患者于術后3 個月內死亡，9 例患者于術后3～6 個月內死亡，死亡率分別為3.52%、6.34%。主要死亡原因為感染（肺部感染為主）、神經系統疾病（腦梗死、腦出血）、心血管系統疾病（心力衰竭）。

2.2 兩組臨床資料比較死亡組年齡≥75 歲、住院期間發生肺部感染、合并內科疾病數量≥2 種、不穩定型骨折、術前合并糖尿病、白蛋白＜35 g/L 的患者占比明顯高于生存組（P＜0.05），見表1。

2.3 老年ITF 患者術后死亡危險因素將上述指標中具有統計學差異的指標作為自變量，按表2 賦值，術后短期內是否死亡作為因變量，進行Logistic 回歸分析。結果發現，年齡≥75 歲、住院期間發生肺部感染、不穩定型骨折、術前合并糖尿病是術后短期死亡的危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 老年ITF 患者術后死亡危險因素的Logistic 回歸分析結果

3 討論

老年ITF 患者的治療難度較大，與年輕人群比較，老年患者的骨質強度較低，受股骨近端能量吸收能力弱、免疫功能低下、合并內科疾病等多種因素的影響，患者住院期間可能繼發感染或出現其他呼吸、循環系統并發癥。PFNA是治療ITF 的重要方法，經臨床研究證實，該方法在老年患者中的臨床價值顯著，且手術過程的創傷較小，生物力學性能優越[6-7]。但經PFNA 治療后，仍有部分患者出現肺部感染、神經系統疾病等不良事件，嚴重時可導致患者在短期內死亡[7]。

本研究結果發現，142 例患者中，3 個月內、3～6 個月內的死亡率分別為3.52%、6.34%，而死亡原因可涉及呼吸、神經、心血管等系統，包括肺部感染持續、心力衰竭、腦出血等。本研究統計得出的死亡率水平與既往文獻[8-9]報道結論基本一致，考慮老年ITF 患者具有較高的死亡風險。進一步分析發現，死亡組年齡≥75 歲的占比明顯高于生存組（P＜0.05），且Logistic 回歸分析證實高齡是ITF 患者死亡最重要的危險因素。分析其原因：①高齡患者身體機能下降更普遍，對外界各種應激反應的承受能力相對較差，發生肺部感染等并發癥時，病情多較嚴重，甚至可直接危及生命；②高齡患者可能合并多種內科疾病，在手術治療、致傷、免疫功能低下等因素的疊加作用下，可加重原有疾病，增加死亡風險。肺部感染是患者住院期間常見并發癥，本研究統計發現，死亡組肺部感染發生率高于生存組（P＜0.05），且住院期間發生肺部感染是術后死亡的危險因素，進一步證實肺部感染是導致ITF 患者死亡的主要原因。因此，在老年ITF 患者術后管理期間，不僅需要關注抗感染治療的實際效果，對經積極治療肺部感染問題得到有效控制的患者，仍有必要監測后續康復情況，積極控制其他可能加重病情或誘發新并發癥的潛在因素，降低其死亡風險。術前合并多種內科疾病是老年患者普遍存在的現象，如合并骨質疏松癥、高血壓等，此類因素可能對患者的手術治療及術后恢復產生影響，本研究中，死亡組合并內科疾病數量≥2 種的患者占比明顯高于生存組（P＜0.05），但Logistic 回歸分析發現，該因素并非術后短期死亡的危險因素，與張宇等[9]得出的結論一致。由此考慮，合并癥數量與患者死亡風險之間的關系較復雜，術前合并癥是否得到積極處理，合并癥的控制效果以及合并癥類型等的差異，均可能對研究結果產生一定的干擾作用，而本研究缺少相應的數據，難以支持后續分析，故合并癥數量是否會增加老年ITF 患者的死亡風險，仍然有待后續研究進行證實。骨折類型與手術治療難度、術后并發癥風險、關節功能恢復等之間存在密切關聯，Kouzelis 等[10]研究亦證實，骨折類型對老年ITF患者的預后有一定的影響。本研究中，死亡組不穩定型骨折占比高于生存組（P＜0.05），且Logistic 回歸分析證實不穩定型骨折是患者早期死亡的危險因素。分析其結果，可能與不穩定型骨折患者難以及時進行早期活動、負重有關，術中難以獲得良好復位與堅強的固定效果，術后穩定性不足、臥床休息時間過長等因素也可能加重病情。此外，本研究還發現，術前合并糖尿病是術后短期死亡的危險因素（P＜0.05），糖尿病患者面臨的心血管疾病風險較高，在血糖控制效果欠佳的情況下，高血糖水平可能對血管內皮功能造成損傷，并增加缺血性、出血性事件的發生風險。現階段與合并糖尿病、ITF 患者短期死亡風險相關性的報道偏少，術前、術后血糖控制情況等均可能參與ITF 患者不良事件的發生過程，其具體作用機制與過程較復雜，臨床應予以重視。

綜上所述，老年ITF 患者術后短期死亡風險較高，高齡、住院期間發生肺部感染、不穩定型骨折、術前合并糖尿病等因素可能增加患者的死亡風險。本研究尚存在局限性，如研究納入的臨床指標偏少，患者隨訪時間偏短，缺少臨床客觀指標的對比分析，未充分考慮患者身體機能、健康狀況等方面的差異，以及手術團隊、術后患者自我照護等因素的干擾作用，需在后續研究中予以完善。