小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的臨床病理分析

朱 燃，李延言，王 杰，鐘定榮

（1.北京市昌平區中西醫結合醫院病理科，北京 102288；2.北京市昌平區中西醫結合醫院外科，北京 102288；3.北京市昌平區中西醫結合醫院皮膚科，北京 102288；4.中日友好醫院病理科，北京 100029）

小汗腺汗孔腫瘤是一種臨床較為少見的向終末汗腺導管分化的皮膚附屬器腫瘤[1-2]。由于此類腫瘤發病率低，臨床醫生對此病關注度較低及認識有限，且臨床表現缺乏特異性，因此臨床診斷往往較為困難，良性者易誤診為化膿性肉芽腫、疣等疾病[1-2]，惡性者易誤診為鱗狀細胞癌[3]；病變不典型時病理診斷也易受鑒別診斷的干擾。為提高醫師對該病的認識及診斷水平，現對北京市昌平區中西醫結合醫院2013 年至2023 年收治的6 例小汗腺汗孔瘤及1 例小汗腺汗孔癌進行回顧性分析，并對相關文獻進行復習。

1 材料和方法

收集北京市昌平區中西醫結合醫院2013 年至2023 年期間診斷為小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的全部病例，并查閱患者的住院及門診病歷資料，包括年齡、性別、部位、主訴、全身檢查及確診后隨診情況等。所有標本均為手術切除的標本，經10%的中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規制片，HE 染色，光鏡觀察。所有切片均經2位經驗豐富的病理醫師參照《Rosia&Ackerman 外科病理學》[4]重新閱片及診斷。

2 結果

2.1 臨床特征7 例患者中，男性5 例，女性2 例，男女比例為2.5∶1；年齡為51～70 歲，平均年齡62 歲；病程2～10 年；其中小汗腺汗孔瘤6 例，小汗腺汗孔癌1 例。小汗腺汗孔瘤發病部位分別為背部、腰部、前額、中指、小腿、上肢，小汗腺汗孔癌發生于頭部。腫物多為無痛性緩慢增大的腫塊，其中1 例發生在小腿的小汗腺汗孔瘤患者腫物10 年前為綠豆大小、表面光滑，后逐漸增大，10年后呈菜花狀，伴頻繁破潰出血及疼痛。小汗腺汗孔瘤臨床診斷為色素痣3 例、疣1 例，性質待查1 例、皮膚纖維瘤或惡性腫瘤待除外1 例；小汗腺汗孔癌患者的腫物由數年前（具體年限不詳）的黃豆大小，逐漸增大為結節狀隆起型腫物，表面伴破潰出血，臨床診斷為鱗狀細胞癌。

2.2 肉眼所見小汗腺汗孔腫瘤表現為單個肉色或紫黑色的結節、丘疹、斑塊或疣狀，表面光滑伴/不伴局灶破潰；其中1 例小腿的腫物呈菜花狀，伴破潰出血；腫物最大徑0.4～1.8 cm。小汗腺汗孔癌為一膚色結節狀隆起，表面伴破潰出血，腫物直徑為1 cm。

2.3 病理診斷光鏡下：小汗腺汗孔瘤境界清楚，分葉狀，明顯的空隙樣分化，腫瘤細胞從表皮內呈寬帶樣向真皮層延伸，并相互吻合呈寬柱狀或索狀，包繞血管和纖維化間質，可見導管分化，部分可呈囊性改變，正常表皮與腫瘤成分分界明顯，腫瘤細胞團周圍細胞不呈柵欄樣排列（圖1～2）；腫瘤細胞為邊界清楚的立方形細胞，較棘細胞小，腫瘤細胞間可見細胞間橋，細胞質淡染，嗜酸性；細胞核小而淡，核圓形或橢圓形，嗜堿性，染色質均勻（圖3）。其中1 例發生在小腿的小汗腺汗孔瘤腫瘤境界清楚，未見浸潤，但腫瘤細胞生長活躍，間質高度血管化，可見核分裂像[3 個/10 高倍鏡視野（HPF）]（圖4～5）。小汗腺汗孔癌腫瘤細胞由表皮擴展至真皮及皮下組織，局部有汗孔瘤特征，呈侵襲性生長（圖6），細胞異型性明顯，局灶可見壞死及鱗狀化生，形成類似腺鱗癌的形態（圖7）；高倍鏡下，細胞質嗜酸性，細胞核圓形或橢圓形，核仁清楚，有些細胞核內可見核溝及核內包涵體（圖8）；見大量核分裂象（熱點區達8 個/10 HPF）（圖9）。

2.4 治療與隨訪6 例小汗腺汗孔瘤患者，均實行腫物切除術。1 例小汗腺汗孔癌患者行手術擴大切除。隨診觀察1 個月至10 年；7 例隨訪患者均未出現復發。

圖①小汗腺汗孔瘤分葉狀生長，腫瘤細胞從表皮內呈寬帶樣向真皮層延伸，并相互吻合呈寬柱狀或索狀，包繞血管和纖維化間質，部分可呈囊性改變。HE：40 倍

圖②小汗腺汗孔瘤明顯的空隙樣分化，腫瘤細胞吻合呈寬柱狀或索狀，包繞血管和纖維化間質，可見導管分化及囊性改變，腫瘤細胞團周圍細胞不呈柵欄樣排列。HE：100 倍

圖③小汗腺汗孔瘤高倍鏡下，腫瘤細胞為邊界清楚的立方形細胞，較棘細胞小，細胞質淡染，嗜酸性，腫瘤細胞間可見細胞間橋，細胞核小而淡，核圓形或橢圓形，嗜堿性，染色質均勻。HE：400 倍

圖④1 例發生在小腿的小汗腺汗孔瘤腫瘤境界清楚，未見浸潤，但腫瘤細胞生長活躍。HE：40 倍

圖⑤1 例發生在小腿的小汗腺汗孔瘤，腫瘤細胞生長活躍，間質高度血管化，可見核分裂象（箭頭所指）。HE：400 倍

圖⑥小汗腺汗孔癌腫瘤細胞擴展至真皮及皮下組織，局部有汗孔瘤特征，局部呈侵襲性生長。HE：40 倍

圖⑦小汗腺汗孔癌細胞異型性明顯，局灶可見壞死及鱗狀化生，形成類似腺鱗癌的形態。HE：100 倍

圖⑧小汗腺汗孔癌高倍鏡下細胞核圓形或橢圓形，有些細胞核內可見核溝及核內包涵體。HE：400 倍

圖⑨小汗腺汗孔癌局灶可見壞死，高倍鏡下細胞核圓形或橢圓形，可見核仁及核分裂象（箭頭所指）。HE：400 倍

3 討論

本文通過對北京市昌平區中西醫結合醫院診斷的6 例小汗腺汗孔瘤和1 例小汗腺汗孔癌的臨床病理資料進行回顧性分析，并復習相關文獻，旨在探討小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的發病特點及診治要點，以期進一步提高臨床診治水平。小汗腺汗孔瘤是起源于終末汗腺導管的少見良性附屬器腫瘤，約占汗腺腫瘤的10%，占皮膚腫瘤的0.1%[1]，由Pinkus 等于1956 年首次報道[2]，其典型表現為一種無癥狀的、緩慢生長的單發丘疹、結節或斑塊，顏色從膚色到紅色、棕色或紫黑色不等，很少出現壓痛。通常表現為血管化特征，臨床表現無特異性，易誤診[5]。它可以在整個體表的任何皮膚部分找到，最常見的部位是手掌和腳掌，頭頸部、軀干、腋窩、上肢、臀部和下肢較為少見，男性比女性多見，多見于60 歲以上的老年人[6]。小汗腺汗孔癌由Pinkus 和Mehregan[7]在1963 年首次報道，發病率僅占皮膚上皮性腫瘤的0.005%，多見于老年患者[8]，臨床表現為潰瘍性結節，男性略低于女性，臨床上常誤診為鱗狀細胞癌，主要由小汗腺汗孔瘤經久不愈轉化而來，這兩種病變可看做處于不同時期的一種連續性過程，很少作為原發病變發生，也有小汗腺汗孔癌發生時即為惡性病變的報道[9]。本文報道的6 例小汗腺汗孔瘤發生部位各不相同，表現為單個肉色或紫黑色的結節、丘疹或斑塊，有5 例為60 歲以上老人，男性多于女性，術前沒有一例診斷為小汗腺汗孔瘤。本文發現的1 例小汗腺汗孔癌患者為63歲的女性，腫物位于頭皮，為一膚色隆起型結節，伴潰瘍及出血，有十余年的病史，術前診斷為鱗狀細胞癌。

小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的發病機制尚不清楚。據報道，長期接受輻射被認為會引發汗孔瘤和汗孔癌[10-11]。汗孔瘤進展為汗孔癌也沒有明確的時間軸，免疫抑制、化學物質暴露和慢性光照被認為是增加小汗腺汗孔癌易感性的因素[12]。也有研究發現，妊娠后小汗腺汗孔瘤會迅速增大，妊娠期間血管緊張素Ⅱ水平升高可能是該病的病因，因為小汗腺汗孔瘤中的一些腫瘤細胞可表達于血管緊張素Ⅱ結合的血管緊張素Ⅰ型受體[13]。

小汗腺汗孔瘤腫瘤細胞代替表皮向真皮內呈寬帶樣延伸，相互吻合呈寬柱狀或索狀，并包繞血管和纖維化間質，腫瘤境界清楚，分葉狀，呈明顯的空隙樣分化，正常表皮與腫瘤成分分界明顯，可見導管分化，部分可呈囊性改變，腫瘤細胞團周圍細胞不呈柵欄樣排列；腫瘤細胞為邊界清楚的立方形細胞，較棘細胞小，腫瘤細胞間可見細胞間橋，胞漿淡染，嗜酸性，PAS 染色陽性；細胞核圓形或橢圓形，小而淡，嗜堿性，染色質均勻。值得注意的是，在汗孔瘤中可以觀察到一些惡性腫瘤的不典型特征，包括數量不等的有絲分裂、高度血管化的間質和壞死灶[7]；本文病例中，有1 例發生在小腿的小汗腺汗孔瘤與文獻報道類似，局灶腫瘤細胞不典型增生，間質高度血管化，并可見到核分裂像。小汗腺汗孔癌可在表皮向外水平生長，侵犯真皮層或皮下脂肪層，并可侵犯內臟器官[14]；可見由多角形或基底細胞癌細胞組成的大小不等的癌巢；腫瘤細胞核異型性明顯，核分裂象較多，細胞核較大，可見核仁，有些細胞核內可見核溝及核內包涵體；在由小汗腺汗孔瘤惡變而來的病例中，組織學上往往會看到小汗腺汗孔瘤的區域；有時可見鱗狀化生，形成類似腺鱗癌的形態，局灶可見壞死。小汗腺汗孔癌無特異性免疫表型。小汗腺汗孔癌表達癌胚抗原和上皮膜抗原，但小汗腺汗孔瘤也表達癌胚抗原和上皮膜抗原[15-16]。酪氨酸激酶生長因子受體（CD117）的表達可用于鑒別小汗腺汗孔癌和鱗狀細胞癌[17]。小汗腺汗孔癌可能被誤診為鱗狀細胞癌，腫瘤導管的存在有助于本病的診斷。本文1 例小汗腺汗孔癌患者局灶可見腺鱗癌的形態和壞死，但有腫瘤導管的存在，因此很容易和腺鱗癌進行鑒別，本例患者病史較長，鏡下腫瘤局部區域有小汗腺汗孔瘤的特征，推測可能由小汗腺汗孔瘤惡變而來。

組織學上，小汗腺汗孔瘤主要需與以下疾病鑒別：①脂溢性角化病：當小汗腺汗孔瘤腫瘤細胞主要位于表皮時，需要與脂溢性角化病進行鑒別，后者基底部基本位于同一水平面，可出現角質囊腫，但無汗孔、汗腺導管及囊腔樣結構。②基底細胞癌：兩者腫瘤細胞均可與表皮相連，后者細胞雖也呈巢團樣生長，但巢周細胞呈柵欄狀排列，可見腫瘤巢團與周圍間質形成收縮間隙，無導管樣分化。③小汗腺汗孔癌：浸潤性生長，細胞異型性明顯，可見壞死及大量核分裂象。在一些惡性腫瘤中，易出血被看做是一種向惡性轉化的標志，但對于小汗腺汗孔瘤來說卻并不適用，因為小汗腺汗孔瘤表現為疣狀、斑塊狀或乳頭瘤樣生長，表面常常出現淺潰瘍或容易外傷導致的出血。小汗腺汗孔癌主要需與鱗狀細胞癌進行鑒別，前者有時可見到鱗狀細胞化生的區域，CD117 陽性[17]，且往往存在汗孔及汗腺導管樣分化。

小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌目前在世界范圍內尚無統一的治療標準。對現有文獻進行回顧性分析，發現小汗腺汗孔瘤手術完全切除，預后較好，未見術后復發的報道。但是良性病變有緩慢轉化為小汗腺汗孔癌的風險，因此，對于病程較長的小汗腺汗孔瘤患者，尤其發生破潰或出血時，一定高度重視，早診斷、早切除，以免惡化。小汗腺汗孔癌主要以早期手術為主，盡可能廣泛切除病變皮膚；若缺損面積過大，可行皮瓣移植，必要時還要預防性進行淋巴結清掃。最近的研究表明，當小汗腺汗孔癌①高倍鏡下核分裂象＞14 個，②有淋巴結轉移的證據，③腫瘤浸潤深度＞7 mm 時，預后較差。另外，當腫瘤的邊緣呈侵襲性生長并發生局部轉移時，需要擴大切除[15]。臨床上，多結節或潰瘍性病變，或生長速度快的病變在擴大切除后常會復發；腫瘤擴大切除后，20%的患者會出現局部復發，20%的患者會出現區域淋巴結轉移，約10%患者出現遠處轉移；復發后預后不良，大多數患者對放、化療無反應，并死于轉移[15]。本組6 例小汗腺汗孔瘤患者行腫物完整切除術，預后較好，無復發和轉移；1 例小汗腺汗孔癌患者行腫物擴大切除術，隨訪3 年2 個月，患者狀態良好，未見復發和轉移。

綜上所述，小汗腺汗孔腫瘤是一種少見的皮膚附屬器腫瘤，臨床表現無特異性，術前確診困難，需依靠術后病理診斷確診。臨床生長緩慢、良性者為小汗腺汗孔瘤，手術完整切除預后較好，但長期生長可緩慢轉化為惡性的小汗腺汗孔癌；小汗腺汗孔癌有局部轉移、淋巴結轉移及切除后局部復發的風險，早期發現廣泛切除病變組織預后較好。因此，小汗腺汗孔腫瘤要高度重視，早發現、早診斷、早治療。