慢性阻塞性肺疾病臨床辨治藥對應用舉隅

黨惠子

（北京市回民醫院呼吸與危重癥醫學科，北京 西城 100054）

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺，chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種常見的、能夠預防并治療的疾病，以進行性氣流受限為特征，表現為慢性和進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。其患病率高、死亡率高、疾病負擔重，已成為嚴重危害公眾健康的重大慢性疾病，我國40 歲以上人群患病率約為13.7%，有近1 億COPD 患者，居我國疾病死亡原因的第3 位[1]。本病屬中醫“肺脹”范疇，主要病機為肺脾腎三臟俱虛，水飲、痰濁內生，瘀血阻絡，痰瘀互結，阻于氣道，氣機上逆，中醫藥防治COPD 具有較好的臨床療效。藥對即中藥配伍的最小單位，一般是指兩種藥物配伍（相對固定），臨證時以達到增效、減毒等提高療效的目的，使用得當，可以顯著提高臨床療效。課題組臨床應用多組藥對治療慢阻肺患者，療效滿意，現將臨床治療體會總結解析如下。

1 慢性阻塞性肺疾病病因病機及藥物配伍原則

COPD 臨床上常表現為急性加重期與穩定期交替出現。COPD 急性加重多由于內有痰瘀宿根，復有風寒之邪襲外，內外相引，致使發病初期以外寒內飲的證型更為多見。古今醫家治療肺部疾患時均注重使用溫性藥，如仲景言“病痰飲者，當以溫藥和之”，當代國醫大師亦提出“治肺不遠溫”的觀點[2]，故治療COPD 急性加重辨證屬外寒內飲證時宜使用具有溫肺散寒化飲的藥對配伍。肺部感染常為誘發慢阻肺急性加重的誘因，此類患者辨證多屬痰熱壅肺證，臨床癥見咳嗽、咳多量黃色黏稠痰或膿性痰，或伴發熱、胸脅脹滿、喘憋，舌暗紅、苔黃膩等，此時可從“肺癰”論治，選擇具有清熱解毒，消癰排膿的藥物配伍，現代藥理學研究表明，這類藥物普遍具有抗炎、抗菌的藥理活性，臨床應用抗生素的同時，輔以中藥復方清熱化痰，解毒消癰，可以獲得良好的療效。同時，“肺與大腸相表里”，肺熱壅盛者多伴有大便秘結表現，在清解肺熱的同時亦要保持大便通暢，可多選用肺腸同治的藥物配伍，善用各種果仁類藥物。

內經云：“邪之所湊，其氣必虛”。中醫認為本虛標實是慢阻肺的基本病機，在穩定期培補正氣尤為重要，而培補正氣的關鍵在于調養脾胃及溫補腎陽。脾為后天之本，《靈樞·五味》云：“五臟六腑皆稟氣于胃”，調養臟腑虛損，首重脾胃功能，蓋因脾主運化，胃主受納，是人體氣血精津化生的基礎。穩定期肺脾氣虛者常見咳嗽、喘息伴見氣短，乏力，易感冒，納呆，腹脹，便溏，舌體胖大且齒痕明顯，舌淡苔白等表現。調補脾胃可起到“培土生金”之效，同時可杜絕生痰之源，可選用益氣健脾的藥物配伍。由于罹患慢阻肺疾病的患者多年老體弱，故此類藥物配伍不拘于急性加重期或穩定期，顧護脾胃的思路應貫穿治療始終。另外，補腎亦是培補正氣的重要方面，因腎為先天之本，五臟之根基，老年患者多素體命門火衰，陽氣不充，再因肺病咳喘日久，母病及子，多損及腎陽，導致腎陽虛衰。故素體有腎陽虛衰表現者可輔以溫補腎陽的藥對配伍，腎氣充足，腎陽溫煦則五臟乃和。

“久病入絡”，瘀血阻絡貫穿于COPD 發病始終。蓋因慢阻肺患者長年反復發作，宿痰伏肺，痰阻氣道，氣機不暢，行血功能失調，血流不暢故生瘀血，瘀血與痰濁互結于體內，惡性循環，進一步加重氣機升降失常。臨床可表現出唇甲紫紺，舌質暗紅、瘀點或瘀斑，舌下靜脈迂曲擴張等證。故臨證時無論急性加重期或穩定期，均可佐以活血化瘀藥物以推陳出新。此外，慢阻肺患者所見的咳嗽、喘息癥狀多由于體內氣機升降失常，肺氣上逆所致，臨證時應注意調暢氣機，注意合理使用宣肺、降氣的藥物配伍，以恢復機體內部的氣機運行。

2 常用藥對

2.1 干姜與五味子干姜味辛，性熱，辛散溫通，可散肺寒，暖脾胃，助陽氣，逐痰飲。五味子味酸、甘，性溫，可補肺、斂肺，從而達到止咳平喘之效?！侗静萁浭琛份d：“五味子主益氣者……酸能收，正入肺補肺，故益氣也。其主咳逆上氣者，……酸以收之，……則咳逆上氣自除矣。”干姜與五味子均不是止咳平喘類藥物，但二者相合，屬相須為用，一散一收，開合相伍，既防干姜辛溫傷正氣，又免五味子收斂而留寇，可共奏溫肺化飲、斂肺平喘之效，用于治療慢阻肺急性加重辨證為內有寒飲者，臨床表現為惡寒、發熱、無汗、背部寒冷、咳嗽、痰色白質稀、喘息、下肢水腫，舌淡，苔白或白滑，脈浮緊等[3]。臨證時一般用量取干姜10 g，五味子10 g，臨床療效滿意。

2.2 麻黃與蒼術麻黃味辛微苦，性溫，當屬肺經要藥，辛開玄府可發汗，尤善宣肺散寒平喘，同時有利水消腫之功。蒼術辛苦性溫，歸脾、胃經，其辛溫升散，能發散肌表之風濕、寒濕而從汗出；苦溫能夠燥濕健脾，臨床中用于治療濕阻脾胃，脘腹脹滿，食欲不振，嘔惡便溏。此二藥合用，首見于《金匱要略》“麻黃加術湯”，具有升脾宣肺之功，蒼術氣味升散可使脾氣上升，上歸于肺；脾氣不升、胃失和降，必不能下輸膀脫，麻黃辛溫發汗利尿，可促脾胃之氣歸于正常，助肺氣宣達調降。用于治療慢阻肺急性加重辨證為風寒郁閉于外，痰濁中阻于內的患者，意在調理脾胃升降以使肺氣下降，從而恢復人體正常氣機運轉。許公巖教授臨床重視應用麻黃與蒼術配伍治療慢性咳喘患者以恢復脾胃升降之氣機，二者臨床用量比例可動態配伍[4]。筆者臨床應用蒼術12 g、麻黃6 g，收效亦較滿意。

2.3 魚腥草與金蕎麥魚腥草味辛，性微寒，有清熱解毒、消癰排膿之功效?！侗静萁浭琛份d：“魚腥草，治痰熱壅肺，發為肺癰吐膿之要藥。”現代藥理研究表明，魚腥草通過影響花生四烯酸代謝產物、炎癥細胞因子、核轉錄因子-κB（NF-κB）和MAPK 信號通路及趨化因子等多種途徑發揮良好的抗炎作用[5]。金蕎麥味辛、苦，性涼，有清熱解毒、排膿祛瘀、健脾利濕之功效。二者相配，可共奏清熱解毒、排膿消癰之功，此二藥為治療肺癰之常用藥對，凡慢阻肺急性加重辨證為痰熱壅肺證的患者皆可用之，臨證時可以“咳大量黃黏痰或膿性痰、痰液咯吐不爽、或伴發熱、舌紅、苔黃或黃膩、脈滑”等癥狀為辨證要點[3]，予魚腥草30 g、金蕎麥30 g 配伍使用，療效甚佳。

2.4 川貝母與瓜蔞川貝母味苦甘性微寒，善清熱化痰，潤肺止嗽。瓜蔞甘寒以清熱滌痰，理氣散結，兼能通下。二藥相合，屬相須為用，上可清潤肺金，豁痰止咳，下能導痰通便，肺腸并治，臨床適用于慢阻肺急性加重合并感染者，癥見：咳嗽痰多，痰黏難咯，痰黃口渴，胸膈痞滿，氣逆喘促，脈滑數苔黃等，辨證屬痰熱壅肺證的患者皆可用之，確有良效。清·程國彭《醫學心悟》所載貝母瓜蔞散，即以二藥為主加減配伍，治療“燥痰澀而難出”者。臨床用量川貝母10 g、瓜蔞10 g 配伍使用，療效甚佳。

2.5 瓜蔞仁與甜瓜子瓜蔞仁，性甘寒，入肺、胃、大腸經，功善潤肺滌痰，滑腸通便?！侗静輩R言》載：“栝樓仁，潤肺消痰，清火止渴之藥也……其甘寒而潤，寒可以下氣降痰，潤可以通便利結。”甜瓜子甘寒，入肺胃經，有清肺利氣，和中止渴，破瘀散結之功。二者相合，屬相須為用，清熱滌痰之外兼有潤腸、化瘀之功，可用于治療慢阻肺急性加重辨證屬肺熱證，伴見口渴、大便燥結等癥患者。臨證時一般用量為瓜蔞仁10 g，甜瓜子10 g，收效較好。

2.6 黃芪與白術黃芪甘微溫，入脾、肺經，其質輕，皮黃肉白，可補氣升陽、固表止汗、利水消腫、行滯通痹、托毒排膿等，藥用有生、炙之分，生者生發之力優，炙者補中力勝，以益氣升陽，補脾肺氣虛為長?！侗静輩R言》載“黃芪，補肺健脾，實衛斂汗，驅風運毒之藥也”。急性加重期多伴有雙下肢水腫或痰多等水液代謝異常，多應用生黃芪，穩定期以補肺脾氣虛為主，多選用炙黃芪。白術性味苦、甘、溫，入脾、胃經，能夠健脾益氣，燥濕利水?！侗静萃ㄐ吩啤把a脾胃之藥，更無出其右者。”二者相配，健脾益氣之力強，脾旺則痰無所生，脾旺則肺氣得補，從而起到培土生金之效。無論急性加重期或穩定期均應顧護脾胃，臨床用量為黃芪30 g，白術15 g。奚肇慶教授將黃芪與白術的配伍作為治療肺系疾病的基礎方藥，臨床收效滿意[6]。

2.7 杏仁與胡桃肉杏仁味苦，性微溫，有小毒，入肺、大腸經，具有降氣止咳平喘、潤腸通便之功，為“肺與大腸相表里之要藥?！薄端幮再x》言杏仁“可升可降，陰中陽也。其用有二，利胸中氣逆而喘促，潤大腸氣閉而難便”[3]。胡桃肉，即核桃仁，甘溫，入肺、腎經，具有溫補肺腎，潤腸通便之能，可治療肺腎兩虛所致的咳喘，與杏仁配伍，屬相須為用，共奏肺腎并治之功，既能宣肅肺金而止咳，又能補腎納氣平喘，并能潤腸通便。嚴氏《濟生續方》中的杏仁煎，即取二者入蜜為丸，治療久患咳喘，睡臥不得等證。臨床用于治療慢阻肺穩定期癥見咳嗽，喘息，氣短，動則加劇，伴見乏力、易感冒、腰膝酸軟、便頻數、夜尿多等辨證屬肺腎兩虛證患者，臨床用量為杏仁10 g，胡桃仁15 g。

2.8 仙茅與仙靈脾仙茅辛熱，有小毒，入腎、脾、肝經，具有補命火，壯腎陽，祛風濕之功，《海藥本草》謂其“主風，補暖腰腳，清安五臟，強筋骨，消食”。仙靈脾，又被稱作淫羊藿，辛甘溫，入肝腎經，亦以補腎陽，祛風濕為善，二藥相合，相須為用，增強溫陽補火，祛風除濕之力。用于慢阻肺穩定期見喘息，動則加重，乏力，手足厥冷、夜尿頻多、腰膝酸軟、脈沉細弱等腎陽虛衰者。王書臣教授常以“二仙”為主藥對治療腎陽不足之支氣管哮喘、慢阻肺等慢性咳喘疾病[7]，通常用量為仙茅20 g、仙靈脾20 g，療效甚佳。

2.9 紫菀與款冬花紫菀，味辛、甘、苦，性溫，歸肺經，其性溫而不燥，善溫潤肺金，辛開祛痰止咳，苦降潤而平喘；款冬花，味辛、微苦，性溫，歸肺經，亦有潤肺下氣、止咳化痰之功，為治咳嗽之要藥，尤為適合肺虛久咳?！侗静菡x》言：“款冬花，主肺病……專主咳嗽，性質功用，皆與紫菀絕似。”兩者同屬臨床常用的止咳平喘中藥，二藥相合，相須為用，可加強祛痰止咳、潤肺下氣之功，古今醫家治療肺系疾患亦常用此藥對配伍[8-9]。COPD 患者癥見咳嗽、咳痰多者，無論急性加重與穩定期，辨證無論寒熱均可用之。臨床用量為紫菀10 g，款冬花10 g。

2.10 杏仁與桃仁杏仁味苦性降，可降泄肺氣，又可宣利肺氣，桃仁味苦甘，性平，入心、肝、大腸經，為活血化瘀藥，兼可潤腸通便及止咳平喘，因COPD 患者多病程日久，痰瘀阻絡為其基本病機，故無論急性加重期或是穩定期均可于方藥之中少佐桃仁以活血祛瘀生新。同時此二藥合用，止咳平喘作用明顯增強[3]，可起到“1+1＞2”的效果，尤為適合COPD 伴見大便秘結者，使用杏仁10 g、桃仁10 g 配伍，療效頗佳。當代國醫大師周仲瑛教授即擅用此對藥治療慢阻肺患者[10]。

3 小結

慢阻肺屬中醫“肺脹病”之范疇，辨證時應理清思路，明確治法，熟諳藥性，治療時宜標本兼顧，急性期以祛邪為主，注意溫肺、清肺、理氣，穩定期以扶正為主，注意調補脾胃和補腎。對藥組成雖然簡單，但體現了辯證法中相互依賴、相互制約的關系，古今醫家均在臨證過程中，不斷總結個人的用藥經驗，當代中醫人也應不斷繼承與發揚優秀的前人經驗，謹守病機，靈活辨證，臨床正確使用對藥，力求取得事半功倍的治療效果。