基于患者路徑的耐多藥結核病診療結局及其影響因素的分析

任艷麗　陳彬　蔣健敏

摘要：耐多藥結核病（MDR-TB）已成為全球結核病防治工作的主要挑戰(zhàn)之一。盡管我國MDR-TB防治工作已開展多年，但治療成功率提升緩慢，提示在防治工作質量上可能存在管理的不足。因此，基于患者路徑來分析MDR-TB防治現狀是十分必要的。本文總結了在診療路徑中的MDR-TB患者脫失現狀和在全路徑中影響患者轉歸的因素，為MDR-TB防控提供參考。

關鍵詞：耐多藥結核病；患者路徑；影響因素；結核病

中圖分類號： R183.3文獻標志碼： A文章編號：1000-503X（2023）02-0178-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.14972

Diagnosis and Treatment Outcomes and Influencing Factors of Multidrug-Resistant Tuberculosis Based on Patient Pathway

REN Yanli CHEN Bin JIANG Jianmin1，2

ABSTRACT：Multidrug-resistant tuberculosis （MDR-TB） has become one of the major challenges in the global tuberculosis （TB） control.Despite years of efforts on MDR-TB control，the treatment success rates in China have increased slowly，which indicates possible deficiencies in the management of prevention and control work.Therefore，it is necessary to analyze the current status of MDR-TB prevention and treatment based on the patient pathway.This review summarizes the current drop-out situation of MDR-TB patients in the diagnosis and treatment pathway and the factors affecting patients outcomes in the whole pathway，so as to provide a scientific reference for the prevention and control of MDR-TB.

Key words：multidrug-resistant tuberculosis；patient pathway；influencing factors；tuberculosis

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：178-184

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，也是伴隨人類歷史最長，造成人類死亡最多的慢性傳染性疾病，歷史上將結核病稱為“白色瘟疫”［1］。自21世紀初，全球大約有1/3的人（20億人）感染結核菌［2-3］。在全球30個結核病高負擔國家中，我國結核病發(fā)病數排第2位，居印度之后［4］。耐多藥結核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是指結核病患者感染的結核分枝桿菌體外被證實至少對異煙肼、利福平耐藥。異煙肼和利福平作為一線抗結核藥物，對結核病的治療起到了重要作用，這兩種藥物耐藥會造成結核病非常難以治愈［5-6］。根據世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021年全球結核病報告》估算［4］，2020年全球新發(fā)結核病患者為990萬（2019年996萬），發(fā)病率為127/10萬（2019年130/10萬）；我國2020年結核病新發(fā)患者數為84.2萬（2019年83.3萬）［7］，發(fā)病率為59/10萬（2019年58/10萬），診斷出耐多藥/耐利福平結核病患者為1.6萬（2019年1.8萬），接受治療的耐多藥/耐利福平結核病患者為1.3萬（2019年1.3萬）。

根據世界衛(wèi)生組織報告推算，我國MDR-TB確診患者中，只有81.07%（13 250/16 343）接受治療；而接受治療的患者中，只有67.66%（8960/13 250）完成療程或治愈［4］。從MDR-TB的特點來看，它具有診斷復雜、治療時間長、治療難度大、治療費用高、治愈率低、病死率高、患者精神壓力大等特點［8-10］。由于耐藥篩查花費的時間更長，會導致MDR-TB患者在社區(qū)中的傳播時間長，增加在人群中的危害，甚至也有可能造成院內或社區(qū)感染［11］。而MDR-TB的治療周期一般在9～24個月，相比于普通結核病診療路徑更長，因為療程長、難度大，患者較難堅持，當患者拒絕治療或者失訪時，會造成患者脫失，形成很大的治療隊列缺口［12］，也會造成一定的社會傳播風險。

現階段，對于MDR-TB診斷和治療的研究大多數是直接將患者治療結局作為目標來分析，而基于患者診療全路徑的診療質量評估研究開展較少。目前已開展的質量評估主要是從供方角度出發(fā)，而忽略了患者在診療路徑上的需求及其滿足情況［13-14］。通過對MDR-TB患者診療路徑現況和轉歸影響因素的分析，并進行針對性干預管理，可以降低患者失訪率，提高MDR-TB治愈率。本文將對患者診療路徑的結局及影響因素分析方法進行闡述，根據患者路徑來分析影響MDR-TB診療結局的因素，希望通過總結基于患者診療路徑的質量分析研究來為我國提升MDR-TB防治工作質量管理提供更多的科學依據。

基于患者診療路徑的結局及影響因素的分析方法

目前文獻多見的基于診療路徑的結局及影響因素的分析方法有流向級聯(lián)模型（patient cascade model，PCM）和患者路徑分析（patient-pathway analysis，PPA）。PCM又叫洋蔥模型，最初較多應用于艾滋病患者治療級聯(lián)分析［15-16］。有學者將PCM應用于結核病診療質量分析，總結出結核病的流向級聯(lián)模型，其中主要級聯(lián)包括結核病感染和發(fā)病的患者、尋求診療的患者、接受結核病檢測的患者、診斷出結核病的患者、開始接受結核病治療的患者以及治療成功的患者等，同時確定出每一階段有多少患者脫失，并由此勾畫出患者級聯(lián)洋蔥圖（圖1）［17-19］。PPA主要用于評估患者尋求診療與結核病診療服務提供之間的一致性，描述了結核病患者從最初就診到結局所經歷的步驟及每一步完成的比例［20］。PPA的結果揭示了患者在就醫(yī)、診斷、接受治療和持續(xù)治療方面的差距，是一種以患者為中心的方法，分析結果不僅可以推動優(yōu)化資源配置，而且可以推動診療質量持續(xù)性的改善，最終降低結核病發(fā)病率并拯救更多生命［21］。Hanson等［20］的研究奠定了PPA的方法學基礎，提出PPA主要包括的環(huán)節(jié)要素為：患者首次尋求診療的衛(wèi)生機構級別和患者就診比例、各級別衛(wèi)生機構的診斷覆蓋率、首診時患者確診的比例、各級別衛(wèi)生機構的治療覆蓋率、首診時患者獲得治療的比例、報告的地點以及治療的結果等。

和診療過程，而治療隨訪路徑主要是在患者納入治療后到產生治療結局的過程。

本文整合了研究MDR-TB級聯(lián)分析的文章中每一階段的數據（圖2）［22-26］，盡管數據來自不同的國家，但是都可以反映出在級聯(lián)每一階段脫失的患者比例，有大約20%出現癥狀的患者沒有接受耐藥篩查，接受耐藥篩查的患者有一半沒有確診為MDR-TB，而在確診為耐多藥結核后，大約30%患者沒有接受治療，還有一半的人在從開始接受治療到最后治療成功的階段脫失了。目前在我國，每個階段的患者脫失比例還缺乏系統(tǒng)性的分析。

確診前路徑 患者在確診為MDR-TB前的路徑包括：（1）癥狀出現；（2）尋求診療；（3）確診結核；（4）耐藥篩查；（5）確診為MDR-TB。在這些路徑中，每一階段的患者數量是逐漸減少的。據世界衛(wèi)生組織估計，全球每年有410萬結核病患者沒有報告，占所有病例的41%［4，27］，這種情況常常發(fā)生在PCM的第1階段，患者可能由于開始出現的癥狀不嚴重，或者由于經濟、地理位置因素和衛(wèi)生知識不夠而推遲了就醫(yī)，甚至脫失［20］。更為嚴重的是患者首次就醫(yī)沒有被診斷出的MDR-TB患者比例高達59.0％，導致大多數耐多藥結核患者在這一階段也脫失了［25］。有研究通過PPA分析發(fā)現大約36%的患者是從私營醫(yī)療機構開始接受診斷的，但通常在私營醫(yī)療機構的耐藥診斷技術覆蓋面是有限的，因此許多患者在私營醫(yī)院沒有確診。同時，只有26%的患者在診療開始時進行了痰涂片顯微鏡檢查，另外大部分機構不進行耐藥篩查也導致了部分耐藥結核病患者未被發(fā)現，有報道稱大約83%的耐多藥結核患者診療信息存在部分缺失，這些都是耐多藥結核患者脫失的原因［28］。

治療隨訪路徑 MDR-TB患者在確診后從治療開始的路徑包括：（1）納入治療；（2）治療6個月末的療效；（3）完成治療；（4）1年后無復發(fā)。在從確診到接受治療的階段，經不同地區(qū)和國家的綜合評估，患者脫失的比例大約是30%（圖2），部分患者因為治療延誤造成了脫失，早期患者脫失是導致結核病治療效率降低的主要因素之一［2］。在贊比亞，從開始接受治療到治療成功階段，耐藥結核患者脫失的比例是22%，而在印度最后只有10.6%的MDR-TB達到無復發(fā)的存活［22-23］。

MDR-TB患者在路徑節(jié)點脫失的影響因素

通過患者診療路徑分析，研究者可以更加直觀地看到各個階段的患者脫失情況以及在結核病服務提供上的最大差距，筆者將從診療路徑的主要環(huán)節(jié)對MDR-TB轉歸的影響因素情況進行分析（表1）。

就診前脫失及影響因素 患者從出現癥狀到尋求診療主要是受到患者社會經濟條件、社會歧視、對結核病的認知、醫(yī)療資源配置和患者對當地醫(yī)院的信任度等因素的影響，部分患者會擔心因為結核病無法出入一些場所而不去尋求診療，也有部分患者對結核病的了解較少，認為長期慢性咳嗽等癥狀問題不大，不需要治療（表1）。我國普遍存在出現疾病癥狀后患者進行自我醫(yī)療的現象，而自我醫(yī)療的行為受到各種經濟和社會因素的影響［29］。有研究顯示，在郊區(qū)尤其是偏遠的農村地區(qū)，交通偏遠是導致患者不去就診的重要原因，且年紀越大越容易因為擔心拖累子女、社會歧視或異地報銷困難的原因發(fā)生就診延遲甚至不去就診，患者常在癥狀出現的初期因為癥狀較輕或者經濟困難而不去就診，直到病情嚴重才去就醫(yī)［30-31］。

耐藥確診前脫失及影響因素 從患者就診到確診為MDR-TB，醫(yī)療機構的能力、醫(yī)生的診斷水平、結核病檢查設備的應用等都是影響這一階段的因素（表1）。Masini等［32］在一項研究中通過PPA來評估患者需求和結核病診療服務在不同醫(yī)療機構之間的一致性，發(fā)現將近一半的患者在開始尋求診療時是在不具備結核病診斷和治療能力的醫(yī)療機構。各個醫(yī)療機構水平的診療可及性存在明顯差異，這極有可能導致患者的脫失或診療延遲。在國內，張文宏等［33］在一項研究中通過PPA來分析長時間診斷延遲（long diagnostic delay，LDD）的原因，結果發(fā)現在首診時同時進行痰涂片、培養(yǎng)和Gene Xpert MTB/RIF有助于避免 LDD。大多數患者在初次就診時未能確診，首診時去低級別醫(yī)療機構的患者LDD的風險更高，因為低級別醫(yī)療機構缺乏必要的結核病實驗室設備。在一項利用標準化患者來研究醫(yī)生對結核病治療管理水平的研究中提到，醫(yī)生的診斷水平也會對患者的脫失造成影響［34］。

治療前脫失及影響因素 耐多藥結核患者在確診后，下一步不會接受治療的影響因素主要包括對疾病的認知、治療時間沖突、診斷延遲、缺少人文關懷、交通、經濟負擔、社會恥辱和歧視、家庭支持與社會支持等（表1）。患者對結核病知識和診治的不良認知和不信任會阻礙患者接受正確治療服務的堅持能力［35］，復治患者的信任感也因此會下降。長時間的交通不便以及缺乏適當的患者關懷，尤其是就醫(yī)困難的農村貧困地區(qū)，是導致患者放棄治療的重要原因，不能獲得家庭支持也是導致患者放棄治療的原因之一［36］。

療程中脫失及影響因素 大約有一半的患者不能從接受治療堅持到治療成功（圖2）。在接受MDR-TB治療的患者中，有多達80%的人在治療期間發(fā)生藥物不良反應，包括惡心嘔吐、皮膚變色、甲狀腺功能減退和腎功能衰竭等。而醫(yī)務人員對這些不良反應的監(jiān)測和管理也是有限的，同時也有患者表示他們沒有被告知可能存在藥物不良反應［35，37］。另外，放棄治療也可能與接受耐藥結核病治療的經歷有關，包括患者所面臨的恥辱和歧視造成的心理困擾、經濟困難，失去工作、住房和家庭支持。這種歧視通常是內化的，會增加人們的羞愧和內疚，進一步導致心理健康狀況惡化［38-39］。在一個復雜的衛(wèi)生系統(tǒng)中提供的結核病服務通常是不同的，醫(yī)療機構的能力、政策和文化環(huán)境也可能影響患者的治療。比如在印度，68%的患者不能接受政府醫(yī)療機構的治療，寧愿自己在私人診所治療和購買藥物［40］，而在私營部門接受治療的患者，大部分不能完成療程［41］。Vega等［42］在一項研究中表示精神疾病也是MDR-TB治療管理中的不利因素。

總結和展望

MDR-TB患者的診療是一個長周期的過程，且在每個階段影響治療結局的因素眾多，基于患者路徑的診療結局和影響因素分析方法比以往僅對結局分析的方法更加全面，納入的節(jié)點和考慮的因素更多，可以充分地了解每個患者從最初尋求診療到治療完成的情況，發(fā)現其他傳統(tǒng)方法無法發(fā)現的影響因素，從而可以提供優(yōu)質的結核病衛(wèi)生服務，滿足新時代高質量發(fā)展新要求。當然，應用基于患者路徑的分析方法做研究時也要根據實際獲得的信息做出相應地調整，例如缺少部分患者診療信息時就可以縮減患者路徑中的節(jié)點，信息比較全面時也可以適當增加患者路徑中的節(jié)點。

通過現場實地調查和醫(yī)院信息系統(tǒng)等手段盡可能多的獲得患者流向和路徑數據，并對其中關鍵因素進行抓取和分析。要因地制宜，結合實際，精準施策，加大MDR-TB的防治與研究力度，不斷提升MDR-TB防治水平和質量，通過加強患者管理和感染控制工作來提高患者治愈率和治療成功率。通過有效防控MDR-TB，促進高質量結核病衛(wèi)生服務體系構建，避免因病返貧，減少醫(yī)療負擔，助力共同富裕。

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（收稿日期：2022-03-07）

基金項目：國家衛(wèi)生健康委科學研究基金-省部共建計劃重點項目（WKJ-ZJ-2118）