超聲引導下豎脊肌平面阻滯和胸椎旁神經阻滯對胸腔鏡手術患者應激反應和鎮痛效果的比較

胡陽，張麗麗，張野

與傳統的開胸手術相比，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有減少術中出血、縮短住院時間等優點［1］，已成為胸科手術的主要術式。但有研究表明，仍有59%的VATS術后患者存在中至重度急性疼痛［2］，而急性疼痛的嚴重程度是胸外科手術后慢性疼痛的預測因素之一。劇烈的疼痛刺激誘發機體的應激反應，繼而引起一系列病理生理改變，影響患者術后康復，甚至增加并發癥。因此，選擇安全、有效的術后鎮痛方案極其重要。胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）鎮痛效果確切，在胸科手術被廣泛應用［3］。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一種新型軀干神經阻滯技術，將局麻藥注射到豎脊肌與椎體橫突之間的肌肉間隙，阻斷胸腹脊神經的背支和腹支，從而實現胸腹前壁、后壁和側壁的多發性皮膚感覺阻滯［4］。相較TPVB 等傳統的神經阻滯，ESPB具有安全性高、操作簡單、并發癥少等優點，但其是否能提供與TPVB 相當的鎮痛效果仍然存在爭議。本研究擬評價不同神經阻滯方法對胸腔鏡手術患者圍手術期創傷性應激和急性疼痛的影響，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年11月10日—2022年9月1日安徽醫科大學第二附屬醫院心胸外科擇期行單側胸腔鏡手術患者90例，年齡18～64歲，體質量指數（BMI）18.5～23.9 kg/m2，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ—Ⅱ級，性別不限。排除標準：局麻藥過敏史，既往糖尿病史、近期阿片類藥物應用史、凝血功能異常、穿刺點感染。采用隨機數字表法分為對照組（C 組）、TPVB 組（T組）和ESPB組（E組），每組30例。本研究經安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準（倫理號YX2021-119），所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方案

1.2.1 神經阻滯 麻醉誘導前，T 組和E 組患者分別行超聲引導下患側TPVB 和ESPB，參照文獻［5］均注入0.5%羅哌卡因20 mL；C組不做任何處理。TPVB操作［6］：取健側臥位，常規消毒鋪巾，采用高頻超聲線陣探頭定位于T5椎旁間隙，采用橫向入路，平面內技術，穿刺回抽無血液、腦脊液后將藥物注入胸椎旁間隙，注入后可見胸膜下壓。ESPB 操作［7］：取健側臥位，常規消毒鋪巾，將T5 橫突放在超聲圖像正中，采用平面內技術，頭向尾端進針，當針尖觸及T5 橫突，穿刺回抽無血液、腦脊液后將藥物注入，可見橫突與表面豎脊肌呈線性分離。神經阻滯后20 min 于患側腋前線處測試皮膚痛溫覺阻滯平面，平面不足3 個節段視為神經阻滯不全，剔除出組。

1.2.2 全身麻醉 所有患者入手術室后建立上肢靜脈通路，常規監測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、雙頻譜指數（BIS）。行橈動脈穿刺監測動脈血壓，右側頸內靜脈穿刺置管用于術中補液及抽取靜脈血。麻醉誘導依次靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，達到插管條件后行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡定位后行機械通氣。采用容量控制模式，雙肺通氣時，吸入氧濃度（FiO2）為60%，潮氣量（tidal volume，VT）為8 mL/kg，吸呼比（inhalation∶exhalation，I∶E）為1∶2，調節呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳分壓（postapneic end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；單肺通氣時，FiO2為100%，VT 為4～6 mL/kg，I∶E 為1∶2，調節呼吸頻率維持PETCO2為37～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～1 μg/（kg·h），間斷推注順式阿曲庫銨。術中根據手術操作刺激強度、BP、HR以及BIS調整丙泊酚和瑞芬太尼用量，維持BIS 值在40～60。維持血壓在基礎值的±20%，如收縮壓低于90 mmHg或低于基礎值的20%，則給予去氧腎上腺素40～100 μg。

術畢前，30 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg和甲氧氯普胺5 mg；術畢，患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCIA 配方：舒芬太尼2 μg/kg 和甲氧氯普胺10 mg，生理鹽水稀釋至100 mL。負荷量2 mL，背景輸注量2 mL/h，單次自控量0.8 mL，鎖定15 min。靜息視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）＞3 分時，靜脈注射噴他佐辛30 mg補救鎮痛。

1.3 觀察指標 于術前即刻（T0）、手術開始后30 min（T1）、拔除氣管導管時（T2）采集靜脈血檢測血糖（Glu）和血清皮質醇（cortisol，Cor）水平；記錄手術類型、手術時間、術中因低血壓需要使用去氧腎上腺素人數、瑞芬太尼用量；患者T2、術后12 h（T3）、術后24 h（T4）、術后48 h（T5）的靜息和咳嗽時疼痛VAS、術后48 h 內患者PCIA 按壓總次數及PCIA 舒芬太尼輸注總量、補救鎮痛使用情況，不良反應（刺破胸膜、血管損傷、皮膚瘙癢及呼吸抑制、惡心嘔吐）發生情況。

1.4 樣本量計算及統計學分析 樣本量估算采用PASS 15.0。對本院2021年11月20例擇期行單側胸腔鏡手術的患者進行預試驗，以研究對象拔管即刻的Cor 濃度作為主要結局指標。根據預試驗結果，預計C 組、E 組、T 組拔管即刻的Cor濃度分別為：（450.5±178.5）nmol/L、（325.2±192.5）nmol/L、（230.8±173.3）nmol/L，設置α=0.05，把握度為90%，假定失訪率為20%，計算出每組至少需要27 例；最終每組納入30 例患者。

采用SPSS 26.0及Prism 8.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布的采用表示，非正態分布的采用M（P25，P75）表示。多組間比較采用單因素方差分析，組內不同時間點比較采用重復測量的方差分析。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，組間多重比較采用Bonferroni法校正。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較 E組和T組均無神經阻滯不全者。3 組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級、手術時間和手術類別比較差異無統計學意義，見表1。

Tab.1 Comparison of general data between three groups表1 3組一般資料比較（n=30）

2.2 患者圍手術期應激指標 時間和處理因素對患者Cor 和Glu 濃度的影響均無交互效應（P＞0.05）。3 組各時間點Cor 濃度差異無統計學意義。與T0比較，患者T1、T2時Cor、Glu 濃度均升高（P＜0.05）。與C 組比較，E 組Glu 濃度差異無統計學意義，T組Glu濃度明顯降低（P＜0.05）。見表2。

Tab.2 Comparison of serum Cor and Glu levels at different time points between three groups表2 3組各時間點血清Cor和Glu水平比較（n=30，）

Tab.2 Comparison of serum Cor and Glu levels at different time points between three groups表2 3組各時間點血清Cor和Glu水平比較（n=30，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a 與T0 相比，b 與C 組相比，P＜0.05；Cor：F組間=1.754，F時間=24.615＊＊，F交互=0.078；Glu：F組間=3.319＊，F時間=78.979＊＊，F交互=2.023。

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2.3 3組疼痛VAS比較 與C組比較，T組和E組患者T2～T5的靜息狀態疼痛VAS 降低，T2、T4的咳嗽狀態疼痛VAS降低（P＜0.05）；與T組相比，E組T2、T3、T4靜息狀態疼痛VAS 升高，T3咳嗽狀態疼痛VAS 升高（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of resting and coughing VAS scores at different time points between three groups表3 3組各時間點靜息和咳嗽疼痛VAS的比較（n=30，）

Tab.3 Comparison of resting and coughing VAS scores at different time points between three groups表3 3組各時間點靜息和咳嗽疼痛VAS的比較（n=30，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與C 組相比，b與T 組相比，P＜0.05；靜息VAS：F組間=248.681＊＊，F時間=4.565＊＊，F交互=4.722＊＊；咳嗽VAS：F組間=66.809＊＊，F時間=2.114，F交互=2.434＊。

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2.4 藥物使用及不良反應情況 與C 組比較，T 組和E組術中瑞芬太尼用量、PCIA按壓次數及舒芬太尼輸注總量均降低，T組補救鎮痛率降低（P＜0.05）。與T組比較，E組PCIA按壓次數、瑞芬太尼使用量及PCIA舒芬太尼輸注總量升高，術中因低血壓使用去氧腎上腺素比例降低（P＜0.05）。3組患者術后惡心嘔吐發生率差異無統計學意義。3組患者均未發生刺破胸膜、血管損傷、皮膚瘙癢及呼吸抑制。見表4。

Tab.4 Comparison of intraoperative drug use and postoperative adverse reactions between three groups表4 3組術中藥物使用及術后不良反應情況比較（n=30）

3 討論

由于肋間神經損傷、炎性因子釋放、肋間肌撕裂，胸腔鏡手術術后疼痛劇烈，從而誘發機體的應激反應［8］。當應激反應發生時，下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統反應增強，引起促腎上腺皮質激素大量釋放，繼而促進Cor 的釋放［9］。同時，應激反應可導致糖耐量異常，進而引起機體Glu 水平升高［10］。目前臨床上可通過測定血漿Cor 和Glu 濃度反映圍術期應激反應水平［11］。

胸椎旁間隙為楔形間隙，其基部面向椎體外側和椎間孔，頂端與肋間隙連續，后方與上肋橫韌帶相連，前外側與胸膜相連，內側與椎骨和椎間孔相連，上方和下方與肋骨相連［12］。TPVB 指將局麻藥注射到脊柱兩側的楔形間隙中，產生體感和交感神經阻滯，從而達到單側胸腹鎮痛效果。既往胸段硬膜外鎮痛（thoracic epidural analgesia，TEA）被認為是胸科手術鎮痛的“金標準”，近年來研究認為椎旁神經阻滯可提供與TEA 相當的鎮痛效果，在術后呼吸功能恢復具有同等的臨床效果，且低血壓等不良反應較少［3］。本研究結果顯示T組較C組Glu水平降低，提示TPVB 可抑制胸腔鏡手術患者應激反應。TPVB可有效阻斷機體交感神經，減少兒茶酚胺的釋放，降低外周阻力［13］，這是其抑制胸腔鏡手術患者應激反應的可能原因。與既往研究相似［14］，本研究中，T組術中因低血壓而使用去氧腎上腺素的比例最高，提示TPVB 聯合全麻術中低血壓發生率較高。考慮到椎旁神經阻滯抑制心臟交感神經［15］，可能導致術中發生低血壓，因此麻醉醫生需要警惕這一潛在風險。

ESPB操作時針尖的位置應到達豎脊肌深面、橫突旁，而TPVB 操作時針尖位于肋橫突韌帶和胸膜間。ESPB相較于TPVB操作簡單、成功率高、穿刺深度淺、安全性高。目前ESPB 的作用機制尚不明確。有臨床研究證明，在T5橫突水平進行ESPB，局麻藥從注射平面向前擴散，可通過橫突間結締組織進入椎旁間隙作用于腹側支和背側支，導致廣泛的皮膚感覺阻滯［4］。近年來，研究者將ESPB用于胸腔鏡手術，獲得了良好的術后鎮痛效果。Taketa 等［16］對VATS患者術前隨機實施ESPB或TPVB，結果顯示術后24 h內ESPB的鎮痛效果不劣于TPVB。然而本研究結果顯示，T 組術后12 h 時靜息與咳嗽狀態疼痛VAS 均明顯低于E 組，同時T 組術后PCIA 有效按壓次數及舒芬太尼輸注總量較之減少，補救鎮痛率更低，提示在胸腔鏡患者的術后早期鎮痛管理中，TPVB 的鎮痛效果優于ESPB。考慮到PCIA 背景輸注和藥物配置不同，可能導致結果的不同。目前有關ESPB 對胸腔鏡手術患者圍手術期炎性因子水平及應激反應影響的研究較少，朱冠楠等［17］認為ESPB超前鎮痛減少了疼痛傷害性刺激進入中樞神經系統而導致的中樞敏化，從而抑制了術后痛敏反應的形成，可降低腰椎間孔鏡手術患者的應激反應。然而，本研究結果顯示E組Cor及Glu水平與C組相比差異無統計學意義，提示ESPB并不能有效抑制胸腔鏡手術中的應激反應，可能與ESPB 未能提供和TPVB 相當的鎮痛效果，進而未能抑制圍術期應激反應有關。

盡管本研究證實TPVB 相比于ESPB 能減輕VATS患者急性疼痛和抑制患者圍術期應激反應，但仍存在一定的局限性。本研究樣本量分析將拔管時的Cor 濃度作為主要指標，對于術后并發癥等指標效應不足，樣本量偏小，未來還需更多的隨機對照實驗進一步證實本研究結果是否具有臨床意義。本研究以Cor、Glu水平反映患者圍術期應激指標，正常人Cor 呈脈沖式分泌，晝夜節律明顯，無法排除取樣的時間不同造成的誤差；PCIA設置的背景劑量可影響疼痛VAS，由于個體差異，可能存在背景劑量足以達到有效的術后鎮痛，從而使3 組間的鎮痛差異在一定程度上被掩蓋。然而PCIA 是多模式鎮痛方案的重要組成部分，因此根據臨床實際情況來進行比較是合理可取的。

綜上所述，TPVB可抑制胸腔鏡手術患者的應激反應，較ESPB 提供了更優的術后早期鎮痛，同時需警惕與預防全麻聯合TPVB引起低血壓。