PKP與BCAPSF治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體重度壓縮骨折的療效比較

楊明智,齊 茗,高延偉△

1.陜西省延安市人民醫(yī)院骨科,陜西延安 716000;2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院心血管病中心,陜西延安 716000

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)多見于老年人群。椎體部位發(fā)生鈣質(zhì)異常流失容易導(dǎo)致該處骨質(zhì)出現(xiàn)異常骨量流失,引起骨質(zhì)疏松,從而使椎體的牢固性減弱,影響椎體部位的承重力,在椎體部位遭受輕度的外傷以后,往往會(huì)發(fā)生椎體壓縮性骨折[1]。當(dāng)椎體壓縮高度超過正常椎體高度的40%時(shí)稱為骨質(zhì)疏松性椎體重度壓縮骨折(SOVCF)[2]。SOVCF患者的椎體壓縮程度較大,若得不到及時(shí)有效的治療,將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命健康。手術(shù)是治療SOVCF的主要手段,但是手術(shù)方式多樣[3],治療效果尚無統(tǒng)一定論。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療OVCFs的有效術(shù)式[4],但是對(duì)SOVCF的療效存在爭(zhēng)議。骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(BCAPSF)有矯正后凸畸形、維持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn),在SOVCF的治療中有一定優(yōu)勢(shì),但是其創(chuàng)傷較大,老年患者的耐受力降低[5],是否可作為SOVCF的理想術(shù)式還待商榷。因此,本研究將比較PKP與BCAPSF治療胸腰段SOVCF的臨床療效及影像學(xué)療效,以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年1月至2020年10月延安市人民醫(yī)院收治的80例胸腰段SOVCF患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為PKP組與BCAPSF組,每組40例。PKP組中男15例、女25例,年齡(69.74±5.03)歲,骨密度T值-3.27±0.28。BCAPSF組中男13例、女27例,年齡(69.10±4.42)歲,骨密度T值-3.30±0.25。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過延安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)確診為胸腰段(T10-L2)SOVCF,椎體壓縮高度超過正常椎體高度的40%;(2)骨密度T值≤-2.5;(3)影像學(xué)結(jié)果顯示傷椎骨髓水腫,傷椎骨折;(4)臨床癥狀與骨折位置相關(guān);(5)沒有發(fā)生脊髓、神經(jīng)壓迫;(6)無椎管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具有胸腰椎手術(shù)史;(2)凝血功能異常并且不能糾正;(3)存在脊柱其他病變;(4)不能耐受手術(shù)和麻醉;(5)對(duì)內(nèi)固定不耐受或骨水泥過敏;(6)精神異常或意識(shí)障礙。

1.2方法 PKP組:采用局部麻醉。在C型臂X光機(jī)透視下確定傷椎雙側(cè)椎弓根位置,做一個(gè)約0.5 cm的小切口,插入穿刺針,反復(fù)調(diào)整穿刺針的位置,使其針尖位于左側(cè)椎弓根“10點(diǎn)”方向、右側(cè)椎弓根“2點(diǎn)”方向;針尖內(nèi)傾約10°,側(cè)位透視,調(diào)整穿刺針角度,緩緩地推進(jìn)穿刺針。側(cè)位透視針尖位于椎體后緣,正位透視針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣。繼續(xù)推進(jìn)穿刺針,進(jìn)入椎體中后1/3處,拔出針芯。插入導(dǎo)針,拔出穿刺針,沿導(dǎo)針置入工作套管,用精細(xì)鉆于椎體內(nèi)擴(kuò)孔,從工作套管內(nèi)置入囊袋矯形器,透視見矯形器位置良好后逐漸加壓擴(kuò)張。C型臂X光機(jī)透視見矯形器擴(kuò)張良好,椎體高度較前有所恢復(fù)。配制高分子骨水泥材料,待骨水泥的硬度適宜時(shí),在反復(fù)透視觀測(cè)下,勻速地將骨水泥打入椎體,根據(jù)患者椎體的實(shí)際情況決定骨水泥的注入量。再次用C型臂X光機(jī)透視正側(cè)位,顯示骨水泥分布、彌散良好,取出工作套管。術(shù)后行抗骨質(zhì)疏松治療及康復(fù)鍛煉。

BCAPSF組:采用全身麻醉。在C型臂X光機(jī)透視下確定傷椎雙側(cè)椎弓根位置,以傷椎為中心行8～12 cm正中手術(shù)切口。逐層切開組織,并將傷椎及上下各兩個(gè)節(jié)段的椎板、關(guān)節(jié)突充分暴露,止血使視野清晰,直視下探查傷椎。分別以開路錐開孔并鉆入傷椎及上下各兩個(gè)節(jié)段雙側(cè)椎弓根,繼續(xù)在椎體成形工作套管直視下穿刺進(jìn)入椎體。再次于C型臂X光機(jī)的透視下調(diào)整好位置,配制高分子骨水泥材料,待骨水泥的硬度適宜時(shí),在反復(fù)透視觀測(cè)下,勻速地將骨水泥打入椎體。根據(jù)傷椎的實(shí)際壓縮情況決定骨水泥的注入量,同時(shí)也向上下椎體內(nèi)注入骨水泥。注入骨水泥后再次行正側(cè)位透視,見骨水泥在椎體內(nèi)分布、彌散良好,立即快速于傷椎和上下節(jié)段椎體的椎弓根處植入內(nèi)固定螺釘。上棒,最后透視觀察內(nèi)固定裝置的位置及骨水泥分布情況。充分沖洗手術(shù)區(qū)域,徹底止血后予以液體明膠及明膠海綿輔助止血。再次用C型臂X光機(jī)透視正側(cè)位,顯示骨水泥分布、彌散良好,取出工作套管。術(shù)后行抗骨質(zhì)疏松治療及康復(fù)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者至少隨訪12個(gè)月。(1)臨床療效觀察指標(biāo)。①圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥量。②術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后12個(gè)月的視覺模擬量表(VAS)評(píng)分、功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分。VAS評(píng)分為0～10分,評(píng)分越高表示疼痛越劇烈;ODI評(píng)分為0～100,指數(shù)越高表示功能越差。(2)影像學(xué)療效觀察指標(biāo):分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后12個(gè)月的傷椎前緣高度、傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角。(3)術(shù)后并發(fā)癥:傷椎再塌陷、臨近椎體再骨折、骨水泥滲漏等。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PKP組的手術(shù)時(shí)間短于BCAPSF組,術(shù)中出血量、骨水泥量明顯少于BCAPSF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PKP組發(fā)生傷椎再塌陷7例、臨近椎體再骨折5例、骨水泥滲漏3例;BCAPSF組發(fā)生傷椎再塌陷2例、臨近椎體再骨折3例、重度貧血1例;PKP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于BCAPSF組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較或n(%)]

2.2兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較 術(shù)前,兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d,兩組的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05),PKP組的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均明顯低于BCAPSF組(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月,兩組的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05),PKP組的VAS評(píng)分較術(shù)后3 d明顯增加(P<0.05),ODI評(píng)分較術(shù)后3 d明顯降低(P<0.05);術(shù)后12個(gè)月,BCAPSF組的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較術(shù)后3 d均明顯降低(P<0.05),且明顯低于PKP組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較

2.3兩組傷椎前緣高度、傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角比較 術(shù)前,兩組傷椎前緣高度、傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d,兩組的傷椎前緣高度較術(shù)前均明顯升高(P<0.05),傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角較術(shù)前均明顯減小(P<0.05),PKP組的傷椎前緣高度明顯低于BCAPSF組(P<0.05),傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角均明顯大于BCAPSF組(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月,兩組的傷椎前緣高度較術(shù)前均明顯升高(P<0.05),傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角較術(shù)前均明顯降低(P<0.05);術(shù)后12個(gè)月,兩組的傷椎前緣高度較術(shù)后3 d均明顯降低(P<0.05),傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角較術(shù)后3 d均明顯增大(P<0.05),PKP組的傷椎前緣高度明顯低于BCAPSF組(P<0.05),傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角均明顯大于BCAPSF組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組傷椎前緣高度、傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角比較

3 討 論

胸腰段SOVCF患者的骨折壓縮程度較大,生活質(zhì)量降低,如何緩解患者的疼痛,促進(jìn)椎體后凸畸形的康復(fù),維持脊柱穩(wěn)定性是臨床治療中需要重點(diǎn)考慮的問題[6]。PKP是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性,防止塌陷,緩解疼痛,甚至部分恢復(fù)椎體高度目的的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)[7]。李錦華等[8]探討了PKP對(duì)多節(jié)段胸腰椎體OVCFs患者后凸畸形及疼痛的療效,與常規(guī)治療相比較,PKP在緩解疼痛及改善Barthel指數(shù)、ODI、Cobb角、傷椎前緣及中線高度方面的效果比較理想。王大天等[9]的研究顯示,改良單側(cè)PKP能有效緩解胸腰段OVCFs患者的疼痛,恢復(fù)傷椎高度,矯正Cobb角,具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。本研究中,PKP組的手術(shù)時(shí)間短于BCAPSF組,術(shù)中出血量、骨水泥量明顯少于BCAPSF組,提示與BCAPSF相比,PKP的創(chuàng)傷更小,利于術(shù)后快速康復(fù)。術(shù)后3 d,雖然兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低,但是PKP組降低幅度更大,說明PKP后患者早期疼痛緩解及功能恢復(fù)更優(yōu),分析原因可能如下:(1)與BCAPSF相比,PKP更加微創(chuàng),手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)后當(dāng)天患者在輔助下就能適當(dāng)活動(dòng)[10];(2)BCAPSF的創(chuàng)傷相對(duì)較大,能造成腰背部肌肉水腫、損傷等,術(shù)后早期恢復(fù)較慢[11]。術(shù)后12個(gè)月,BCAPSF組的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分明顯低于PKP組,說明BCAPSF手術(shù)的遠(yuǎn)期療效更理想,可能與PKP組發(fā)生傷椎再塌陷、臨近椎體再骨折等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高有關(guān)。

術(shù)后兩組傷椎前緣高度、傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角均得到明顯改善。但在術(shù)后3 d、術(shù)后12個(gè)月時(shí),PKP組傷椎前緣高度明顯低于BCAPSF組,傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角均明顯高于BCAPSF組,提示BCAPSF在恢復(fù)傷椎高度、矯正椎體后凸畸形、維持脊柱穩(wěn)定性方面更具優(yōu)勢(shì),與韓非[12]的研究結(jié)論相符,但是與以往部分研究[13]的結(jié)果不一致,可能與患者個(gè)體差異、傷椎不同節(jié)段等因素有關(guān)。以往有研究顯示,OVCFs患者的椎體骨密度T值<-2.5,意味著內(nèi)固定的把持力可能因骨量下降有所降低[14]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)椎體骨量<80 mg/cm3時(shí),內(nèi)固定螺釘穩(wěn)定性明顯不足,需要以額外方式增加螺釘?shù)姆€(wěn)定性,對(duì)于OVCFs患者采用BCAPSF能夠增加脊柱穩(wěn)定性,將螺釘抗拔出強(qiáng)度增加6倍[15]。BCAPSF組傷椎再塌陷、臨近椎體再骨折等術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于PKP組。術(shù)后傷椎再塌陷及臨近椎體再骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多,BCAPSF中骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定后,會(huì)適當(dāng)借助撐開復(fù)位器械實(shí)現(xiàn)脊柱三維矯正和椎體三柱固定,借助椎弓根螺釘能夠更加充分地恢復(fù)傷椎前后緣的高度,減少了術(shù)后傷椎再塌陷及臨近椎體再骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。

綜上所述,與BCAPSF相比,PKP創(chuàng)傷更小,術(shù)后早期疼痛緩解及功能恢復(fù)更優(yōu),但術(shù)后并發(fā)癥較多;與PKP相比,BCAPSF后遠(yuǎn)期疼痛緩解及功能恢復(fù)更優(yōu),能夠更好地糾正脊柱的后凸畸形以及維持脊柱長(zhǎng)期的穩(wěn)定性。今后將擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。