基于行為階段轉(zhuǎn)變理論模型的康復(fù)方案在產(chǎn)后盆底功能障礙患者中的應(yīng)用價值*

徐 琛,周 巍,蘇 靖△

上海中冶醫(yī)院:1.護理部;2.泌尿外科,上海 200941

分娩是導(dǎo)致盆底功能障礙(PFD)發(fā)生的主要原因,胎兒經(jīng)過陰道時對軟產(chǎn)道造成一定壓迫和牽拉,后期胎兒壓迫提肛肌導(dǎo)致肌肉過度擴張,影響肌肉神經(jīng)支配功能和血流供應(yīng),降低盆底肌收縮力,從而導(dǎo)致PFD發(fā)生[1]。目前以盆底肌訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)方案在臨床中得到廣泛應(yīng)用,能夠在短期內(nèi)改善盆底功能及PFD相關(guān)癥狀[2],但近年來康復(fù)效果遲遲未能進一步提升。相關(guān)研究認(rèn)為PFD康復(fù)效果與患者健康行為有關(guān),僅64%的患者能夠自主進行短期訓(xùn)練,23%患者能夠長期堅持[3]。有必要針對PFD患者健康行為進行干預(yù),以改善盆底肌訓(xùn)練效果。行為階段轉(zhuǎn)變理論模型(TTM)最早用于心理健康及成癮行為方面,被認(rèn)為是最有效的健康行為促進方式[4]。近年來,TTM在臨床工作中得到廣泛使用,能夠促進健康行為轉(zhuǎn)變,提高自我管理能力[5],但在產(chǎn)后PFD中的應(yīng)用研究較少。本研究將TTM用于產(chǎn)后PFD的盆底康復(fù)訓(xùn)練中,探討產(chǎn)后PFD的康復(fù)方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 使用前瞻性隨機對照試驗的方法,納入2020年3月至2022年2月在本院接受康復(fù)治療的112例產(chǎn)后PFD患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組,各56例,訓(xùn)練期間試驗組失訪2例,對照組失訪1例、3例因訓(xùn)練效果不滿意而退出研究,最終試驗組54例,對照組52例完成研究。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)PFD符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡20～40歲;(3)產(chǎn)后6周評估確認(rèn)盆底肌肌力和肌電下降;(4)初診初治的PFD;(5)均為單胎妊娠,陰道分娩;(6)認(rèn)知、交流能力正常;(7)接受盆底肌訓(xùn)練+電刺激的康復(fù)方案。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他婦科疾病,如婦科腫瘤、炎癥;(2)既往有盆腔手術(shù)史;(3)重度盆腔器官脫垂;(4)分娩時使用器械助產(chǎn),如會陰側(cè)切;(5)合并精神心理障礙;(6)肢體功能障礙,不能配合康復(fù)訓(xùn)練。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)任何原因?qū)е驴祻?fù)訓(xùn)練中斷;(2)訓(xùn)練期間發(fā)生肌肉損傷、感染、出血等并發(fā)癥;(3)干預(yù)期間接受其他非本研究的訓(xùn)練方法;(4)失訪,患者主動退出研究。本研究方案由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽訂知情同意書。

表1 兩組一般資料比較或n/n或M(P25,P75)]

1.2方法

1.2.1對照組 接受盆底肌訓(xùn)練+電刺激治療。(1)盆底肌訓(xùn)練:訓(xùn)練前,告知患者康復(fù)訓(xùn)練的積極作用,進行詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),確保患者充分理解后開始訓(xùn)練。①肌群收縮訓(xùn)練。患者取平臥位,完全放松腹部和大腿肌肉,進行盆底肌收縮訓(xùn)練,快速收縮連續(xù)3次,每次肌肉收緊時保持3 s,之后放松6 s,反復(fù)進行,訓(xùn)練時間控制在每次20～25 min,3次/天。②收腹提肛訓(xùn)練。指導(dǎo)患者雙腿屈曲,深吸一口氣縮緊肛門維持5 s,呼氣時完全放松肛門5 s,反復(fù)進行,訓(xùn)練時間控制在每次20～25 min,3次/天。訓(xùn)練過程中告知患者訓(xùn)練強度,肌肉收縮時盡可能使肌肉產(chǎn)生張力,以保證訓(xùn)練強度足夠。(2)電刺激治療:使用生物反饋神經(jīng)功能治療系統(tǒng)(深圳科瑞康實業(yè)有限公司,AM 1000B),將壓力探頭與電極片連接,電極片置于下腹部,探頭塞入患者陰道內(nèi),另一端與治療儀連接。開啟電源,設(shè)置電刺激頻率為50～90 Hz,脈寬為250～320 μs,電流強度以患者肌肉強烈收縮,有跳動感且不疼痛為宜。同時根據(jù)儀器屏幕上顯示的生物反饋肌電圖數(shù)據(jù)指導(dǎo)患者進行盆底肌Ⅰ、Ⅱ類纖維收縮訓(xùn)練,訓(xùn)練時間為每次20～40 min,2次/周。醫(yī)護協(xié)助患者記錄上述訓(xùn)練方法,患者可自行居家訓(xùn)練。在訓(xùn)練6周時進行效果評價。

1.2.2試驗組 采用基于TTM的盆底肌訓(xùn)練。(1)團隊建立:由產(chǎn)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、產(chǎn)科護士組成訓(xùn)練團隊,通過查閱文獻和案例分析等方式,借鑒成功率比較高的干預(yù)方法,并結(jié)合患者病情制訂干預(yù)計劃。由康復(fù)治療師擔(dān)任組長,對全部成員進行TTM理論的培訓(xùn),提高團隊專業(yè)能力。(2)TTM將干預(yù)計劃分為5階段:①前意向階段。行為特征為患者無主動進行訓(xùn)練的意愿。該階段患者缺乏健康意識和轉(zhuǎn)變動機,主要為PFD相關(guān)知識宣教,通過發(fā)放教育手冊,觀看視頻等方式為患者講解PFD訓(xùn)練方法,還可以通過集體授課方式向患者講解PFD相關(guān)知識、治療方法、預(yù)后情況等,對理解能力較差的患者以個別輔導(dǎo)方式講解干預(yù)內(nèi)容。②意向階段。行為特征為患者有自主訓(xùn)練的意愿。該階段患者往往因權(quán)衡行為轉(zhuǎn)變的利弊而長期處于該階段,對于有明確意愿的患者,著重講解訓(xùn)練的重要性和必要性,并告知訓(xùn)練帶來的長期獲益,增強其行為轉(zhuǎn)變的決心。對于意向不明確的患者,應(yīng)了解其中原因,做到對癥干預(yù),去除患者存在的疑慮。可以聯(lián)合家屬一同為患者進行思想教育,形成護-患-家屬一體化模型,為患者建立心理支持,促進其產(chǎn)生轉(zhuǎn)變意向。③準(zhǔn)備階段。行為特征為患者已制訂初步自主訓(xùn)練行為計劃。該階段使用TTM中社會及自我解放策略,與患者探討在行為轉(zhuǎn)變中可能出現(xiàn)的問題及影響患者行為轉(zhuǎn)變的因素,幫助患者制訂可行的解決方案,并告知患者在發(fā)生問題時盡量往積極方面思考,盡可能不受問題影響。確保患者準(zhǔn)備就緒后可以實施盆底康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練項目包括肌群收縮訓(xùn)練、收腹提肛訓(xùn)練。以個別輔導(dǎo)方式對患者進行訓(xùn)練指導(dǎo),確保患者充分理解訓(xùn)練內(nèi)容。④行為階段。行為特征為患者正在進行自主訓(xùn)練。通過患者訓(xùn)練反饋效果,給予患者肯定和鼓勵,鞏固患者自主行為。向患者說明自主訓(xùn)練與盆底功能恢復(fù)有直接關(guān)系,并向患者展示成功案例,進一步增強患者自主訓(xùn)練的行為意愿。可以通過面對面方式對患者自主訓(xùn)練進行觀摩,及時發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練中存在的問題,分析問題原因,給予針對性的強化指導(dǎo)。⑤維持階段。行為特征為患者進行自主訓(xùn)練時間超過4周,處于行為穩(wěn)定狀態(tài)。以電話隨訪對患者訓(xùn)練行為進行強化管理和指導(dǎo),電話隨訪為每2周1次,每次10 min;以上門隨訪形式了解患者盆底功能康復(fù)效果,對訓(xùn)練效果給予反饋,通過效果對比強化患者長期自主訓(xùn)練的行為意愿,上門隨訪為1次/月,每次30 min。上門隨訪時評估患者行為意愿,若發(fā)生行為中斷,應(yīng)立即找出原因給予針對性支持,避免患者因訓(xùn)練效果不滿意而產(chǎn)生退縮行為,盡可能維持患者行為處于穩(wěn)定狀態(tài)。在訓(xùn)練6周時進行效果評價。

1.3評價指標(biāo) (1)盆底肌肌力。使用改良牛津肌力分級(MOS)評估[7]:0級,無肌肉活動;1級,僅有肌肉顫動感;2級,可感覺到肌肉力量,但無抬舉感;3級,較2級肌力增加,能感覺到肌肉抬舉感,同時陰道后壁有抬高,該等級能看到會陰體和肛門收縮;4級,收縮良好,手指按壓陰道后壁,可對抗阻力抬高陰道后壁,檢查者手指被較牢固地抓住并吸進;5級,能對抗強阻力來抬高陰道后壁,手指被抓住并向陰道內(nèi)牽拉。MOS等級越高提示盆底肌肌力越好。(2)自我管理能力。使用成人健康自我管理能力量表(AHSMSRS)評估[8]:量表分為自我管理認(rèn)知(14條目),自我管理行為(14條目),自我管理環(huán)境(10條目),共計38條目,使用Likert計分法(1～5分),總分為38～190分,得分越高提示自我管理能力越強。(3)健康行為。使用健康行為能力自評量表(SRAHP)評估[9]:量表分為健康責(zé)任、營養(yǎng)、心理安適、運動4個維度,共計28個條目,使用Likert計分法(0～4分),總分為0～112分,得分越高提示健康行為能力越強。

2 結(jié) 果

2.1兩組盆底肌肌力比較 干預(yù)前,兩組MOS分級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在訓(xùn)練6周時,試驗組盆底肌肌力改善程度大于對照組,MOS 4級占比多于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組盆底肌肌力比較[n(%)]

2.2兩組健康行為、自我管理能力比較 兩組患者接受干預(yù)后AHSMSRS評分、SRAHP評分相比干預(yù)前上升,試驗組評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組健康行為、自我管理能力比較分)

3 討 論

PFD是產(chǎn)后常見的并發(fā)癥,有研究報道70%的陰道分娩產(chǎn)婦會發(fā)生產(chǎn)后盆底肌損傷[10],12%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6～8周發(fā)生不同程度PFD[11],PFD成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題。盆底肌訓(xùn)練是一種主動運動盆底肌肉,提高盆底肌肌力的訓(xùn)練方式,通過運動盆底肌肌群,能夠促進盆底血液循環(huán),改善肌肉血供,緩解盆底肌損傷,還能夠激發(fā)盆底神經(jīng),從而提高患者對盆底肌的控制及協(xié)調(diào)能力,達到盆底肌靈活收縮的目的,最終改善盆底功能[12]。但有研究認(rèn)為,PFD患者接受盆底肌訓(xùn)練的長期獲益并不明顯,這是因為多數(shù)患者缺乏健康行為,對盆底康復(fù)知識匱乏且需求不高,往往導(dǎo)致訓(xùn)練中斷[13]。本研究中,兩組患者接受訓(xùn)練后盆底肌肌力均得到改善。由此可見,盆底肌訓(xùn)練能夠改善PFD患者盆底功能,但訓(xùn)練期間需給予干預(yù)措施改善患者健康行為,促使患者堅持訓(xùn)練。

TTM是以社會心理學(xué)概論為基礎(chǔ),分階段式的一種健康行為促進方式,該理論認(rèn)為行為轉(zhuǎn)變是一種漸進、分階段的發(fā)展過程,任何患者均能夠從打算改變的前階段產(chǎn)生健康意識,逐漸進行健康行為轉(zhuǎn)變,達到保持健康行為的目的[14]。因此,TTM將行為變化過程分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段及維持階段,對這5階段實施干預(yù)策略,促進患者健康行為轉(zhuǎn)變。本研究中,兩組患者經(jīng)過訓(xùn)練后盆底肌肌力均得到改善,以試驗組改善更為明顯,研究結(jié)果表明TTM聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練能夠提高訓(xùn)練效果,改善盆底功能。

本研究中TTM在前意向階段、意向階段為PFD患者實施認(rèn)知轉(zhuǎn)變策略為主的健康教育,讓患者了解PFD產(chǎn)生的原因、危害及遠期影響,提高患者重視程度,并講解PFD的訓(xùn)練意義、目的及有效性,減少患者對PFD的焦慮,幫助患者建立行為轉(zhuǎn)變意識,確保能夠積極參與訓(xùn)練。處于準(zhǔn)備階段的患者往往存在行為轉(zhuǎn)變的顧慮,該階段為患者分析訓(xùn)練中可能發(fā)生的問題,并承諾幫助其解決問題,增強患者積極訓(xùn)練的決心。在行動階段以鼓勵、案例分析等方式對患者訓(xùn)練效果作出肯定,鞏固其健康行為,強化患者自主訓(xùn)練的決心,對提高訓(xùn)練效果有一定幫助。總而言之,TTM通過分階段對患者實施干預(yù)策略,能夠促進患者健康行為轉(zhuǎn)變,達到改善訓(xùn)練結(jié)局的目的。迄今為止,TTM在多學(xué)科得到廣泛使用,如TMM能夠改善產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為[15],TTM能夠促進高血壓患者服藥行為[16]等,然而TTM在產(chǎn)后PFD患者的應(yīng)用仍缺乏試驗數(shù)據(jù)支持。本研究中,兩組患者在訓(xùn)練第6周時SRAHP評分相比干預(yù)前上升,尤其試驗組評分高于對照組,這說明TTM能夠改變產(chǎn)后PFD患者健康行為,對于提高訓(xùn)練效果具有一定意義。

目前認(rèn)為產(chǎn)后盆底肌訓(xùn)練的長期效果不滿意的原因與患者自我管理能力不足有關(guān),患者缺乏自主訓(xùn)練意識,導(dǎo)致訓(xùn)練過程呈間斷性,最終影響訓(xùn)練結(jié)果[17]。因此,提高產(chǎn)后PFD患者自我管理能力對于改善訓(xùn)練效果具有重要意義。本研究在準(zhǔn)備階段通過分析患者行為轉(zhuǎn)變的原因并制訂干預(yù)策略,使患者有自主訓(xùn)練意識,從而維持健康行為,進行自我管理。在維持階段定期隨訪和指導(dǎo),可以觀察患者行為的進退變化,對患者做到實時監(jiān)督、實時干預(yù),有助于督促患者養(yǎng)成自主訓(xùn)練習(xí)慣,形成良好的自我管理行為[18]。本研究中,兩組患者在接受干預(yù)后AHSMSRS評分相比干預(yù)前得到提升,試驗組患者評分高于對照組,表明TTM對產(chǎn)后PFD患者自我管理能力有一定影響,通過提高患者自我管理能力,改善盆底肌訓(xùn)練效果。

綜上所示,TTM用于產(chǎn)后PFD盆底康復(fù)中能夠促進患者健康行為轉(zhuǎn)變,提高自我管理能力,有助于提高患者自主訓(xùn)練意識,改善盆底肌訓(xùn)練效果,促進盆底肌肌力恢復(fù)。TTM在臨床中的應(yīng)用比較廣泛,但在產(chǎn)后PFD患者中的應(yīng)用少有研究探討,本研究從健康行為、自我管理能力等方面證實TTM在產(chǎn)后PFD康復(fù)中的應(yīng)用價值,研究結(jié)果具有一定前瞻性。但本研究缺乏長期隨訪結(jié)果,這是研究局限之一,后續(xù)將延伸隨訪結(jié)果,證實TTM輔助盆底肌訓(xùn)練對產(chǎn)后PFD患者的遠期影響。