腹腔鏡結直腸癌根治術治療肥胖結直腸癌患者的效果及對胃腸激素、機體循環功能的影響

盧 鑫,趙文召,黃鵬翀

河南科技大學第一附屬醫院開元院區:1.胃腸外科;2.婦科,河南洛陽 471000

結直腸癌(CRC)是肥胖群體常見的消化道惡性腫瘤,發病率居惡性腫瘤第2位,其病情進展迅速,患者預后較差[1-2]。CRC根治術是臨床有效治療手段,傳統開腹手術可有效切除病灶,但組織分離嚴重,并發癥發生風險較高,不利于術后恢復[3]。隨著微創技術發展,腹腔鏡逐漸應用于臨床,其創傷輕微,并發癥少,且在病灶清除方面可獲得理想效果,多項研究表明,腹腔鏡CRC根治術操作中建立氣腹會對患者器官功能及多系統造成影響[4-5]。目前臨床對于CRC術式的選擇尚存爭議。鑒于此,本研究選取62例肥胖CRC患者進行分組研究,旨在從多方面探究腹腔鏡CRC根治術的臨床價值,為手術方式的選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2022年9月本院腫瘤外科收治的62例肥胖CRC患者,采用隨機數字表法分為腹腔鏡組(31例)、常規組(31例)。納入標準:符合2017年版《中國CRC診療規范》[6]中CRC診斷標準;體質量指數(BMI)>28 kg/m2;TNM腫瘤分期、病理類型參照文獻[7];符合手術指征且無手術禁忌證;患者無精神系統疾病且意識清醒,具有正常溝通能力。排除標準:合并其他腫瘤患者;腫瘤遠處轉移患者;心、肝、腎等臟器功能障礙患者;免疫系統疾病患者;既往腹部手術史者。本研究經本院倫理委員會審核批準,患者及家屬均簽署知情同意書。

腹腔鏡組男18例,女13例;年齡44～73歲,平均(58.79±6.85)歲;腫瘤類型:結腸癌17例,直腸癌14例;病理類型:腺癌24例,鱗癌7例;TNM腫瘤分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期16例,Ⅲ期7例;BMI 28.1～31.8 kg/m2,平均(29.92±0.85)kg/m2。常規組男15例,女16例;年齡46～75歲,平均(60.17±7.13)歲;腫瘤類型:結腸癌19例,直腸癌12例;病理類型:腺癌22例,鱗癌9例;TNM腫瘤分期:Ⅰ期9例,Ⅱ期14例,Ⅲ期8例;BMI 28.5～32.1 kg/m2,平均(30.14±0.77)kg/m2。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前檢查。(1)常規檢查:血常規、肝腎功能、凝血功能、尿常規、電解質等。(2)影像檢查:CT或磁共振檢查明確病灶位置、大小及周圍組織情況。(3)術前常規清理腸道,置入腸道減壓管。

1.2.2胃腸激素水平檢測 采集患者術前及術后3、7 d靜脈血3～5 mL,室溫靜置,2 h內進行離心操作,分離上層血清于-20 ℃環境中儲存待檢。以放射免疫法檢測血清胃動素(MTL)、胃泌素(GSA)、血管活性腸肽(VIP)水平。由本院檢驗科高年資檢驗技師按照試劑盒(北京東亞免疫技術研究所)說明書要求完成檢測。

1.2.3腹腔鏡組手術 采用腹腔鏡CRC根治術:患者仰臥,氣管插管實施全身麻醉,體表手術區常規消毒鋪無菌手術巾。臍部行切口建立CO2氣腹,置入腹腔鏡探查腹腔情況,分別于麥氏點、反麥氏點做切口,并合理置入操作器械。腹腔鏡下明確腫瘤位置,解剖腸系膜靜脈并于根部結扎,離斷腸系膜下動靜脈。游離結直腸及其系膜,并距腫瘤約3 cm位置閉合結直腸并切斷,移出預先分離的腸管與系膜,距腫瘤10 cm處切斷結腸,并進行端端吻合。確認吻合良好后生理鹽水沖洗腹腔,止血,留置引流管,依次退出操作儀器并進行清點,縫合切口。

1.2.4常規組手術 實施傳統開腹手術:取位、麻醉均同腹腔鏡組。于腹部正中位置行10 cm切口,逐層分離腹壁組織,探查腹腔情況。分離腫瘤周圍組織使腫瘤充分顯露。結扎相應位置血管,游離腫瘤所在位置腸管,切斷腸管后進行腸管斷端吻合。生理鹽水沖洗腹腔,確認無活動性出血后置入引流管,逐層縫合切口。

1.2.5術后干預:常規禁食,預防性使用抗感染藥物治療。

1.3觀察指標 (1)圍術期指標:手術時間、腸管切除長度、術中出血量、胃腸功能恢復時間、留院時間。(2)胃腸激素:MTL、GSA、VIP水平。(3)機體循環功能:采用TeslaDUO型監護儀(Edwards Lifesciences LLC,注冊證編號:國械注進20183210254)記錄術前(T0)、分離腫瘤時(T1)、摘除腫瘤時(T2)、術畢(T3)兩組心率(HR)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。(4)并發癥情況:記錄吻合口瘺、腸梗阻、感染發生情況。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標對比 腹腔鏡組均順利完成手術,未出現開腹病例。兩組腸管切除長度比較,差異無統計學意義(P>0.05);腹腔鏡組術中出血量少于常規組,手術時間、胃腸功能恢復時間、留院時間均短于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比

2.2兩組胃腸激素水平對比 兩組MTL、GSA、VIP水平的時間效應差異有統計學意義(F=22.375,P<0.001;F=20.186,P<0.001;F=17.532,P<0.001),提示兩組MTL、GSA、VIP水平隨著時間變化;兩組MTL、GSA、VIP水平的組間效應差異有統計學意義(F=9.584,P<0.001;F=10.376,P<0.001;F=8.735,P<0.001),提示腹腔鏡組與常規組的MTL、GSA、VIP水平存在差異;兩組MTL、GSA、VIP水平交互效應差異有統計學意義(F=14.395,P<0.001;F=12.538,P<0.001;F=11.624,P<0.001),提示時間因素對MTL、GSA、VIP水平的影響隨著手術方式不同而有所變化。因此,兩組胃腸激素水平的時間效應及組間效應需進行單獨效應分析。

單因素重復測量方差分析結果顯示,術前至術后7 d兩組MTL、GSA、VIP水平呈先降低后升高趨勢,差異有統計學意義(F=18.608,P<0.001;F=25.323,P<0.001;F=13.899,P<0.001;F=25.494,P<0.001;F=15.293,P<0.001;F=26.721,P<0.001)。多變量方差分析結果顯示,腹腔鏡組術后3、7 d MTL、GSA、VIP水平均高于常規組,差異有統計學意義(F=3.678,P=0.001;F=4.904,P<0.001;F=5.651,P<0.001;F=3.985,P<0.001;F=2.755,P=0.008;F=2.199,P=0.032)。見表2。

表2 兩組胃腸激素水平對比

2.3兩組機體循環功能對比 兩組HR、PaCO2的時間效應差異有統計學意義(F=20.278,P<0.001;F=33.298,P<0.001),提示兩組HR、PaCO2隨著時間變化;兩組HR、PaCO2的組間效應差異有統計學意義(F=8.357,P<0.001;F=11.452,P<0.001),提示腹腔鏡組與常規組的HR、PaCO2存在差異;兩組HR、PaCO2交互效應差異有統計學意義(F=11.536,P<0.001;F=14.367,P<0.001),提示時間因素對HR、PaCO2的影響隨著手術方式不同而有所變化。因此,兩組機體循環功能的時間效應及組間效應需進行單獨效應分析。

單因素重復測量方差分析結果顯示,T0-T3時兩組HR、PaCO2呈先升高后下降趨勢,且于T3時基本恢復至術前水平,差異有統計學意義(F=44.591,P<0.001;F=50.217,P<0.001;F=30.102,P<0.001;F=129.337,P<0.001)。多變量方差分析結果顯示,腹腔鏡組T1時PaCO2低于常規組,差異有統計學意義(F=8.446,P<0.001),T2時腹腔鏡組HR、PaCO2均低于常規組,差異有統計學意義(F=2.356,P=0.022;F=10.868,P<0.001)。見表3。

表3 兩組機體循環功能對比

2.4兩組并發癥發生情況對比 腹腔鏡組并發癥總發生率為9.68%,常規組為25.81%,兩組對比差異無統計學意義(χ2=2.763,P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討 論

CRC病因復雜,臨床認為其與遺傳、腸道菌群、生活環境密切相關,臨床治療以切除病灶,改善患者預后為治療原則[8-9]。而對于肥胖CRC患者,腹腔大量堆積脂肪組織會影響解剖結構,導致視野暴露欠佳,手術難度較大[10]。開腹手術作為既往常用術式之一,因操作中要大面積分離組織,牽拉腹腔脂肪組織會損傷正常胃腸組織,降低患者術后生活質量,已無法滿足現代手術需求。近年腹腔鏡CRC根治術已逐漸取代傳統手術成為CRC主要治療手段,作為微創手術,腹腔鏡手術能減輕手術創傷,促進術后恢復。

本研究結果顯示,腹腔鏡組圍術期指標優于常規組,手術時間、胃腸功能恢復時間、留院時間均短于常規組,術中出血量少于常規組,與王勇等[11]研究結果基本一致。MTL、GSA、VIP是與胃腸功能相關的胃腸激素,其中MTL可促進腸胃運動,GAS促使胃酸分泌,改善腸胃環境,VIP能舒張消化道平滑肌。而本研究中,腹腔鏡組術后3、7 d MTL、GSA、VIP水平高于常規組,提示腹腔鏡CRC根治術可減輕組織損傷,在恢復胃腸功能和術后恢復方面具有顯著優勢。分析認為:腹腔鏡手術操作相對簡單,能減輕局部組織損傷,減少術中出血量,有助于術后局部微循環重建,可促進身體康復,主要體現在留院時間縮短;而對于肥胖患者,腹腔鏡直視下進行手術操作,能提高視野清晰度,降低操作難度,主要體現在手術時間縮短;同時操作過程無須牽拉腹腔組織,不會引起胃腸激素水平大幅度變化,從而避免因胃腸激素水平下降引起的胃腸動力減弱,有助于術后胃腸道功能恢復。鄒廣思[12]研究顯示,腹腔鏡CRC根治術并發癥總發生率為2.5%,顯著低于傳統開腹手術的20.0%,而本研究中腹腔鏡組并發癥發生率低于常規組,與上述研究類似,提示腹腔鏡手術術后并發癥風險更小,但兩組間對比差異無統計學意義(P>0.05),可能與研究樣本量較小有關。

外科手術中生物因素、生理因素、環境因素、藥物因素等均會影響機體循環功能,本研究中腹腔鏡組T2時HR與T1、T2時PaCO2均低于常規組,提示腹腔鏡CRC根治術會影響機體循環功能,可能與以下幾個方面相關:(1)腹腔鏡CRC根治術操作中建立CO2腹壓,會壓迫腹腔內臟器,同時CO2跨膜吸收導致血氣、呼吸等循環功能發生變化[13]。(2)腹內壓升高使腹膜處于伸展狀態,刺激信號經脊髓傳導至大腦皮層,激活機體性腺軸,促使應激因子釋放,從而引起臟器功能變化[14]。(3)CO2蓄積可直接作用于中樞神經系統,增加心肌自律性,促使兒茶酚胺釋放,導致血壓升高,HR加快[15]。而腹腔鏡術后放氣后,機體循環功能恢復,對患者術后恢復影響較小。

綜上所述,腹腔鏡CRC根治術治療肥胖CRC具有較高的安全性,雖會影響患者機體循環功能,但能減輕組織損傷,改善胃腸功能,縮短康復進程,臨床應用價值較高。