血清pro-ADM、PTX3、cf-DNA/NETs聯合檢測對卒中相關性肺炎患者預后不良的預測效能研究

李志恒,李世芳,葛君琍△

陜西省寶雞市第三醫院:1.檢驗科;2.神經內科,陜西寶雞 721004

卒中相關性肺炎(SAP)屬于腦卒中患者較為常見的一種并發癥,多見于卒中患者急性期及后遺癥期[1]。相關調查數據顯示,SAP發生率為7%～38%,SAP的發生會直接導致腦卒中患者死亡風險增加[2]。有研究者發現,部分SAP患者在接受積極治療后仍可能出現預后不良,且臨床上較缺乏有效評估SAP患者預后的監測指標[3]。腎上腺髓質素前體(pro-ADM)是近年來發現的新型預測感染的炎癥指標,和肺炎嚴重程度及預后轉歸相關[4]。正五聚蛋白3(PTX3)屬于長五聚蛋白家族重要成分之一,是一種與炎癥免疫反應有關的急性期蛋白,具有調控炎癥反應的功能,可能與肺炎的發生、發展及預后有關[5]。游離脫氧核糖核酸/中性粒細胞外誘捕網(cf-DNA/NETs)是與中性粒細胞外誘捕網含量密切相關的指標,而NETs主要是由促炎因子或病原體刺激導致中性粒細胞活化后細胞內染色質DNA和抗菌顆粒蛋白等物質釋放至細胞外形成的網狀結構,可能介導了肺炎的發生、發展過程[6]。鑒于此,本研究通過研究血清pro-ADM、PTX3、cf-DNA/NETs聯合檢測對SAP患者預后不良的預測價值,旨在為臨床診治提供參考依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年3月至2022年3月本院收治的82例SAP患者為研究對象。其中男47例,女35例;年齡:<60歲47例,≥60歲35例;卒中類型:腦梗死69例,腦出血13例;美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分:<20分58例,≥20分24例;肺炎嚴重指數(PSI)評分分級:Ⅰ～Ⅲ級55例,Ⅳ～Ⅴ級27例。納入標準:(1)所有患者均經頭顱電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振(MRI)檢查確診為腦卒中,均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中制定的標準;(2)均和《卒中相關性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》[8]中所制定的診斷標準相符。排除標準:(1)入院24 h內死亡;(2)合并凝血功能障礙和(或)自身免疫性疾病;(3)入院前1周內有手術史;(4)神志異常。本院醫學倫理委員會已批準本研究,且所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 (1)血清pro-ADM、PTX3及cf-DNA/NETs水平檢測:采集所有患者入院后次日晨起空腹靜脈血3 mL,以離心半徑8 cm,速度3 600 r/min,離心10 min,離心后取血清保存至低溫冰箱中備用。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清pro-ADM、PTX3水平,采用免疫熒光染色法檢測cf-DNA/NETs水平,操作嚴格按照試劑盒說明書進行。血清pro-ADM檢測試劑盒購自上海冠導生物工程有限公司,PTX3及cf-DNA/NETs檢測試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司。(2)基線資料采集、處理:采用醫院的病歷系統以及自制調查問卷等方式完成對所有患者基線資料的統計,內容主要有性別、年齡、卒中類型、NIHSS評分、PSI評分分級、接受教育年限、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病。(3)隨訪方式為電話隨訪以及門診復查隨訪等,隨訪頻率為1次/月,持續隨訪6個月。(4)分組方式:隨訪6個月后按照改良Rankin量表(mRS)評分將所有患者分為預后不良組、預后良好組。≤2分即預后良好,>2分即預后不良[9]。

2 結 果

2.1兩組血清pro-ADM、PTX3及cf-DNA/NETs對比 根據mRS評分將患者分為預后不良組35例,預后良好組47例。預后不良組血清pro-ADM、PTX3及cf-DNA/NETs水平相較于預后良好組均更高(P<0.05),見表1。

表1 兩組血清pro-ADM、PTX3及cf-DNA/NETs對比

2.2兩組各項基線資料對比 預后不良組年齡≥60歲、NIHSS評分≥20分、PSI評分分級Ⅳ～Ⅴ級患者占比相較于預后良好組均更高(P<0.05),而兩組性別、卒中類型、接受教育年限、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病等基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組各項基線資料對比[n(%)或

2.3SAP患者預后不良影響因素的多因素Logistic回歸分析 以SAP患者預后為因變量,賦值如下:預后不良=1,預后良好=0。以年齡、NIHSS評分、PSI評分分級以及血清pro-ADM、PTX3、cf-DNA/NETs為自變量,賦值如下:年齡<60歲=0,≥60歲=1;NIHSS評分<20分=0,≥20分=1;PSI評分分級Ⅰ～Ⅲ級=0,Ⅳ～Ⅴ級=1;血清pro-ADM、PTX3、cf-DNA/NETs水平均為原值輸入。多因素Logistic回歸分析發現:年齡≥60歲、NIHSS評分≥20分、PSI評分分級Ⅳ～Ⅴ級,以及pro-ADM、PTX3、cf-DNA/NETs水平升高為SAP患者預后不良的危險因素(P<0.05),見表3。

表3 SAP患者預后不良影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4血清pro-ADM、PTX3及cf-DNA/NETs預測SAP患者預后不良的ROC曲線分析 血清pro-ADM、PTX3、cf-DNA/NETs單獨及聯合檢測預測SAP患者預后不良的曲線下面積分別為0.718、0.726、0.731、0.892,3項指標聯合檢測預測SAP患者預后不良的效能優于上述3項指標單獨檢測,見圖1、表4。

圖1 血清pro-ADM、PTX3、cf-DNA/NETs單獨及聯合 檢測預測SAP患者預后不良的ROC曲線

表4 血清pro-ADM、PTX3、cf-DNA/NETs單獨及聯合預測SAP患者預后不良的效能分析

3 討 論

SAP的影響因素較多,包括高齡、高血壓及NIHSS評分等[10],盡管目前有關SAP的致病因素及診治手段的研究均獲得了不少的成果,但并無確切生物學標志物可用于SAP患者預后評估。因此,尋求可精準預測SAP患者預后的生物學指標顯得尤為重要。

本研究結果顯示,預后不良組血清pro-ADM、PTX3及cf-DNA/NETs水平相較于預后良好組均更高。且經多因素Logistic回歸分析發現:血清pro-ADM、PTX3及cf-DNA/NETs水平升高均是SAP患者預后不良的危險因素。即隨著上述3項血清學指標水平的升高,SAP患者預后越差。可能原因:pro-ADM是細菌感染和危險分層的生物標志物,且與肺部感染程度相關,其水平升高可加劇炎癥反應,造成肺部感染加重,最終導致預后不良[11]。PTX3可由多種細胞分泌,并在不同疾病條件下發揮差異性作用,在機體發生感染時,腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細胞介素-6(IL-6)等炎癥因子可促進血管內皮細胞及平滑肌細胞釋放大量PTX3,導致機體PTX3水平升高,且其在肺炎患者中的達峰時間早于C反應蛋白,可作為炎癥指標,因此隨著PTX3水平的升高,往往反映了機體炎癥反應更加加劇,進而對預后產生負面影響[12]。肺炎鏈球菌等致病菌可刺激中性粒細胞形成NETs,進而導致cf-DNA/NETs水平升高,因此血清中cf-DNA/NETs水平可有效反映機體感染嚴重程度,且二者可能存在正相關關系,間接對預后轉歸造成影響[13]。此外,預后不良組年齡≥60歲、NIHSS評分≥20分、PSI評分分級Ⅳ～Ⅴ級患者占比相較于預后良好組均更高。且經多因素Logistic回歸分析發現,以上因素是SAP患者預后不良的危險因素。分析原因:隨著年齡的增長,患者機體抵抗力及免疫力均出現不同程度的降低,加之合并基礎疾病的風險較高,從而可能導致臨床治療難度增加,對預后產生負面影響[14]。NIHSS評分反映了患者神經功能缺損程度,該分值升高提示神經功能缺損程度加劇,增加預后不良風險。而PSI評分反映了患者肺炎嚴重程度,該評分越高說明肺炎嚴重程度增加,可導致患者預后不良[15]。另外,血清pro-ADM、PTX3及cf-DNA/NETs聯合檢測預測SAP患者預后不良的效能優于上述3項指標單獨檢測,提示了血清pro-ADM、PTX3、cf-DNA/NETs聯合檢測對SAP患者預后不良的預測效能較佳。3項指標聯合檢測可為預測患者預后提供較為全面可靠的依據。與此同時,相較于NIHSS評分及PSI評分,血清指標檢測具有客觀性以及操作簡便等優勢,可在一定程度上彌補上述兩項評分受主觀性影響的不足,進而提高預測患者預后的效能。值得注意的是,本研究并未分析年齡、NIHSS評分及PSI評分等因素是否會對血清pro-ADM、PTX3及cf-DNA/NETs水平產生影響,進而可能導致研究結果出現偏倚,尚待進一步研究證實。

綜上所述,隨著血清pro-ADM、PTX3以及cf-DNA/NETs水平的升高,SAP患者預后不良風險增加,臨床工作中可通過對上述3項指標水平進行聯合檢測,提高預測患者預后的效能。然而,本研究屬于單中心對照試驗,加之研究樣本量偏少,從而可能導致研究結果出現偏倚。因此,為獲取更為準確、可靠的數據,在今后的研究中應增大樣本量,開展多中心對照試驗。