集束化干預在重癥呼吸機相關性肺炎患者中的應用價值

梁妮妮 顧洪麗 趙艷 惠康花 武彥彬 陳洪 武冰冰 吳靜

呼吸機相關性肺炎(VAP)多見于重癥患者,它的存在不但會對患者的療效造成一定的負面作用,還會使患者的入院期變得更長,從而使其醫療成本更高,同時也是造成醫療爭議的主要因素[1]。集束化護理是基于循證理念的基礎上,結合不同的因素,針對患者的具體狀況,制定相應的護理方案。近年,在 ICU 的治療中,采用集束化干預,在預防VAP發生、促進恢復等方面取得了良好的效果[2]。本次研究主要針對重癥患者呼吸機相關性肺炎護理方案選擇集束化干預效果進行探討,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年3月至2021年10月收治重癥患者80例,隨機數字表法分為對照組和研究組,每組40例。對照組男27例,女13例;年齡56～78歲,平均年齡(72.25±6.45)歲;研究組男24例,女16例;年齡57～77歲,平均年齡(72.33±5.17);2組性別比、年齡構成等基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。此次研究已獲得我院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①接受機械通氣治療;②有X線片、CT檢查結果確認肺炎;③機械通氣時間超過48 h;④不存在振動排痰禁忌癥。

1.2.2 排除標準:①ICU收治前有肺部感染;②存在肺結核、肺部腫瘤以及肺栓塞等;③傳染性疾病;④免疫性疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組:采用常規干預。明確病情、醫囑等信息,嚴格遵照無菌操作規范要求進行各項護理措施實施,定時吸痰,翻身,管理呼吸機。

1.3.2 研究組:采用集束化干預:①循證分析:對國內外相關文獻進行搜索查閱,歸納分析VAP出現危險因素,制訂護理計劃;②體位護理:如果患者的身體狀況許可,可以將床墊抬起≥30°,頭偏向一側,并定期翻身、扣背部,以幫助局部的血液流通。③嚴格無菌操作。醫務工作者必須嚴格執行消毒隔離和無菌操作。④氣囊壓力:每隔 6～8 h測量1次氣囊壓,使其維持在 25～30 cm H2O。⑤人工氣道溫濕化:溫度維持在34～41℃,氣體的相對濕度為100%。⑥程序化鎮靜:在醫生的指導下給予患者鎮靜藥物,并嘗試在早晨停止使用,嘗試脫離機器。對患者可能出現的病征、呼吸機對抗、意外拔管等危險給予重視和預處理。⑦分泌物清除:清除聲門下積聚物。當呼吸道壓力升高、血氧飽和度下降、出現頻繁嗆咳、聽到痰鳴聲或神志清楚時,應盡可能地避免無用的痰液吸入。⑧預防消化道潰瘍:在接受呼吸器通氣時要適當的給予H2和質子泵抑制劑。⑨營養支持:應注意胃腸道內外營養支持,避免低蛋白血癥出現。⑩氣管插管脫出:如果呼吸機低潮氣量或低壓報警,呼吸急促、發紺、血氧飽和度下降,立即給予吸氧或簡易呼吸器輔助通氣,必要時協助醫生重新置管。氣管插管受損:立即解除壓迫,妥善固定牙墊及氣管插管;若插管無法維持通氣,立即氣囊放氣,給予吸氧或簡易呼吸器輔助通氣,必要時協助醫生更換氣管插管。

1.4 觀察指標 (1)VAP發生率;(2)患者護理后機械通氣及ICU收治時間;(3)通過全自動血化分析儀,作患者干預前后血氣指標對比,包括二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、氧飽和度(SaO2)[3]。(4)口腔清潔評分:參照相關文獻[4,5],于護理前后對口腔清潔度進行評分,分值越高,說明口腔清潔度越差;(5)APACHEⅡ評分[6]:以APS制定的APACHEⅡ評分量表為依據,對患者的生理狀況及健康狀況進行評估,包含12項參數,總分0～71分,分數越高患者病情越嚴重。

2 結果

2.1 2組VAP發生率、機械通氣時間、ICU時間比較 研究組VAP發生率顯著低于對照組(P<0.05);研究組機械通氣時間、ICU時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組VAP發生率、機械通氣時間、ICU時間情況比較 n=40,

2.2 2組干預前后血氣指標比較 2組干預前血氣指標,比較差異無統計學意義(P>0.05);研究組干預后血氣指標PaCO2、PaO2、SaO2均顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后血氣指標情況比較 n=40,

2.3 2組干預前后口腔清潔度及APACHE Ⅱ情況 2組插管干預前口腔清潔評分及APACHE Ⅱ比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后研究組口腔清潔評分、APACHE Ⅱ明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后口腔清潔評分及APACHE Ⅱ比較 n=40,分,

3 討論

VAP是一種常見的院內獲得性肺炎。相關研究顯示,患者在接受呼吸機輔助呼吸患者后,其康復變得更加艱難,機械通氣治療持續的時間越長,心臟負荷越重,其并發癥的概率就越高,甚至有可能死亡[7,8]。因此,采取有針對性的護理措施來提高呼吸機患者的預后。集束化護理最早由美國健康研究所提出,是一種集合系列護理措施的綜合性護理方案,是一種實施循證實踐指南的有效護理方案[8,9]。當前國外集束化護理的應用范圍廣泛,國內最早將集束化護理作為預防ICU出現VAP的干預措施而引進[10]。呼吸機集束化干預措施就是執行與VAP相關的循證干預措施,預防危險因素的出現,從而有效預防VAP出現[11]。

研究中,研究組VAP發生率低于對照組(P<0.05);研究組機械通氣時間、ICU時間,短于對照組(P<0.05);研究組干預后血氣指標,優于對照組(P<0.05);結果明確機械通氣治療重癥患者,接受集束化護理,可預防VAP出現,縮短治療耗費時間,并改善其血氣指標[12]。分析原因,集束化干預實施后,對VAP發生特點、危險因素進行綜合考慮,通過體位護理、管道管理、鎮靜管理等方面,為患者實施更為全面的干預措施,最大程度對患者發生VAP危險因素進行控制,最終減少VAP發生概率[13]?；颊邫C械通氣時間長短,與患者發生VAP的危險性為正相關。集束化護理實施之后,加強為患者營養支持,避免并發癥出現,加強患者免疫功能,為后續順利撤機,患者自主呼吸能力恢復提供有效環境[14,15]。遵照無菌管理要求進行處理,可做好環境細菌、微生物的控制,避免污染造成,并避免有菌氣體呼出對周遭環境造成影響。同時無菌操作要求可預防交叉感染出現。體位不當也是導致VAP發生重要因素,長期仰臥位會導致胃內容物反流,增加細菌吸入的危險,促使胃內細菌定植、以及移行,最終的導制VAP發生。因而加強對患者體位管理可有效減少VAP發生[16]。集束化干預可有效控制氣囊壓力于合理水平中,助于維持患者血液有效循環,促進血液氧合狀況改善,在痰液抽吸處理后,患者通氣功能也有效改善,降低呼吸消耗,促進CO2的快速排除?；颊叩目谇磺鍧嵲u分及APACHE Ⅱ評分與VAP發生率密切相關,口腔清潔評分越低,口腔清潔度越高,VAP發生風險越低;APACHE Ⅱ評分越低,生理及健康狀況越好,對病菌的抵抗能力越強,VAP發生率越低[17]?？茖W的護理能夠降低口腔清潔評分及APACHE Ⅱ評分,進而降低VAP發生率。本次研究中研究組與對照組插管護理前口腔清潔評分及APACHE Ⅱ均較高,差異無統計學意義(P>0.05);護理后研究組口腔清潔評分、APACHE Ⅱ明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。這一研究結果顯示集束化護理模式有助于提升患者的口腔清潔度,改善患者的生理及健康狀況,進而預防VAP的發生[18]。

綜上所述,重癥患者治療期間,集束化干預實施,可有效預防VAP發生,縮短機械通氣、ICU時間,調節血氣指標,臨床價值明顯。