微型營養評定法簡表在老年腦卒中患者營養篩查中的應用

田惠杰 王彐敏 辛文玲 唐麗梅

人口老齡化已經成為一個極其嚴峻的社會問題,嚴重影響著社會、經濟等各方面的發展。國外流行病學研究表明,約50%的老年住院患者和約40%的養老院老年人存在不同程度的營養不良和營養風險[1]。我國的一項多中心的調查顯示老年患者入院時營養風險發生率為51.1%,營養不良的發生率為32.6%[2]。如今,老年患者的營養狀況也受到廣泛關注,營養不良是影響老年患者疾病結局的主要負面因素之一[3]。相關研究證實神經系統疾病是營養風險發生率較高的疾病之一[4]。腦卒中又是神經系統疾病中最常見的一類疾病,具有高致死率和高致殘率[5]。腦卒中患者常因吞咽障礙、癱瘓、意識障礙等原因而影響營養攝入,更易出現營養不良情況。研究顯示,合理的營養支持治療可改善腦卒中的結局,可有效減少各種并發癥的發生,縮短病程,減少蛋白質消耗,改善負氮平衡和代謝狀態,維持機體各項生理功能,增強免疫力[6],因此,快速準確地對老年腦卒中患者進行營養風險篩查,并規范合理地給予營養支持,對促進患者康復及改善疾病預后有著重要意義。腦卒中后由于認知功能障礙、吞咽障礙、癱瘓、感覺運動障礙、視野缺損等原因常影響患者營養攝人導致營養不良[7]。多項國內腦卒中患者營養狀況及營養支持治療應用等結果顯示,腦卒中患者營養狀況存在問題,且營養支持糾正能對患者預后帶來有益改善[8,9]。2015年,中華醫學會老年醫學分會提出≥65歲、預計生存期>3個月的老年住院患者均應采用微營養評定法簡表(MNA-SF)進行規范化營養篩查[10]。研究顯示,MNA-SF是評價老年人營養狀況的可靠方法[11]。此后,MNA-SF被廣泛應用于臨床,其敏感度為50.6%,特異度為92.4%[12],且實施方便,簡單易行。本文主要研究MNA-SF在老年腦卒中患者營養風險篩查中的應用效果,為臨床護理工作提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機抽樣方法,將2018年4～10月在某三甲醫院神經內科住院的符合納入標準的320例患者納入研究,基本資料入院時收集患者的基本資料:包括性別、年齡、學歷、付費方式并測量患者身高、體重,BMI=體重(kg)/身高(m2)。具有可比性。本研究經河北醫科大學第二醫院倫理委員會審批(倫理批號:2018-R159)。見表1。

表1 320例患者一般資料

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①年齡≥60歲;②能配合完成本研究;③經頭顱MRI證實為急性腦梗死,符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的急性腦梗死診斷要點[13];④住院時間>24 h;⑤研究對象均知情同意。(2)排除標準:①年齡<60歲;②患者由于主觀或客觀原因不能配合完成本研究;③住院時間≤24 h。

1.3 方法

1.3.1 生化檢驗:患者空腹>8 h,于入院次日清晨由夜班護士采集空腹靜脈血,檢測血紅蛋白(HB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及紅細胞計數(RBC)。

1.3.2 MNA-SF營養篩查:①近3個月體重丟失:>3 kg,不知道,1～3 kg,無分別為0、1、2、3分;②體重指數:<19 kg/m2,19～21 kg/m2,21～23 kg/m2,>23 kg/m2分別為0、1、2、3分;③近3個月有應激或急性疾病:無為0分,是為2分;④活動能力:臥床,能活動但不愿意,外出活動分別為0、1、2分;⑤精神疾病:嚴重癡呆抑郁,輕度癡呆,沒有癡呆分別為0、1、2分;⑥近3個月有食欲減退、消化不良、咀嚼吞咽困難等:食欲嚴重減退,食欲輕度減退,無減退分別為0、1、2分。MNA-SF滿分14分,≤7分表示存在營養不良,8～11分表示存在營養不良風險,12～14分為營養正常。該量表的克隆巴赫系數為 0．711,表明 MNA-SF 量表的信度較好。KMO 值為 0．827,可以進行因子分析,MNA-SF 量表中 7 個因子的特征值均> 1,且累計方差貢獻率達到 83.14%,表明該量表效度合理[14]。

1.3.3 相關評估量表:日常生活活動能力量表(ADL)、簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)、老年抑郁量表(GDS)、應用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)

2 結果

2.1 急性腦梗死老年患者營養不良與營養不良風險發生率 經MNA-SF營養篩查,320例患者中營養正常176例(55.00%),營養不良風險126例(39.38%),營養不良18例(5.62%)。

2.2 3組患者傳統營養指標比較 調查發現,3組BMI、HB、PA、ALB、RBC差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者傳統養指標比較

2.3 利用傳統營養指標評價營養不良發生率 以BMI、HB、ALB、PA、RBC作為評價指標,患者營養不良發生率為2.19%、4.69%、13.13%、8.75%、11.56%。見表3。

表3 利用傳統營養指標評價患者營養不良發生情況 n=320

2.4 MNA-SF評分與ADL、MMSE、GDS、PSQI相關性。見表4。

表4 相關性

3 討論

3.1 老年腦卒中患者營養風險高 文獻報道卒中后營養障礙發生率變異較大,波動在6%～62%[15]。本次調查顯示(依據簡易營養評價精法量表評分標準)營養不良者占5.6%,營養存在風險者占39.38%,提示老年卒中患者存在較大比例的營養問題。與2012年中華醫學會組織的全國老年住院患者營養狀況調查(MNA-SF)結果(14.67%和49.70%)[16]相比,營養不良率、營養不良風險率偏低。主要原因可能是:本次研究樣本量較少,時間跨度小,疾病種類、病情的嚴重程度、隨訪時間的不同可能對研究結果造成影響。其原因可能是多方面的:(1)本研究的納入對象是意識清楚,認知等各方面能夠配合的腦卒中患者,因此排除了昏迷和認知功能嚴重受損的老年腦卒中患者,這可能是導致結果偏低的原因。(2)由于社會的發展,人民生活水平不斷提高,營養風險發生率隨之降低。(3)隨著近年營養干預意識的不斷提高,醫護對患者的營養狀況更加關注,并積極進行營養支持治療,可能也是造成營養不良發生率下降的原因之一。

3.2 急性腦梗死老年患者MNA-SF結果與傳統營養指標比較 本研究結果顯示,營養不良、營養不良風險、營養正常組BMI、HB、PA、ALB、RBC差異有顯著性(P<0.05),證實了老年卒中患者MNA-SF評分與傳統營養指標之間有顯著相關性。

良好的營養狀況是疾病康復的重要基礎,而合理的營養支持治療是改善老年卒中患者預后的有力保障。老年人的基礎代謝明顯下降,有研究顯示:75～79歲老年人的基礎代謝率下降1/3左右。葡萄糖的代謝率和耐受性隨著年齡的增長而下降,脂肪分解代謝和脂肪廓清能力降低,蛋白質的吸收率和利用率不足,創傷后蛋白質分解代謝增強,而合成代謝減弱,易導致低蛋白血癥。以上所述老年患者的群體特點決定了其營養篩查的必要性,對患者進行傳統的營養指標檢測,如BMI、HB、PA、ALB、RBC,進而了解患者的一般營養情況,此方法可行可信,但需要對患者進行抽血檢測,在一定程度上增加了患者的痛苦感受和經濟負擔,甚至精神負擔。

3.3 MNA-SF與自理能力、認知能力、睡眠、抑郁的相關性 本研究結果顯示,MNA-SF與患者自理能力,認知能力,抑郁狀態、睡眠(P<0.05)呈顯著相關。有研究表明,隨著ADL的下降社區老年人營養不良及營養不良風險明顯升高[17]。ADL下降在一定程度上影響患者的營養攝入,而攝入不足又反過來影響ADL,如果不予以重視,顯然會形成惡性循環,那些處于營養不良或營養不良風險的老人其ADL依賴性較營養正常者更糟。目前,國內外研究表明,腦卒中患者一半以上出現抑郁癥[18]。部分腦卒中患者日常生活能力喪失,導致焦慮、抑郁情緒,極大影響食欲[19]。抑郁情緒可通過交感神經影響食欲,抑制胃腸蠕動,減少消化液分泌,影響機體對營養物質的吸收,造成營養不良[20]。隨著年齡的增長,中樞神經系統發生退行性變化,認知能力逐漸下降,出現記憶力,定向力的減退,患者可能出現飲食不規律,導致營養不良的發生,認知障礙增加了營養不良風險的發生[21,22],有研究顯示,慢性失眠患者的血清腦源性神經營養因子和膠質源性神經營養因子水平較正常人降低,抑制神經元生長、發育及功能完整性,影響機體免疫,不利于胃腸功能恢復而造成營養障礙[23],綜上所述,日常生活活動能力、抑郁,認知功能下降,睡眠是老年腦卒中患者營養不良的相關危險因素。

但對近3個月食欲減退、消化不良程度與精神疾病癡呆程度缺少客觀評價指標,有專家指出其評估結果敏感度降低,易造成患者漏診。MNA-SF與傳統營養指標相結合,能較好地預測患者營養狀況。目前越來越多的醫護工作者已經意識到營養管理的重要性,合理有效的營養支持對改善患者的疾病預后,提高患者生活質量至關重要。同時,老年腦卒中患者的營養管理仍存在諸多不規范之處,亟需更多的研究及指南等來規范。

綜上所述,老年腦卒中患者營養狀況不容樂觀,營養不良、營養風險率高,MNA-SF作為一項簡便、實用的營養狀態評估方法,由于其方便、評估耗時短、費用支出少、評估準確性較好等特點,MNA-SF對整個老年腦卒中患者人群具有十分有益的作用。因此醫護工作者可以充分發揮該評估方法簡單方便的特性,對老年腦卒中患者的營養評估進行更廣泛的覆蓋,篩查出營養不良和營養存在風險的人群,再進行針對性干預,改善卒中預后及提高患者生活質量。