高分辨超聲聯合血清TGAb、TPOAb對甲狀腺功能正常橋本甲狀腺炎患者的診斷效能

蔣媛慧 仇美琴 孫莉漪

橋本甲狀腺炎(HT)是內分泌科較為常見的一種因自身免疫反應引起的慢性炎性疾病,常見于30～50歲人群,并以女性患者居多,患者典型表現為甲狀腺腫大,伴隨疾病發展可引起甲狀腺功能減退[1,2]。該病具有起病隱匿、進展慢、早期無典型癥狀等特點,不少患者在就診時多已出現甲狀腺腫或甲減,從而增加治療難度,為此,早期有效篩查對臨床制定針對性治療方案尤為重要。血清學檢查、甲狀腺功能檢查、甲狀腺放射性核素掃描、超聲以及甲狀腺細針穿刺細胞學檢查(FNAC)是臨床鑒別診斷HT的主要方式,其中FNAC是臨床診斷的金標準,但基于創傷性特點在早期篩查中存在一定的局限性[3]。目前甲狀腺功能、血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)等實驗室檢查與超聲檢查仍是HT術前篩查的常用手段,但由于不少患者表現為甲狀腺功能正常,從而使臨床診斷難度增加。為進一步提高甲狀腺功能正常HT患者篩查的準確性,本次研究對實施甲狀腺手術治療的98例患者資料進行回顧性分析,旨在探討高分辨超聲(HRUS)聯合血清特異性抗體(TPOAb、TgAb)水平診斷效能,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集蘇州市第九人民醫院2019年1月至2021年12月因甲狀腺結節或甲狀腺腫而進行檢查或治療的98例患者資料進行回顧性分析。選取患者中,男11例,女87例;年齡27～74 歲,平均年齡(48.65±14.64)歲;單發結節35例,多發結節63例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①凝血功能、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)與促甲狀腺素(TSH)等甲狀腺功能指標水平正常;②患者對各項檢查方法均知情同意,自愿接受且配合各項檢查;③資料完整。

1.2.2 排除標準:①既往存在甲狀腺癌或其他甲狀腺疾病史;②合并其他惡性腫瘤或存在放化療史;③檢查前1個月存在影響甲狀腺功能藥物治療史;④存在甲狀腺手術或超聲檢查禁忌。

1.3 方法 收集患者甲狀腺手術病理檢查,血清TPOAb、TgAb檢測,甲狀腺功能指標水平檢測以及HRUS檢查結果。

1.3.1 甲狀腺功能與TPOAb、TgAb水平檢測:采集患者空腹狀態下靜脈血3 ml,采用醫用離心機(安徽中科中佳科學儀器有限公司,KCD-2046)以3 000 r/min離心10 min,獲得血清樣本后,采用羅氏Cobase601型全自動電化學發光免疫分析儀(西門子ADVIA C entaurXP)檢測FT3、FT4、TSH、TPOAb、TgAb水平。

1.3.2 HRUS檢查:取患者仰臥位,充分暴露患者頸前部,采用美國GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀和5～10 MHz高頻探頭,選取Thyroid模式后,對患者甲狀腺、淋巴結進行多切面掃描。在二維超聲模式下,對甲狀腺腫塊大小、形態和回聲進行觀察,重點觀察雙側頸部Ⅳ、Ⅵ區淋巴結是否存在腫大,而后在常規模式下采用血流圖譜,觀察甲狀腺內部血流情況。所有患者根據實際情況給予甲狀腺手術治療。

1.4 觀察指標 以甲狀腺手術病理檢查為標準[4],根據手術檢查結果,觀察HT與非HT分布情況,分析HT與非HT患者FT3、FT4、TSH等甲狀腺功能指標水平與血清TPOAb、TgAb水平。各項血清學指標正常參考值:FT3正常值3.28～6.47 pmol/L,FT4正常值7.47～16.03 pmol/L,TSH正常值0.56～5.91 mU/L,TPOAb正常值<9.00 U/ml,TgAb正常值<4.00 U/ml。根據手術病理,對血清TPOAb、TgAb、HRUS分別單獨檢查與聯合檢查的診斷效能進行評估,包括ROC曲線下降面積、靈敏度、特異度、符合率及其與手術病理檢查一致性。聯合診斷時,其中一種檢測或檢查方式陽性即為陽性。其中TPOAb、TgAb超出最大值判定為陽性,HRUS陽性則參考《甲狀腺疾病超聲診斷圖譜》[5]進行判定,通常表現為彌漫性腺體增大并伴有低回聲,腺體實質呈不均勻分布,部分表現為網絡樣或隔狀樣改變,血流豐富。

2 結果

2.1 患者檢查資料分析 經手術證實,98例患者中,良性病變36例,惡性病變62例;手術病理證實顯示單純或合并惡性腫瘤HT患者24例,非HT患者74例。HT患者與非HT患者FT3、FT4、TSH水平均在正常范圍,差異無統計學意義(P>0.05),TPOAb、TgAb水平比較,HT患者高于非HT患者(P<0.05)。見表1。

表1 HT患者與非HT患者血清指標水平比較

2.2 各檢查方式對HT的診斷效能分析 單獨TPOAb檢查檢出陽性患者18例;單獨TgAb檢查檢出陽性患者21例;單獨HRUS檢查陽性患者20例;TPOAb聯合TgAb檢查檢出陽性患者26例;TPOAb聯合HRUS檢查檢出陽性患者25例;TPOAb+TgAb+HRUS檢查檢出陽性患者30例。根據手術檢查結果繪制ROC曲線圖,各檢查方式與手術證實HT患者情況以及特異度、靈敏度、符合率、ROC曲線圖下降面積等診斷效能中單獨TPOAb檢查特異度、TPOAb聯合TgAb檢查符合率最高,三者聯合靈敏度與ROC曲線圖下降面積最高或最大。見圖1,表2、3。

圖1 各檢查方式診斷HT的檢測對象工作特征曲線

表2 各檢查方式診斷與手術證實HT符合情況 例

表3 各檢查方式診斷效能

2.3 各檢查方式與手術證實HT一致性 各檢查方式與手術證實HT一致性中,TPOAb聯合TgAb與TPOAb+TgAb+HRUS相較單獨診斷高,與手術證實的有高度一致性。見表4。

表4 各檢查方式與手術證實HT一致性

3 討論

HT是以甲狀腺特異性自身抗體為特征的自身免疫性疾病,目前臨床對于引起該病的確切病因尚未完全闡明,但研究認為其主要與遺傳、環境以及表觀遺傳影響相互作用有關[6]。該病主要以甲狀腺組織因淋巴細胞浸潤造成大量破壞并累及甲狀腺濾泡,繼而引起FT3、FT4分泌減少和TSH代償性增多,最終造成不同程度的甲狀腺功能減退[7]。因此,當HT患者出現為甲狀腺功能異常時,可提示其甲狀腺組織結構出現不同程度損害。但也有不少HT患者雖然甲狀腺內皮細胞功能受損而實質尚未受損,此時甲狀腺功能尚正常,這也導致臨床鑒別診斷難度增加[8]。FNAC檢查作為目前用于HT診斷與分型的“金標準”,雖然能夠有效鑒別HT,但因創傷性和在治療中難以反復開展等因素,從而難以在臨床篩查中廣泛開展[9,10]。不少HT患者是在甲狀腺手術時發現,通過病理檢查可以準確地進行診斷,而術前篩查則是手術治療開展的前提,如何提高術前篩查與術后病理的一致性尤為重要。

既往除了甲狀腺功能指標水平檢測以外,超聲檢查顯示甲狀腺彌漫性不均勻改變或TPOAb、TgAb為代表的自身抗體升高也可作為臨床鑒別診斷HT的主要手段[11]。但不同診斷方式的診斷效能不盡相同,針對甲狀腺功能正常HT患者,為尋找更為準確且與手術病理一致性較高的診斷方法,本次研究對98例甲狀腺功能正常但存在甲狀腺腫及壓迫癥狀進行檢查或治療的患者進行回顧性分析。經手術病理鑒別后,發現HT與非HT患者FT3、FT4、TSH比較并無明顯差異,且均在正常范圍,說明選取患者均為甲狀腺功能正常患者,而TPOAb和TgAb水平比較,HT患者明顯升高。這一結果提示, TPOAb、TgAb在鑒別甲狀腺功能正常HT患者中有一定的價值。其中TPOAb作為一種結合糖蛋白,主要分布于甲狀腺細胞頂緣與內質網內膜中,能夠通過激活補體和抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用,從而參與到甲狀腺細胞破壞中,是HT常用的標志性抗體[12]。TgAb則為甲狀腺球蛋白在進入血液后產生的一種抗體,其能夠在與甲狀腺球蛋白結合后,破壞甲狀腺濾泡上皮細胞[13]。但由于甲狀腺球蛋白在甲狀腺細胞表面并無表達,從而限制了TgAb的細胞毒性作用,相較于TPOAb對HT診斷的局限性相對明顯[14,15]。本次研究中,通過對TPOAb、TgAb、HRUS檢查以及聯合檢查對HT的診斷效能進行分析發現,各檢查方式特異度均>85%,與“手術病理符合率>80%,ROC曲線圖下降面積基本達到0.7,說明各檢查方式在甲狀腺功能正常HT術前篩查中均有較好的診斷效能。但靈敏度方面,單獨TPOAb、TgAb、HRUS檢查均較低,TPOAb聯合TgAb、TPOAb聯合HRUS以及三者聯合的靈敏度較高,這可能是因為選取對象均為甲狀腺正常患者且惡性疾病患者占比較多,單純應用一種方式診斷,容易出現漏診情況。不同診斷方式優劣性比較,單獨TPOAb檢查對甲狀腺正常HT的特異度最高,而將其與TgAb聯合診斷,能夠提高符合率。本次分析中發現,HRUS的靈敏度最低,HRUS在HT患者檢查中,能夠通過觀察甲狀腺回聲、形態、大小、頸部淋巴結以及甲狀腺內部血流情況,以此對疾病進行鑒別。通常HT患者HRUS圖像可表現為甲狀腺峽部增厚、腺體回聲增粗或減低,內部表現為不規則網格樣改變,部分血流信號明顯增多[14-17]。但在甲狀腺功能正常HT患者中,其表現與甲狀腺癌有一定的相似性,HRUS較難鑒別;除此之外,HRUS診斷還受操作者主觀和患者病程等方面的影響,不同的診斷醫生或器械差異,都可能導致圖像結果判斷錯誤[18,19]。但將TPOAb、TgAb與HRUS聯合,能夠進一步提高甲狀腺正常HT患者靈敏度,達到最大的診斷效能,并且在與手術病理診斷甲狀腺正常HT一致性分析中,TPOAb聯合TgAb與TPOAb、TgAb、HRUS聯合達到了高度一致,其中TPOAb聯合TgAb的一致性最高,這與相關研究結果相似[20]。提示如TPOAb結果正常,HT的可能性較小,對篩查HT有較好的預測作用。

綜上所述,HRUS檢查聯合血清TPO-Ab、TgAb水平檢測能夠發揮最大的診斷效能,提高甲狀腺正常HT診斷效果,TPO-Ab檢測則有助于臨床排除非HT患者。但鑒于本次研究選擇對象的偏倚以及HRUS對操作者的依賴性等因素,可能對診斷結果有一定影響,故而研究仍存在較大不足,還需進一步驗證。