右美托咪定超前鎮痛對腹腔鏡手術患者術后疼痛及應激反應的影響

徐清華 李中安

疼痛是術后患者普遍存在的一種主觀感受和情感體驗,同時可伴有代謝、內分泌、呼吸、循環功能和生理學等多系統的改變[1],是影響患者術后早期生理、心理舒適的主要問題,不利于術后患者下床活動,延長機體的康復時間,增加住院天數和費用。手術后48 h內的疼痛屬于急性疼痛,通常持續≤7 d,是人體對組織損傷和修復過程的一種反應,如果不能被充分控制,可能發展為慢性疼痛[2]。因此,預防和解除術后疼痛已成為圍手術期工作的重要內容之一。目前對于術后急性疼痛的治療一般都在手術后開始,通過口服、肌內注射、硬膜外、靜脈或皮下、中醫藥療法等途徑給藥,療效仍需改善。近年來許多研究運用超前鎮痛的理念和方法預防和緩解術后疼痛[3,4],但爭論較多,有必要進一步研究[5]。目前右美托咪定的應用日漸廣泛,但筆者發現對于右美托咪定用于術后急性疼痛的療效和安全性評估的研究較少,故本課題擬通過臨床隨機對照實驗探究超前鎮痛模式中用右美托咪定對腹部手術術后患者急性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4～12月我院收治的70例全身麻醉下腹腔鏡手術患者為研究對象,其中男35例,女35例;年齡30～50歲;體重指數18～25 kg/m2,按照隨機數字表法分為2組。觀察組35例,其中男11例,女24例;年齡32～48歲,平均年齡(40.66±7.31)歲;體重指數20～25 kg/m2,平均(21.07±3.69)kg/m2;手術類型:闌尾切除術8例,卵巢囊腫剝除術11例,子宮肌瘤剔除術8例,胃部手術4例,膽囊切除術4例;ASA分級Ⅰ級20例,Ⅱ級15例。對照組35例,其中男13例,女22例;年齡30～50歲,平均年齡(41.66±8.03)歲;體重指數19～25 kg/m2,平均(22.40±2.23)kg/m2;手術類型:闌尾切除術7例,卵巢囊腫剝除術13例,子宮肌瘤剔除術6例,胃部手術5例,膽囊切除術4例;ASA分級Ⅰ級23例,Ⅱ級12例。2組基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;無心、腦、肝、腎等重要臟器疾患;無長期服藥史;既往無腹部手術史,近期無麻醉手術史;符合腹腔鏡手術指征,無全身麻醉禁忌證;年齡30～50歲,病歷資料完整;患者及家屬自愿、同意參與本研究,并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:右美托咪定過敏或過敏體質者;存在意識障礙、昏迷及精神障礙等無法配合者;存在視聽覺、語言溝通障礙者;不能理解并完成評估量表者;腦梗栓塞病史者;年齡<18歲;長期服用止痛藥物、抗抑郁藥者;合并有腫瘤、帶狀皰疹、慢性疼痛性疾病;合并嚴重感染及創傷者;術前4 周接受阿片類藥物或非甾體類抗炎鎮痛藥物治療者;心電圖檢查異常 (竇性心動過緩或心臟傳導阻滯)者。

1.3 方法 2組患者術前均按要求禁食水>6 h,術前1晚予地西泮片10 mg口服,以保證睡眠。進入手術室后立即建立靜脈通道,補充適量液體,并常規監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等生命體征。(1)麻醉誘導:依次予咪達唑侖注射液0.03 mg/kg、舒芬太尼注射液0.4～0.6 μg/kg、丙泊酚注射液1.0～1.5 mg/kg,羅庫溴銨注射液0.8 mg/kg靜脈注射液。后行氣管插管,接通機械通氣,調整呼吸參數。觀察組氣管插管后15 min后予鹽酸右美托咪定1 μg/kg,再以0.2～0.6 mg·kg-1·h-1靜脈輸注,維持至手術結束前30 min。(2)麻醉維持:持續靜脈輸注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、舒芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·h-1、順阿曲庫銨0.1～0.45 mg·kg-1·h-1+吸入1%～2%七氟烷,靜吸復合麻醉,以維持麻醉深度。手術結束前30 min停用七氟烷和舒芬太尼,術畢停用丙泊酚,恢復自主呼吸后予新斯的明0.02 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg靜脈注射,患者清醒具備拔管指征后拔出氣管插管。(3)2組術后均于外周靜脈連接鎮痛泵鎮痛,鎮痛藥物為芬太尼注射液0.02 mg/kg+ 0.9% 氯化鈉注射液稀釋至150 ml。設置負荷劑量4 ml單次追加2 ml,持續劑量2 ml/h,鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛強度:記錄患者術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]、鎮靜評分(Ramsay)[7]及舒適度評分(BCS)[8]。VAS評分0～10分,評分越高疼痛越明顯。Ramsay評分1～6分,評分越高鎮靜效果越差。BCS 0～4分,評分越高舒適度越差。

1.4.2 疼痛介質:采用放射免疫分析法測定2組患者術前1 d及術后12 h、24 h及48 h血清疼痛介質神經肽Y(NPY)、P物質(SP)、前列腺素E2(PGE2)水平。

1.4.3 應激激素:采用酶聯免疫吸附試驗檢測2組患者術前1 d及術后12 h、24 h及48 h血清應激激素去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、皮質醇(Cor)水平變化。

2 結果

2.1 2組不同時間點鎮痛效果比較 觀察組術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h VAS均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組鎮痛效果比較 n=35,分,

2.2 2組舒適度比較 觀察組術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h BCS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間點舒適度比較 n=35,分,

2.3 2組不同時間點鎮靜評分比較 觀察組術后12 h、24 h Ramsay 評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間點鎮靜評分比較 n=35,分,

2.4 2組不同時間點疼痛介質水平比較 術前1 d,2組疼痛介質PGE2、SP、 NPY水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后12 h、24 h及48 h觀察組PGE2、SP、 NPY水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同時間點疼痛介質水平比較 n=35,

2.5 2組不同時間點應激激素水平比較 術前1 d,2組應激激素Cor、NE、AngⅡ水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后12 h、24 h及48 h觀察組Cor、NE、AngⅡ水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同時間點應激激素水平比較 n=35,

3 討論

術后疼痛是所有手術患者不可避免的并發癥之一,術后疼痛不同于一般的生理性疼痛,手術、創傷等傷害性刺激及傷害后炎性反應刺激炎性反應因子以及致痛物質大量釋放,引起局部血管通透性增高,組織水腫,同時炎性致痛物質又可直接使外周傷害性感受器和脊髓后角神經原發生一系列生化和形態學改變,從而引發外周組織與中樞神經傷害性感受器致敏,降低疼痛閾值,導致患者在正常閾值的刺激也會感受到強烈的疼痛,而這些改變發生后很難逆轉。而腹部手術患者因切口深,胸壁神經受損,加之咳嗽、咳痰和翻身受限,更易導致肺部感染、肺栓塞、麻痹性腸梗阻等并發癥。術后疼痛還加重了患者恐懼、焦慮心理,進而引發睡眠障礙;術后急性疼痛如處理不當,可遷延為慢性術后疼痛,降低患者生活質量[9]。而相關報道顯示,外科病房術后急性疼痛控制效果不佳。傅文婷[10]調查顯示,廣東省地區不同手術后患者術后第1天,靜息時發生中重度疼痛的比例為17.0%,活動時為37.4%,第2天靜息時發生中重度疼痛的比例為7.1%,活動時為27.6%。Liu等[11]結果顯示,91.4%的患者術后有中重度疼痛,51.6%的患者術后疼痛未得到治療。由此可見,良好的術后鎮痛方案是提高患者圍手術期安全,減少并發癥,促進患者的康復的重要措施,也是社會發展的需要和必然。

靜脈自控鎮痛是目前腹腔鏡術后最常用的止痛模式之一,具有鎮痛強、起效快、作用時間短、無蓄積等優勢。但腹腔鏡術后疼痛的產生受多條通路、多個靶點調控,并與多種因素有關(如術中氣腹的建立,腹腔內的CO2氣體經腹膜吸收后不斷刺激腹膜和損傷內臟神經;腹膜快速的膨脹,導致神經的牽拉損傷),因此單純的靜脈自控鎮痛無法從源頭阻斷疼痛的產生及傳導[12],同時全身應用阿片類藥物可能會抑制圍術期免疫功能,促進炎性反應,對預后產生不利影響[13,14]。

大量研究證實,超前鎮痛能減輕術后疼痛,減少術后鎮痛藥的用量,促進患者康復。耿蕾等[15]報道,將超前鎮痛模式用于胸腔鏡肺癌根治術后患者,有效減輕了患者術后疼痛,降低了疼痛介質(PGE2、SP、NPY)水平,控制術后肺部感染率,效果優于傳統的鎮痛泵鎮痛。韓慶波等[16]研究顯示,帕瑞昔布鈉超前鎮痛可減輕腹腔鏡子宮全切術患者的術后疼痛,調節機體免疫狀態,抑制術后疼痛介質(SP、5-HT)及應激介質(Cor、GH、NE、E)分泌。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,具有鎮靜、抗焦慮、鎮痛和抗交感神經作用,且沒有呼吸抑制,鎮靜舒適[17,18]。

有報道顯示,右美托咪定用于全麻下闌尾炎常規手術超前鎮痛,效果明顯且安全平穩,不僅能夠有效地減少術中全麻藥的用量,還能夠顯著提高術后鎮痛效果,值得臨床推廣應用[19]。夏偉峰等[20]報道,右美托咪定聯合布托啡諾超前鎮痛能夠有效降低直腸癌患者術中皮質Cor、NE水平,降低患者應激反應,并減輕術后疼痛程度及不良反應。尹明明等[21]報道證實,腹腔鏡膽囊切除術中應用右美托咪定與氫嗎啡酮超前鎮痛的安全性及鎮痛效果較單純注射氫嗎啡酮超前鎮痛更好。李云等[22]報道,右美托咪定聯合舒芬太尼超前鎮痛應用于上腹部手術,鎮靜、鎮痛效果優于舒芬太尼超前鎮痛,并能穩定患者血流動力學,減輕應激反應,提高患者術后舒適度。張美靖等[23]報道,右美托咪定復合瑞芬太尼有助于穩定腹腔鏡子宮切除術患者血流動力學,降低術后應激指標(Cor、Ne、TAC、CAT)水平。預注Dex 聯合地佐辛可有效降低胸腔鏡手術患者應激反應及術后疼痛,不影響蘇醒時間、拔管時間。因此本研究基于對腹腔鏡手術患者予右美托咪定+舒芬太尼超前鎮痛模式進行干預。對患者術后疼痛的評價顯示,術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h VAS 評分均低于靜脈自控鎮痛(P<0.05)。NPY、SP、PGE2均是最常見的疼痛介質,參與疼痛發生的過程。SP廣泛存在于外周及中樞神經組織中,能介導痛覺信號的傳遞,導致痛覺過敏。PGE2是最重要的疼痛炎性遞質之一,可增強5-羥色胺、組織胺等致痛因子的活性,直接激活傷害性感受器并誘發疼痛,同時也可促進外周敏化,降低疼痛閾值,增加術后主觀疼痛感受。NPY同時存在于交感神經細胞與中樞神經系統中,能介導痛覺信號傳遞至神經中樞,同時還能加速小血管的收縮,促進5-羥色胺分泌,進而加重機體的疼痛感,在神經病理性疼痛產生過程中呈高表達。 本研究術后12 h、24 h、48 h NPY、SP、PGE2水平均低于對照組。以上結果提示聯合右美托咪定超前鎮痛可抑制腹腔鏡術后患者致痛因子的釋放,從而有效緩解疼痛。右美托咪定主要作用于中樞神經系統,激動突觸后膜α2受體,使神經元細胞膜超極化,激動突觸前膜α2受體,抑制去甲腎上腺素釋放,從而抑制交感神經興奮,終止疼痛信號傳導。右美托咪定還可以抑制炎性因子,減少花生四烯酸的產生,抑制PGE2釋放,從而減輕患者的術后疼痛。

應激反應是圍術期常見的身體創傷,手術、氣管插管及疼痛反應都會激活機體應激反應,進而導致各種應激激素的釋放,使患者呈現高代謝狀態。Cor由腎上腺皮質分泌,其水平升高易出現血壓、體溫、激素水平等異常。NE由腎 上腺髓質分泌,可收縮血管,促使人心率上升。AngⅡ能誘導腎上腺分泌,釋放醛固酮,促進靜脈收縮,使血壓升高。應激反應還會加重機體炎性反應、破壞凝血機制,導致免疫功能障礙等,對術后恢復不利。本研究術后,12 h、24 h、48 h觀察組血清NE、AngⅡ及Cor水平均低于對照組。提示聯合右美托咪定超前鎮痛可抑制腹腔鏡術后患者的應激反應。對患者鎮痛舒適度及鎮靜的評分顯示,觀察組術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h舒適度評分及術后12 h、24 h鎮靜評分均低于對照組(P<0.05)。

綜上所述,右美托咪定超前鎮痛腹腔鏡術后患者有較好的鎮痛、鎮靜效果,能提高患者術后舒適感,緩解患者應激反應,值得推廣。