以PBL為啟發式理念實施Teach-back健康教育對肝硬化失代償期病人自我管理的影響

楊建梅,楊紅娟,陳云霞,俞 沖

肝硬化失代償期指肝硬化的中晚期,該階段可出現腹腔積液、門靜脈高壓癥及肝性腦病,并可引發食管及胃底靜脈曲張或破裂出血,累及胃腸道功能[1]。臨床以對癥治療、病情反復預防及合并癥防治等為基礎性治療目標,而通過健康教育糾正病人生活行為習慣與提高疾病管理能力為該癥治療的核心與關鍵。傳統宣教常以單純灌輸式為主,內容片面缺乏個體性,且缺少宣教效果的反饋與評價,病人后期遺忘率高,總體教育效果差。以問題為導向的教學理念(problem-based learning,PBL)又稱問題導向理念,是通過靈活性評價方式明確病人現存或潛在的健康問題,為后續人員掌握個體真實需求和興趣、制定針對性改善策略提供可靠依據[2]。Teach-back健康教育又稱回授法教育,是指教育過程中通過適時引導病人對宣教者傳輸的內容或信息采用自述形式表達,幫助護士掌握病人對宣教內容理解能力和回憶能力的教育方式[3]。以上模式在心力衰竭、糖尿病、腸造口等病人健康宣教中均取得良好效果,然而在肝硬化失代償期病人中應用的研究較少見,且結合性研究價值少有人探討[4]。為此,本研究以PBL為啟發式理念對肝硬化失代償期病人實施Teach-back健康教育,觀察應用成效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月我院收治的102例肝硬化失代償期病人為研究對象。納入標準:符合2019年《肝硬化診治指南》中的診斷標準且經病理檢查確診為失代償期肝硬化[5];認知及理解能力正常;能獨立完成各項問卷調查;自愿參與且簽署知情同意書。排除標準:合并有惡性腫瘤者;有精神疾病史者;中途退出或參與其他研究者。按照抽簽法將入選病人分為對照組與觀察組各51例。對照組男33例,女18例;年齡31～75(59.41±3.41)歲;病程2～30(14.38±1.71)年;入院時伴隨或病程中并發腹腔積液38例,消化道出血13例。觀察組男32例,女19例;年齡30～76(59.38±3.89)歲;病程2～30(14.72±1.41)年;入院時伴隨或病程中并發腹腔積液37例,消化道出血14例。兩組病人基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法

對照組按傳統方式進行健康教育,即對病人進行健康教育后詢問病人有無疑問,及時進行解答,無提出疑問即代表本輪健康教育結束。院內通過口頭形式對醫院環境、疾病知識、醫護人員、醫院制度、生活護理、自我管理、注意事項及治療相關知識進行宣教,院外通過每月電話隨訪進行院外康復相關知識宣教,共開展3個月。觀察組以PBL為啟發式理念對肝硬化失代償期病人實施Teach-back健康教育,共開展3個月,具體如下。

1.2.1 建立PBL“問題庫”

首先成立由?？漆t生1人、護士長1人、護士2人組成的護理小組,并對成員完成同質化專業知識培訓,使其掌握肝硬化基礎知識,明確病人護理要點及并發癥知識,熟悉PBL理念與Teach-back法概念、使用現狀及注意事項,以及Teach-back健康教育的具體內容和流程。最后小組成員通過問卷調查、查閱肝硬化失代償期病人自我管理影響因素、肝硬化失代償期病人康復影響因素等相關文獻后,總結病人普遍存在和需要解決的護理問題,并按照個體差異列出優先次序,進行整理歸納分類并建立層次化的“問題庫”,內容包括生活常識、飲食教育、用藥教育、活動、腹腔積液癥狀管理、上消化道出血居家救護、心理健康等方面的常見問題。

1.2.2 Teach-back健康教育

小組成員以PBL“問題庫”為主要依據,經查閱文獻[6]、組內討論等方式,結合臨床實踐與病人不同階段特點與需求,制定健康教育的具體內容與實施注意事項(見表1、表2)與Teach-back知識測評單(根據健康教育內容制定),于病人入院后根據方案實施教育,期間貫穿Teach-back法核心要素[7]:1)解釋。以“問題”為切入點,為病人解釋本次宣教目的與意義;2)評估。通過知識測評單評估病人上階段教育知識掌握度;3)澄清。針對病人掌握薄弱之處進行循環宣教;4)理解。再次評估病人理解程度,評估教育效果。每次干預30～35 min,每周3次,以實現精準宣教、精準護理、精準掌握護患干預目標。

表1 Teach-back健康教育方案

表2 干預形式與注意事項

1.2.3 質量控制與改進

病人住院期間每周五、出院后每月末對病人教育效果進行評價,以評價結果為基礎提出現有問題,并總結原因,制定相應改善策略及補充性宣教,重新設定該階段目標,并完善和修改教育內容,以促進病人知識庫的豐富性和充實性。本研究發現,出院1個月后病人存在的主要問題為飲食管理差。為此,本研究以此為例,結合文獻研究法和面對面訪談法掌握影響病人飲食管理的主要因素,并采用5W(人、料、環、法、測)分析法[8]進行總結,制定針對性改善策略,見表3。

表4 兩組病人自我管理能力評分比較 單位:分

表5 兩組病人心理狀態評分比較 單位:分

表6 兩組病人肝功能指標比較

1.3 觀察指標

1)采用王倩等[9]制定的肝硬化病人自我管理行為量表評定兩組病人干預后自我管理能力,該量表共24個項目,包含飲食管理、日常生活管理、病情監測管理與用藥管理4個維度,采用1～4分評分法,總分24～96分,分數與病人自我管理水平成正比關系。該問卷Cronbach′s α系數為0.789。

2)采用抑郁-焦慮-壓力量表中文精簡版[10]對病人干預后心理狀態進行評分,該量表共21個條目,由焦慮(7個條目)、抑郁(7個條目)、壓力(7個條目)3個分量表組成,采用0～3分評分法,總分=各條目得分×2,總分0～126分,得分越高表明焦慮、抑郁或壓力程度越嚴重。該問卷Cronbach′s α系數為0.865。

3)統計比較兩組病人入院時、干預3個月后3項肝功能指標的檢驗值,以評定護理效果。丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)參考值為0～40 U/L,血清白蛋白(Serum albumin,ALB)參考值為40～55 g/L,總膽紅素(total bilirubin,STB)參考值為3.4～17.1 μmol/L。

1.4 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 以PBL為啟發式理念實施Teach-back健康教育對肝硬化失代償期病人自我管理的影響

多項肝硬化疾病健康管理研究發現,疾病本身及治療引起的軀體不適癥狀、康復期間健康知識匱乏與自護技能不足是影響病人生活質量、健康行為的獨立影響因素[11-14]。本研究以PBL為啟發式理念實施Teach-back健康教育后,觀察組病人自我管理能力各維度評分明顯高于對照組(P<0.05),與王蕊蕊等[15]的研究結論相似,但本研究應用效果要更優于既往研究。分析其原因:本研究在Teach-back健康教育中充分融合了PBL理念,能使教育方案更具有精準性和針對性,首先在本研究中先通過PBL理念建立肝硬化失代償期病人問題庫,以病人常見問題為出發點制定涵蓋生活常識、飲食教育、用藥教育、活動教育、腹腔積液癥狀管理、上消化道出血居家救護等方面的干預方案,以多種形式滿足其知識獲取度,并通過Teach-back法采用知識測評單,使醫護人員快速糾正病人對健康信息的錯誤認知和理解程度,幫助病人掌握/鞏固正確有效的健康信息,理解和個體化相關行為的有利或不利因素。通過以促進病人健康行為改變與維持為最終目標,利用多種渠道樹立疾病康復信念與生活態度,明確疾病管理意義及自身參與的重要性,并為病人提供多方面知識與技能指導,實現知識—態度—行為軸鏈的改變,促進自我管理行為的切實提升[16]。

3.2 以PBL為啟發式理念實施Teach-back健康教育對肝硬化失代償期病人心理狀態及肝功能的影響

Hash等[17]研究表明,肝硬化病人患病期間自我感覺負擔與心理痛苦問題較為突出,消極應對行為與意識強烈,然而當前臨床健康教育措施存在缺少反饋、雙向交流不足等問題,缺少對病人實際需求與身心體驗的重視,導致干預效果欠佳。PBL理念能從病人角度了解需求,以“問題”作為切入點為病人提供精準干預,對身心療愈大有幫助[18]。Teach-back教育模式作為簡單、易于理解且安全有效的健康教育方式,能有效避免常規健康中口頭說教、內容單一、針對性弱等缺點[19-20]。朱方[21]研究證實,該方式在增加肝硬化失代償期病人疾病知識與技能掌握、促進健康行為、降低再入院率等方面均具有重要價值。本研究干預后結果顯示,觀察組病人心理狀態與肝功能指標改善情況均顯著優于對照組。分析其原因:本研究通過多種形式有效提高病人自我管理水平后,重視病人整體狀況與情緒的變化,其中心理護理中采用認知、生理、比較3種干預形式來幫助病人克服心理障礙,緩解心理精神壓力,幫助病人重塑健康心理行為功能,推動其心理與生理狀態的平衡,從而提高病人遵醫行為。此外,院外線上教育的實施可不斷強化病人行為意向,增強知覺行為控制能力,建立更積極的行為態度和護理動機,幫助病人作出更為準確的護理行為和態度,促進病人自我管理行為的改善與維持,對保障治療療效及肝功能康復均具有重要意義[21]。

4 小結

以PBL為啟發式理念實施Teach-back健康教育與單一PBL教學模式、Teach-back健康教育、常規健康教育等相比較,更具針對性、全面性和個體性特征,能有效保障治療效果、提高生活質量、改善病人疾病轉歸。然本研究因時間及臨床資源限制,導致干預周期較短,納入樣本量也較少,且出院后的干預效果可能會與家庭環境、家屬支持和文化程度等存在密切相關性,進而導致居家教育效果存在一定偏倚,在未來還將納入更多樣本量,并延長干預周期,將院外遠期干預效果進行追蹤,為本研究結果提供更為科學的依據。