FOCUS-PDCA護理方案在降低EICU病人醫用粘膠相關性皮膚損傷中的應用

吳玲玉,許 培,倪興梅

2019年美國傷口造口失禁協會(WOCN)年會發布專家對醫用膠粘相關性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)的一致意見[1]:是醫用膠帶、傷口敷料、造口產品、電極、藥物貼片、創面縫線等引起的皮膚損傷,類型包括機械型(壓力性損傷、張力性水皰、皮膚剝離、皮膚撕裂傷等)、皮炎型(接觸性皮炎、過敏性皮炎)以及其他類型(潮濕相關性皮膚損傷、毛囊炎)等[2-8]。急診重癥監護室(EICU)病人大多情況危重需要監護且留置導管多,需要用到各種粘膠類產品,有報告稱MARSI在重癥監護室(ICU)病人中的發生率為3.4%～25.0%[9],在老年病人中的發生率為15.4%[10],明顯高于其他住院病人[11]。MARSI的發生導致病人皮膚損傷、繼發感染,延長住院時間,增加護理工作量[12],給護理工作帶來了巨大挑戰。目前如何減少ICU老年病人MARSI的發生率已成為當前護理研究者的熱點課題[13-15]。

FOCUS-PDCA是一種全面質量持續改進管理程序,運用科學、有效的方法對日常工作進行分析,是PDCA循環的進一步發展和延伸。目前國內廣泛應用于壓力性損傷的管理[16]、提高護理工作準確率[17]、危重癥護理[18]等,并取得比較理想的結果。本科室將基于FOCUS-PDCA的護理管理模式[19]應用于ICU病人MARSI的預防與護理工作中,降低了MARSI的發生率,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年8月入住蘇州市某三級甲等醫院EICU的病人作為研究對象。納入標準:1)年齡≥18歲;2)入科時皮膚完整;3)病人或家屬簽署知情書,自愿加入本次研究。排除標準:1)既往有皮膚過敏、免疫缺陷性疾病病史的病人;2)對液體敷料、粘膠去除劑過敏者;3)研究過程中由于轉科、死亡無法繼續研究或病人自愿退出研究。根據樣本量計算公式[20]本研究中取α=0.05,β=0.20,經計算樣本量為126例,考慮到失訪10%～20%,本研究最終納入150例EICU病人。將2021年8月—2022年1月75例病人設為對照組,將2022年2月—8月75例病人設為干預組。對照組男53例,女22例,年齡65～89(77.36±12.29)歲。干預組男52例,女23例,年齡58～92(80.83±9.05)歲。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經我院倫理委員會審核批準。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組MARSI發生率及嚴重程度比較

表3 FOCUS-PDCA護理方案實施前后床位護士MARSI認知及操作能力比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組實施常規護理

對于留置中心靜脈導管、輸液港、胸腔引流管、腹腔引流管的病人,選用透明或透氣敷貼進行固定,透明敷料每7 d更換1次,紗布型敷料每2 d更換1次,如有卷邊滲液等及時更換,方法為將敷料以穿刺點為中心無張力放置,沿導管走向進行塑形,使導管與敷料緊密粘貼。氣管插管的病人采用3M膠布進行固定,每日更換,方法為將3M膠布交叉蝶形固定于病人兩側頰部。留置胃管的病人使用3M膠布進行固定,每周更換2次,方法為將3M膠布工字形固定于病人鼻尖部,高舉平臺法雙重固定于病人面頰部。每班觀察皮膚情況,如皮膚有發紅、水皰、破潰等異常情況及時處理。

1.2.2 干預組實施FOCUS-PDCA護理方案

1.2.2.1 發現問題(F)

統計本科室2021年1月—6月醫用粘膠相關性皮膚損傷發生率達34.5%。

1.2.2.2 組織(O)

建立干預小組,由本科室護士長1人、床位組長5人、床位護士5人及傷口護理組成員1人組成。護士長合理安排工作,床位組長熟悉并掌握組內病人情況,床位護士根據護理流程規范實施相應的護理措施,傷口護理組成員負責培訓及病人皮膚情況的把控。

1.2.2.3 澄清(C)

依據2019年美國WOCN年會專家共識[1]提出的MARSI高危風險因素制定MARSI風險評估量表,評估項目包括病人自身因素、護理人員因素、各種粘膠劑選擇及護理質量等。

1.2.2.4 理解(U)

通過頭腦風暴法分析危重病人發生粘膠相關性皮膚損傷的原因,主要內容包括:1)未及時準確評估病人的皮膚情況;2)醫用粘膠劑選擇不當;3)護理人員對于醫用粘膠劑規范使用知識缺乏;4)未規范使用醫用粘膠劑;5)病人自身因素。

1.2.2.5 改進方案(S)

首先對護理人員進行定期培訓考核,使護理人員對粘膠相關性皮膚損傷的認知能力以及操作能力得到了提高;其次每次粘貼各類粘膠劑前均對病人皮膚狀態進行全面評估,正確選擇合適的粘膠劑,實施個性化的醫用粘膠劑皮膚損傷預防措施。

1.2.2.6 計劃(P)

統一規范操作流程,評估應用FOCUS-PDCA護理方案取得的干預效果,判斷護理方案實施的有效性。

1.2.2.7 實施(D)

根據指南的推薦意見修訂適合本科室的“預防醫用粘膠相關皮膚損傷操作流程”“醫用粘膠產品選擇規范”“MARSI高危因素評估量表”,定期對本科室護理人員進行分層次、分批次培訓,加強對護理人員MARSI認知能力、操作能力、高危因素識別能力的評估,規范化、標準化地選擇及使用各類醫用粘膠產品。隨機抽查護理人員醫用粘膠操作流程執行情況并進行評價,并于每月月底對所有護理人員進行考核,抽取部分護理人員進行現場模擬評價。將MARSI納入交接班流程中,實施“責任到人”的管理并納入績效考評,鼓勵床位護士積極上報MARSI發生情況,共同尋找問題的根源。

護理措施:1)在病人使用粘膠產品前、移除后、更換粘膠產品時,綜合評估病人的皮膚狀況,評估內容包括對病史資料(包括皮膚疾病等高危因素)以及皮膚狀況(溫度、濕度、血液循環狀況)進行評估;對水腫、脆弱性、完整性等進行視診、觸診,對高危病人進行篩查,并張貼危險標志。2)評價是否有其他類似于紗卷、網套等不粘的制品或自粘的膠條。在沒有其他選擇的情況下,則根據預期用途、解剖位置和皮膚狀態合理地選擇醫用粘膠產品(血管通路固定選擇透明的聚乙烯敷料、面部適宜選擇含有硅酮的粘膠產品、水腫的皮膚或者關節處選擇延展性好的粘膠產品)。3)選用合適的粘膠產品,其先決條件是皮膚防護和管道的安全固定。4)用粘膠產品前做好皮膚準備,保持皮膚清潔與滋潤,使用3M皮膚保護膜保護皮膚,當皮膚發生破損時則使用無菌皮膚保護膜。固定各種導管和插管前選擇專用固定裝置進行固定,并在固定裝置處使用水膠體敷料打底。5)統一粘貼方法[21]。粘貼時采用無張力粘貼手法,由中間向兩端粘貼,粘貼的方向與皮膚腫脹或關節活動的方向保持一致,確保一定的延展性,粘貼后稍用力向下按壓,以利于塑形。消毒后待皮膚干燥后再粘貼,避免粘貼在皮膚潮濕部位。6)統一移除粘膠劑手法。在移除粘膠劑前,首先噴涂粘膠去除劑,等待3～5 s后,一手順著移除方向或置管方向繃緊皮膚,另一手反折粘膠一端,采用0°或180°緩慢地移除(有毛發部位順毛發生長方向),最后再次評價粘膠移除部位的皮膚情況。

1.2.2.8 檢查(C)

采用護士長定期檢查、床位組長隨機抽查等方法評估醫用粘膠操作流程執行情況,定期詢問清醒病人或家屬對護理干預措施實施的滿意度,詳細記錄病人意見和護理操作過程中發現的問題,總結經驗。

1.2.2.9 處理(A)

由床位護士每月將MARSI發生情況進行匯總,然后床位組長針對問題點進行分析并提出整改措施,最后上交護士長審核。分析和總結此次FOCUS-PDCA護理方案實施過程和改進后的情況,分析問題和原因,并根據具體情況對下一個FOCUS-PDCA循環進行改進。

1.3 觀察指標

1)記錄對照組(FOCUS-PDCA護理方案實施前)、干預組(FOCUS-PDCA護理方案實施后)MARSI發生率。參考已有研究[22],輕度為皮膚完整,出現紅斑或腫脹;中度為皮膚完整性部分受損或浸漬;重度為皮膚全層受損伴皮瓣缺失或過敏性皮炎。進行MARSI嚴重程度比較;2)通過自制MARSI認知考核表對全體護理人員MARSI認知能力(包括操作認知與理論認知)進行評估,分值0～100分,得分越高代表護理人員對MARSI的認知能力越好。根據前期制定的流程及規范評價護理人員的操作能力。

1.4 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 FOCUS-PDCA護理方案可以降低EICU病人MARSI發生率

近年來,由于醫用粘膠產品的大量應用,MARSI發生率呈上升趨勢。MARSI發生可以造成病人明顯的疼痛和應激、傷口愈合延遲、增加并發癥發生等。本研究運用FOCUS-PDCA護理方案對導致MARSI的危險因素進行評估,并對引起MARSI發生的原因進行剖析,針對性地制定計劃并實施干預措施,結果顯示,實施FOCUS-PDCA護理方案后,EICU病人MARSI發生率從33.33%下降至12.00%,明顯低于實施前(P=0.02),說明FOCUS-PDCA護理方案的實施可有效降低EICU病人MARSI發生率。郭衛婷等[13]通過障礙因素分析,實施基于循證的變革措施后,使老年病人MARSI發生率由10.08%降至0.76%,與本研究結果一致。但是,對于MARSI發生的嚴重程度,研究表明兩組病人比較差異無統計學意義,分析原因可能為本研究僅在一所醫院進行,使研究結果可能存在偏倚。今后需在此研究基礎上,將護理方案執行中的問題和缺陷分析并完善,在下次FOCUS-PDCA周期中加以改進,并且擴大研究樣本量,進一步降低MARSI的發生率。

3.2 FOCUS-PDCA護理方案的實施可以顯著提高床位護士對MARSI的認知及操作能力

本研究表明實施FOCUS-PDCA護理方案前,護理人員MARSI理論及操作認知得分均較低,與護理人員對MARSI的概念及預防知識了解不足有關[23]。方案實施后理論及操作認知得分得到顯著提高,與實施前比較差異有統計學意義(P<0.001),說明采用FOCUS-PDCA護理方案可以有效地改善護理人員的認知水平。FOCUS-PDCA護理方案通過評估不斷地優化實施方案,并對護理人員正確評估病人皮膚狀態、合理選擇粘膠產品、正確粘貼及移除等操作進行培訓,提高護理人員操作水平,有效改善了護理質量。在臨床工作中護理人員要不斷提高MARSI的認知能力和操作能力,對高風險病人進行鑒別,對病人的皮膚狀況進行動態評價,選用合適的醫用粘膠產品,并采用統一的方法對其進行粘貼和去除,以減少MARSI的發生。

綜上所述,實施FOCUS-PDCA護理方案能夠有效降低EICU病人MARSI的發生率,提高護理人員對MARSI的認知及操作能力。