左氧氟沙星單用與聯用頭孢呋辛治療18～59 歲非重癥社區獲得性肺炎的對照研究及其影響因素分析〔1〕

張曙光,姚楷楠,邱綠琴,梁 奇

(深圳市寶安區中醫院,廣東 深圳 518133)

社區獲得性肺炎(CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁,即廣義上的肺間質)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發病的肺炎[1]。根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》,對于需要住院但不必入住重癥監護室(ICU)的無基礎疾病青壯年CAP患者,推薦單用β-內酰胺類或聯合多西環素、米諾環素、大環內脂類或單用呼吸喹諾酮類[2]。喹諾酮類和β-內酰胺類對細菌的作用機制不同[3],當考慮銅綠假單胞菌時,推薦喹諾酮類聯合β-內酰胺類治療[4]。國內、外文獻[5-6]中可見左氧氟沙星與β-內酰胺類聯合阿奇霉素的對比研究,但鮮見左氧氟沙星單用和聯合頭孢呋辛在治療18～59 歲非重癥CAP住院患者中的臨床療效。本研究觀察了單用左氧氟沙星和左氧氟沙星聯合頭孢呋辛治療18～59 歲CAP住院患者的臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2021年12月18～59 歲非重癥CAP患者290 例,根據不同治療方案分為單用左氧氟沙星組(A組,143 例)和左氧氟沙星聯合頭孢呋辛組(B組,147 例)。A組男65 例,女78 例,年齡(40.34±11.46) 歲;B組男64 例,女83 例,年齡(35.88±10.80) 歲。

1.2 納入及排除標準

納入標準:符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016版)的診斷標準;年齡≥18 歲且≤59 歲;不符合重癥肺炎的診斷標準。排除標準:<18 歲或>59 歲;重癥肺炎患者;復雜肺炎以及入住ICU的患者;孕婦及哺乳期患者;肺結核、腫瘤、糖尿病、精神病及癲癇病患者;使用其他抗生素或聯合治療的患者。

1.3 方法

采用雙向性隊列研究的方法。治療72 h后評價兩組抗感染的療效。

1.4 觀察指標

評估兩組的臨床療效。臨床療效根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》評定為痊愈、顯效、進步、無效4 個級別,總有效率=(痊愈+顯效)例數/總例數×100%。多因素Logistic回歸分析評估入院時的血常規、相關感染指標、住院時間、平均每日費用、發熱持續時間和入院前抗菌藥物使用等因素對臨床療效的影響。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 臨床療效評價

A組總有效率為90.2%,B組總有效率為87.1%,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組總有效率比較

2.2 兩種不同治療方案的單因素分析

根據《降鈣素原(PCT)在成人下呼吸道感染性疾病分級管理中的應用專家共識(2021)》推薦,依據不同感染類型和嚴重程度,采用不同PCT閾值進行感染分級管理。輕中度下呼吸道感染患者抗菌藥物管理采用PCT 0.25 ng/mL的閾值指導,重度下呼吸道感染患者則采用PCT 0.5 ng/mL閾值指導。因此PCT設三個水平:<0.25 ng/mL,0.25～0.5 ng/mL以及>0.5 ng/mL。兩組患者性別、體質量、發熱持續時間、近期抗菌藥物使用史、住院時間、血沉比較,差異無統計學意義(P>0.05),說明這些因素對結局無影響;患者年齡、體溫、平均每日費用、入院時的白細胞計數、C反應蛋白、PCT比較,差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩種不同治療方案的單因素分析

2.3 多因素Logistic分析

單因素分析后將年齡、體溫、住院時間、白細胞計數、C反應蛋白、血沉、平均每日費用、PCT納入多因素分析,結果顯示入院時的白細胞計數以及住院時間是影響療效的獨立危險因素(P<0.05),白細胞計數水平越高、住院時間越長,治療失敗的概率越高(見表3)。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究中,18～59 歲非重癥社區獲得性肺炎左氧氟沙星單用與聯用頭孢呋辛的總有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05),表明對于社區獲得性肺炎來說,單用左氧氟沙星即可取得很好的療效,原因可能有以下幾個方面。首先,這兩種經驗性治療方案均覆蓋CAP的常見病原體,如肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌等[7];其次,細菌耐藥方面,滕琳等[8]研究報道肺部感染患者產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)細菌的危險因素與是否入住ICU、侵襲性醫療操作、三代頭孢菌素的應用及住院時間的長短關系密切,該研究入選的病例為青壯年、非重癥患者,細菌耐藥的風險較低。喹諾酮類是人工合成的一類抗菌藥物,含有“4-喹諾酮”的基本結構,作用機制為以細菌DNA為靶點,抑制細菌DNA回旋酶來阻斷細菌的復制,從而起到殺菌作用[9]。左氧氟沙星可以減少炎性細胞因子,如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8和γ-干擾素[5]。頭孢呋辛為第二代頭孢菌素,主要以共價鍵的形式結合于細菌轉肽酶和羧肽酶,作用機制為抑制細菌細胞壁的合成,從而使細菌細胞壁破損,導致細菌死亡,該類抗生素屬于繁殖期殺菌劑[10]。社區獲得性肺炎中,肺炎鏈球菌是非常重要的病原體,而非典型病原體的重要性也在逐年增加[1],臨床在經驗性使用抗菌藥物時常會考慮非典型病原體。我國肺炎支原體對大環內酯類耐藥率高,而通常對左氧氟沙星敏感,因此左氧氟沙星的使用率較高[6]。

在納入的臨床因素中,自變量白細胞與中性粒細胞有顯著的相關性,存在共線性,因此剔除了中性粒細胞再進行回歸分析。結果顯示,單用左氧氟沙星組患者年齡、入院時的體溫、平均每日費用、入院時的白細胞計數、C反應蛋白、PCT與左氧氟沙星聯用頭孢呋辛組比較,差異均有統計學意義(P<0.05),但兩組性別、體質量、發熱持續時間、近期有無抗菌藥物使用史、住院時間、血沉比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。將以上相關因素納入多因素Logistic回歸分析,結果顯示,入院時的白細胞計數、住院時間為影響18～59 歲非重癥社區獲得性肺炎患者療效的獨立危險因素。在多因素分析中,PCT 0.25～0.50 ng/mL和PCT>0.50 ng/mL盡管P值均大于0.05,但由于該研究PCT 0.25～0.50 ng/mL和PCT>0.50 ng/mL的患者較少,有可能造成數據的偏態。對于有些病原體,如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等,有可能會導致治療失敗,這些可能是經驗性抗感染治療后白細胞計數水平沒有降低的原因。在患者入院后根據嚴重程度、發病時間和特定的危險因素經驗性選擇抗菌藥物,一般來說,除非發現病情明顯惡化,否則前2～3 天內不應改變治療方案,如果強烈懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,則應聯合糖肽類(例如萬古霉素、利奈唑胺或奎奴普汀/達福普汀)。另外,住院時間延長會使患者在接受治療的同時暴露于外在風險之中,院內感染的風險增加,長期使用抗菌藥物增加細菌耐藥的風險,因此應及時采取相應的預防和控制措施,如提高易感人群的機體抵抗力、規范抗菌藥物的合理使用、規范臨床的技術操作、加強手衛生以及嚴格消毒等。應積極治療原發病,加強支持療法,在提高醫療質量前提下,縮短住院時間。

本研究為單中心研究,這樣經驗性的抗感染方案可能并不具有普遍性,但是該研究結果可能對18～59 歲非重癥社區獲得性肺炎在初始經驗性使用抗菌藥物方面提供參考。對于醫療機構來說,特別是在醫保實行疾病診斷相關組/按病種分值付費(DRG/DIP)的形勢下,該研究數據可能有助于減少住院醫療費用。