枳實大黃湯對急性缺血性腦卒中患者Ghrelin、Nesfatin-1及炎癥因子的影響*

曹鳳嬌 呂 雙 顏雨晴 張 越 張敬華△

（1.江蘇省江陰市中醫院，江蘇 江陰 214400；2.江蘇省第二中醫院，江蘇 南京 210019；3.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210001）

根據《中國卒中防治報告2019》的調查，腦卒中在我國的發病率高達39.9%，現已成為我國成人致殘及致死的首要因素［1］，減少腦梗死的發病率、致殘率及死亡率，改善急性缺血性腦卒中的預后，是目前臨床研究熱點。臨床發現，腦梗死急性期的診療是影響患者預后的重要因素，排便困難已成為腦梗死急性期患者相當常見的不良反應［2］，根據數據統計，中風事件急性期及康復期的便秘發生率分別占45%及48%［3］。中醫學總結出“卒中以通大便為要務”的治療方法，通腑法治療腦梗死急性期已成為中風病臨床研究熱點之一。本研究探討復方加減枳實大黃湯對腦腸肽胃饑餓素（Ghrelin）、人新飽食分子蛋白1（Nesfatin-1）及血漿炎性因子白細胞介素-4（IL-4）、轉化生長因子-β（TGFβ）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的影響，為腦卒中的中醫治療提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷符合西醫急性缺血性腦卒中的診斷標準［4］；中醫診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》［5］，符合中風病急性期痰熱腑實證診斷標準。納入標準：入院時經頭顱CT 和（或）MRI確診；首次發病，發病時間在3 d 內者；年齡＞18 歲；發病后未經靜脈溶栓或動脈取栓。排除標準：伴隨腦梗死外其他神經系統疾病者；非腦梗死急性期者；伴隨其他系統重大疾病者；妊娠期或哺乳期患者；對中藥成分過敏及過敏體質患者；已參加其他藥物臨床試驗者。

1.2 臨床資料 選擇2021 年1 月至2022 年6 月收治的腦梗死急性期住院患者60 例，按隨機數字表法分為兩組。治療組30 例，男性20 例，女性10 例；平均年齡（67.41±11.53）歲；合并原發性高血壓19 例，糖尿病13例，冠心病6 例，房顫2 例，吸煙史15 例，飲酒史9 例。對照組30 例，男性17 例，女性13 例；平均年齡（69.07±10.44）歲；合并原發性高血壓22 例，糖尿病14 例，冠心病6例，房顫1例，吸煙史11例，飲酒史4例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］行神經內科常規治療，包括抗血小板聚集、調脂穩斑，調控血壓、血脂、血糖，防治感染、營養支持、維持水/電解質平衡等。治療組在常規治療基礎上配以加減枳實大黃湯：熟大黃10 g，枳實10 g，厚樸10 g，黃芩10 g，木香3 g，甘草3 g。上方濃煎100 mL，每日1次，口服，連續服用14 d。

1.4 觀察指標 1）觀察兩組治療前后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，評分越高神經功能越差。2）采用日常生活活動（ADL）量表（Barthel 指數記分）評估中風預后，側重于身體功能與肢體活動，滿分為100 分，分數越低提示日常行為與自理能力較差。3）治療前后分別抽取兩組患者靜脈血5 mL，4 ℃離心，取血清，檢測血清腦腸肽Ghrelin、Nesfatin-1、炎性因子（IL-4、TGF-β、IL-6、TNF-α）表達水平。

1.5 療效標準 中醫證候積分改善率=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。改善率＜30%為無效；改善率≥30%，＜70%為有效；改善率≥70%，＜95%為顯效；改善率≥95%為臨床痊愈。

1.6 統計學處理 應用SPSS25.0 統計軟件。正態分布的計量資料以（±s）表示，檢驗不同組之間的差異采用t檢驗，同組治療前后采用配對t檢驗。計數資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后NIHSS、BI指數評分比較 見表1。兩組患者治療后，NIHSS 評分均下降，BI 評分均上升（P＜0.05）。兩組比較，治療組改善更加顯著（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后NIHSS、BI指數比較（分，±s）

表1 兩組治療前后NIHSS、BI指數比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

BI 40.83±16.67 64.67±15.14*△42.17±11.87 56.83±13.16*組 別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后NIHSS 8.30±3.21 4.17±1.91*△8.23±3.75 5.90±3.41*

2.2 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表2。治療后，治療組咳嗽咯痰、腹痛腹脹、大便秘結、舌紅、苔黃膩癥狀較治療前顯著改善（P＜0.05）；對照組的咳嗽咯痰、腹痛腹脹癥狀較治療前顯著改善（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后咳嗽咯痰1.50±0.73 1.13±0.68*△1.67±0.76 1.30±0.60*腹痛腹脹1.20±0.55 0.70±0.53*△1.27±0.45 0.97±0.61*大便秘結1.63±0.76 1.03±0.67*△1.47±0.57 1.37±0.61舌紅1.37±0.67 1.10±0.48*△1.23±0.50 1.17±0.53苔黃膩1.77±0.73 1.17±0.38*△1.57±0.57 1.47±0.57脈滑數1.30±0.47 1.20±0.41 1.23±0.43 1.13±0.68

2.3 兩組治療前后腦腸肽水平比較 見表3。治療后，兩組患者的Ghrelin、Nesfatin-1 表達水平均上調（P＜0.05）；治療組的上升趨勢優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腦腸肽水平比較（ng/mL，±s）

表3 兩組治療前后腦腸肽水平比較（ng/mL，±s）

組 別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后Ghrelin 85.17±15.70 112.87±15.26*△89.06±15.85 98.88±22.41*Nesfatin-1 551.55±96.69 678.50±101.42*△559.85±101.54 609.30±98.33*

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。治療后，兩組患者TGF-β、IL-4 均上升（P＜0.05），治療組TGF-β 高于對照組（P＜0.05）；兩組患者促炎因子IL-6、TNF-α 均降低（P＜0.05），治療組低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（ng/mL，±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（ng/mL，±s）

組 別治療組（n=57）對照組（n=57）時間治療前治療后治療前治療后IL-4 28.08±5.46 35.94±6.85*26.97±4.93 32.14±7.96*TGF-β 0.39±0.14 0.64±0.12*△0.41±0.15 0.53±0.18*IL-6 88.81±13.39 69.68±9.72*△86.12±10.85 77.87±9.65*TNF-α 46.14±7.50 34.09±6.18*△44.77±8.05 38.89±8.18*

2.5 兩組中醫臨床療效比較 見表5。兩組治療后，治療組的有效率高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組中醫臨床療效比較（n）

3 討 論

卒中的高致病率、高致殘率、高死亡率對患者身體健康及家庭社會經濟都造成了巨大的影響。近年來，腦腸軸的研究及發展為治療腦卒中提供了新的研究方向，腦腸軸作為腦與腸間之間的雙向應答通路，可對腦與腸道進行協同調節。缺血性中風后，患者可出現吞咽困難、胃腸道出血、胃腸道排空延遲和結腸直腸功能障礙等胃腸道癥狀［6］，針對胃腸道功能障礙的治療，亦可改善患者神經系統功能缺損癥狀。基于此，本次研究提出通過觀察胃腸激素的變化，調節腸道功能，治療腦梗死急性期的設想。

Ghrelin、Nesfatin-1 作為腦腸肽，具有調控腸道及神經功能的作用。Ghrelin 主要由胃泌酸腺中的特定細胞及小腸產生［7］，在胃腸道中具有促食、調節胃腸運動、改善胃腸功能障礙等作用［8］，在中樞神經系統具有改善神經功能表現，減少腦梗死和腦腫脹，并減少細胞凋亡，同時還具有防御血腦屏障破壞的能力［9］。Nesfatin-1主要在大腦以及外周內分泌器官中結合產生［10］，Nesfatin-1 能夠抑制進食，并減弱胃竇和十二指腸運動，減少胃排空［11］。在中樞神經系統中具有抑制炎性反應、調節氧化應激與細胞凋亡的作用［10］。

研究顯示，Ghrelin 與Nesfatin-1 對腦梗死等神經系統發揮保護作用的機制，可能與調節炎癥因子的表達相關。炎癥因子主要由卒中后活化的小膠質/巨噬細胞產生，主要分為M1、M2兩種，促炎的M1主要于急性期產生，如TNF-α、IL-1β、IL-6 等；M2 主要包括IL-4、IL-10、IL-13、IGF-1 和TGF-β 等抗炎因子，M2 的表達主要用于損傷后的修復［12］。

IL-6 與TNF-α 均為卒中后關鍵的促炎因子。在腦梗死發生后，細胞凋亡和炎癥反應激活并釋放IL-6，激活內皮細胞，招募白細胞至血管壁，刺激血管平滑肌增生，導致動脈粥樣硬化，而抑制膠質細胞分泌IL-6 可以在缺血性腦卒中起到神經保護作用［13］。TNF-α由巨噬細胞生成，可以上調黏附因子及血管活性物質表達，加重組織炎性浸潤及腫脹［14］。而IL-4與TGF-β為卒中過程中的抗炎因子。IL-4 受體增加的信號傳導可能減輕中風后的炎癥環境，起到抗炎的作用，并為神經功能恢復奠定基礎［15］。TGF-β 在腦缺血后上調，通過抑制T 細胞Th1 和Th2 反應并促進調節性T 細胞（Treg細胞）的發育而具有神經保護作用［16］。

Ghrelin 主要表現為降低TNF-α 誘導的炎癥因子的表達，增強一氧化氮的活性，減少炎癥反應及氧化應激［17］。Nesfatin-1 的抗炎作用主要通過抑制中性粒細胞浸潤、減少Iba-1 陽性細胞數量和抑制星形膠質細胞活化、NF-κB 炎癥通路、炎癥介質（如TNF-α、IL-1β和IL-6）等的濃度來減少炎性反應產生［10，18］。

本次研究運用明代龔廷賢《萬病回春》記載的枳實大黃湯，在原方基礎上進行加減，去有毒之檳榔，加清熱燥濕，瀉火解毒之黃芩。本方中大黃味苦，性寒，降而不升，瀉而不補，擅下胃腸結熱之有形積滯；枳實味苦，性微寒，破氣開痞，可泄胃腸結氣之無形氣痞；厚樸味苦、辛，性溫，行氣除滿；3 藥合用，共使氣行結開，濁降清升之效。加木香，輔枳實行氣導滯，化痰除痞。加黃芩助大黃清熱瀉火，解毒開竅，又黃芩善解熱生之濕；炙甘草調和諸藥。全方共奏通腑泄濁、調氣導滯之效。前期研究已經證實加減枳實大黃湯可改善急性缺血性腦卒中（痰熱腑實證）神經缺損癥狀，可能與降低血漿中Hcy 水平、抗血小板聚集、擴張血管作用有關［19］。

既往研究表明，大黃對腦組織缺氧有保護作用，并可通過血流動力學的改變減輕腦水腫程度；枳實具有保護神經并興奮胃腸平滑肌，促進胃腸道蠕動的作用［20］；厚樸提取物厚樸酚可有效抑制腦內神經膠質細胞的激活，減少炎性因子IL-1β、IL-6 等的表達［21］，并且可以抑制腦缺血缺氧后自由基的產生，抑制凋亡因子caspase-3的激活［22］。同樣，研究發現黃芩提取物黃芩苷同樣具有降低卒中后IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎癥因子的作用［23］；木香在體內及體外實驗中都體現了解痙、促進胃排空的作用［24］。本研究通過臨床研究證明，加減枳實大黃湯可以減少炎性因子的生成，提高抗炎因子的表達，調整Ghrelin 及Nesfatin-1 水平，促進胃腸功能障礙及神經功能缺損癥狀的恢復，改善臨床患者痰熱腑實證癥狀，尤其是大便秘結，臨床可安全使用。

綜上所述，該研究探討了復方加減枳實大黃湯對腦梗死急性期患者胃腸功能及卒中后炎癥狀態的調控，對卒中具有神經保護作用。在臨床中針對腦梗死急性期患者可以應用此療法，具有通腑泄濁之功。中醫藥復方存在多靶點特點，此次研究僅探討了卒中后使用加減枳實大黃湯對腦腸肽及炎癥反應的調控，針對復方改善卒中后神經功能癥狀的具體機制，后續將通過動物實驗以及細胞實驗進行更深入的探討與研究。