熱毒概念研究進(jìn)展*

張 哲 靳曉飛 楊麗靜 沈彥如 田軍彪 蘇志偉△ 楊浩雷

（1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北中醫(yī)藥大學(xué)，河北 石家莊 050091）

熱毒系屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)毒”范疇，為毒邪最常見表現(xiàn)形式［1］。熱毒與臨床諸多疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變均密切相關(guān)。近年來，藏象各系熱毒學(xué)說多有發(fā)揮運(yùn)用。多數(shù)學(xué)者嘗試將熱毒概念延引至臨床各科疾病診療當(dāng)中，然眾述較多，在發(fā)揮和外延熱毒理論的基礎(chǔ)上，仍未形成統(tǒng)一應(yīng)用體系。本文試從現(xiàn)代學(xué)者對“熱毒”的認(rèn)識及藏象理論下的熱毒病機(jī)兩個層面對熱毒概念作具體闡述和總結(jié)，以期為探清熱毒本質(zhì)，豐富和完善熱毒理論體系，以及指導(dǎo)臨床實(shí)踐中藏象疾病從“熱毒”辨治探索思路。

1 現(xiàn)代醫(yī)家對“熱毒”的認(rèn)識

1.1 熱毒本質(zhì) 目前學(xué)者對于“熱毒”的認(rèn)識尚不統(tǒng)一。多數(shù)認(rèn)為熱毒指代具有火熱之性的毒邪，兼具毒邪基本內(nèi)涵及諸多特征［2］。熱毒為“陽毒”，具火熱之性。熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚，火熱之邪蓄積至一定程度產(chǎn)生熱毒。也有一些學(xué)者從不同角度闡釋了對于“熱毒”的認(rèn)識。王烈［3］指出“毒常蘊(yùn)熱”，“熱”“毒”之間相互兼雜，相互轉(zhuǎn)化；認(rèn)為“熱毒”既是致病因素又為致病結(jié)果，因此兼具病因、病機(jī)雙重屬性。劉姝伶等［4］從“內(nèi)生邪毒”角度出發(fā)，認(rèn)為熱毒是由于臟腑功能和氣血運(yùn)行紊亂導(dǎo)致體內(nèi)病理產(chǎn)物代謝不及，蘊(yùn)蓄化熱所產(chǎn)生的一類致病因素。然多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為熱毒的產(chǎn)生與痰、瘀等邪及其他內(nèi)毒密不可分，即“無邪不有毒”［5］。熱毒產(chǎn)生后，熏蒸津液可煉液為痰，煎灼脈絡(luò)可叢生瘀血塞滯，痰瘀形成可進(jìn)一步阻塞氣機(jī)，若熱毒擾動神機(jī)，造成神機(jī)流轉(zhuǎn)失利，終至氣血陰陽失衡，臟腑功能障礙。因此，熱毒作為具有火熱屬性的毒邪，可外延為病理產(chǎn)物和致病因素雙重含義，既是內(nèi)外環(huán)境因素失調(diào)下的病理產(chǎn)物，又可作為致病因素，與痰濁、瘀血、滯氣等多種病理因素為害機(jī)體，在不同發(fā)展時段和病理基礎(chǔ)上為叢生多種病證提供基灶。此外，熱毒同時兼具毒邪穢濁、酷烈、暴戾、損正、多發(fā)、從化、兼夾等系列特征［6］，而成為多種系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要病理因素。

1.2 熱毒分類 關(guān)于熱毒分類，現(xiàn)代學(xué)者根據(jù)熱毒的來源將其分為外生和內(nèi)生兩種。外生熱毒多由機(jī)體感受外來溫?zé)嶂爸苯有纬桑嗫捎伤叭肜锘療帷⒒穑罘e成熱毒。張?jiān)t等［7］指出，內(nèi)生熱毒源自“內(nèi)生五邪”，是非外感因素產(chǎn)生的熱邪結(jié)聚不解，繼而發(fā)展成的致病邪氣或致病因素。從臨床角度來看，內(nèi)生熱毒多與情志、飲食、勞倦等因素有關(guān)，情志內(nèi)傷，飲食失宜，勞逸失度，導(dǎo)致臟腑功能障礙，氣血陰陽失調(diào)，加之滋補(bǔ)溫?zé)犷愃幨车臄z入，極易誘發(fā)機(jī)體內(nèi)生火熱。甚或痰濕、瘀血、滯氣與火熱膠結(jié)，體內(nèi)痰毒、脂毒、瘀毒蓄積蘊(yùn)結(jié)終至熱毒叢生為患。此外，自然環(huán)境因素（氣候變暖、空氣污染、水源污染等）和社會環(huán)境因素（工作壓力、人際應(yīng)酬、勞逸失度等）均可蘊(yùn)生熱毒［8］。

1.3 熱毒成因 現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為熱毒具體成因途徑有三。1）外邪蘊(yùn)毒。六淫之邪或疫癘之氣均可化毒［9］。火（熱）之邪犯衛(wèi)直接入里；燥、暑、風(fēng)三邪兼夾從化，耗傷津液，陰虛火熱化毒；寒、濕之邪留駐機(jī)體，困阻脈絡(luò)，瘀滯氣血，氣機(jī)怫郁、痰瘀日久均可生熱化火蘊(yùn)毒。2）熱毒內(nèi)生。情志不遂、膏粱厚味、勞逸失度等誘因驅(qū)使下，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，痰濁、瘀血、氣滯等病理產(chǎn)物叢生，濕邪久羈或情志內(nèi)傷郁而化熱［8］，蘊(yùn)蓄熱毒；若遇自然環(huán)境或生活起居驟變，極易引動內(nèi)邪化毒。3）伏邪化毒。痰、瘀互結(jié)，最易羈伏，轉(zhuǎn)為伏痰、伏瘀；“熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”［10］，伏痰、伏瘀日久化熱釀毒轉(zhuǎn)為痰毒、瘀毒、熱毒，兼夾為患。綜上，熱毒的產(chǎn)生是一動態(tài)變化過程，與痰、瘀等邪關(guān)系密切，且常與他邪兼夾從化，潛藏伏留于機(jī)體，形成惡性閉環(huán)。

1.4 熱毒特性及致病特征 熱毒為病，兼具火熱與毒邪特性［1］。根據(jù)臨床表現(xiàn)，總結(jié)熱毒特性及致病特征如下。1）驟然起病，暴戾損正［11］。熱毒毒力旺盛，致病走勢迅猛，毒邪鴟張，極速破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境，產(chǎn)生滯氣、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，相兼為害，燔灼陰津，敗壞氣血，誘發(fā)、加劇疾病，損傷人體正氣營陰，常見高熱煩渴、脈細(xì)數(shù)等癥。2）局部熱象，易損絡(luò)道［12］。火熱以氣血為載體，火熱升騰煎熬氣血，灼傷脈絡(luò)，可見吐血衄血、尿道灼痛，痰瘀互結(jié)阻滯氣機(jī)，常使邪聚局部，發(fā)生腫痛瘡瘍。3）從化兼夾，纏綿羈留［13］。熱毒依附性強(qiáng)較強(qiáng)，常與痰、瘀為伍，依附從化，蘊(yùn)生痰毒、瘀毒，繼而痰、瘀、熱毒互結(jié)機(jī)體，纏綿不去。4）熱毒竄絡(luò)，擾動神機(jī)［4］。熱毒有走竄之性，常流竄經(jīng)絡(luò)血脈。熱毒竄擾心絡(luò)，燔氣灼血，心氣、心陰暗耗，心神不藏，躁擾難寧，故見虛煩不寐、狂語昏譫；熱毒熏蒸腦絡(luò)，腦絡(luò)被灼，組織受損，神機(jī)不通不榮，失于流轉(zhuǎn)，故見精神異常、認(rèn)知障礙。由此可見，熱毒致病是火熱之邪從量變到質(zhì)變的病理演變過程，熱毒與痰瘀、氣滯等因素互為因果，兼夾從化，特別是在入絡(luò)動血后，病情變得更為撲朔多變，若動血生風(fēng)，叢生出血諸癥，引動肝風(fēng)，亦可見肢體抽搐、震顫，如此使臨床病理變得錯綜復(fù)雜，脈絡(luò)線索盤亙難解。

2 藏象理論下的熱毒病機(jī)

熱毒成因有外感、內(nèi)生兩端。然藏象系統(tǒng)下致病的熱毒之邪多系內(nèi)生毒邪［14］，且與情志、飲食、勞倦因素甚密。六淫、戾氣、七情、內(nèi)傷等皆可幻化火熱，成為熱毒。

熱毒既為病因亦為病果，相兼痰濁、血瘀等病理要素?fù)p傷臟體、臟絡(luò)，成為藏象理論下諸多疾病發(fā)生的關(guān)鍵途徑。綜觀近年來相關(guān)文獻(xiàn)及醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)，從熱毒病因觀出發(fā)，總結(jié)藏象理論下各系疾病熱毒病機(jī)如下。

2.1 心系熱毒病機(jī) 熱毒傷人，最易入心。裹挾痰濕、血瘀、滯氣，損傷血絡(luò)、心絡(luò)、心神、心體，叢生不同病證。動脈粥樣硬化（脈痹）、冠心病（胸痹心痛）一類總系痰瘀交阻、熱毒內(nèi)蘊(yùn)及脈絡(luò)損傷之證。若飲食失宜，損傷脾胃，蘊(yùn)生痰濕熱毒，損傷血絡(luò)，可發(fā)為動脈粥樣硬化。外邪感染誘發(fā)條件下熱毒病機(jī)發(fā)展已被證實(shí)與動脈粥樣硬化免疫炎癥失衡病理過程密切相關(guān)［15］。若情志內(nèi)傷，氣郁化火蓄毒，加之絡(luò)中血瘀、氣滯、痰濁等有形實(shí)邪，郁熱火毒躥灼心絡(luò)，耗傷心絡(luò)營陰，不通則痛或不榮則痛，可發(fā)為冠心病［16］。高血壓（眩暈、頭痛）一類不離風(fēng)、火、痰、瘀、虛，其初起常因勞倦過度、將息失宜引起心肝火旺生風(fēng)，氣機(jī)逆亂，上擾清竅導(dǎo)致眩暈、頭痛，后期火熱痰瘀虛實(shí)兼夾，蘊(yùn)生熱毒浸淫血脈，叢生諸多并發(fā)癥［7］。心律失常（心悸、怔忡）一類則常歸咎于脾胃蘊(yùn)生痰濁，蘊(yùn)久化熱、化火，痰火熱毒伏絡(luò)，痰火熱毒相挾，上擾心神，干擾脈氣，導(dǎo)致心跳脈律不相順接［17］。若內(nèi)生熱毒基礎(chǔ)上，外感溫?zé)岫拘埃瑹岫局傲γ蛣輳?qiáng)，驟侵心體組織，傷津耗氣，導(dǎo)致心氣、心陰兩傷，可發(fā)為病毒性心肌炎（心癉）［18］。若熱毒客心，損傷心體與心脈，導(dǎo)致心臟收縮與舒張功能降低，瘀血閉阻，熱毒耗氣傷氣，導(dǎo)致心衰纏綿反復(fù)［19］。此外，若熱毒循經(jīng)攻心，擾動心神，自主神經(jīng)功能紊亂，亦可發(fā)為心臟神經(jīng)官能癥。

2.2 腎系熱毒病機(jī) 腎之熱毒病機(jī)以熱毒損傷腎絡(luò)、腎體，腎臟體用俱損為致病關(guān)鍵。腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”（《靈樞·經(jīng)脈），一方面六淫熱毒循經(jīng)直入，腎體感而即發(fā)，腎絡(luò)受損；另一方面，六淫邪氣伏于體內(nèi)，與郁熱、痰濁、血瘀相合，稽留日久化為熱毒、痰毒、瘀毒，相兼擾動腎絡(luò)，待時而發(fā)［20］。虛、毒、瘀被視為慢性腎衰（癃閉、水腫）時空演變的3 個關(guān)鍵點(diǎn)，貫穿慢性腎功衰竭始終，其中熱毒占據(jù)重要一環(huán)［21］。脾腎陽氣不足，蘊(yùn)生痰濕，與熱相合，濕熱交蒸，困阻氣機(jī)，叢生瘀血，內(nèi)積成毒；痰瘀毒蘊(yùn)久化熱，轉(zhuǎn)為熱毒，侵害腎絡(luò)、腎體，加重本虛標(biāo)實(shí)，臟腑、氣血、陰陽日漸虧損，濕、熱、毒、瘀愈演愈重，纏綿不已，終致腎失司封藏，精關(guān)不固，進(jìn)一步加快腎衰病理進(jìn)程。IgA 腎病（腎風(fēng)、水腫、尿血）好發(fā)于青壯年群體，因青壯年自身火氣旺盛，加之嗜食辛辣，長期熬夜耗陰，極易釀生熱毒。熱毒留戀日久，循經(jīng)流竄于腎絡(luò)，造成腎陰灼傷［22］。熱毒貫穿血尿始終［23］。熱邪客咽，熱盛毒蘊(yùn)，熱毒循經(jīng)竄擾腎之竅絡(luò)，迫血妄行，或濕毒下注膀胱，氣化失司，水道不利，尿量減少，或久病入絡(luò)致瘀，瘀阻絡(luò)道，血不循經(jīng)均可見血尿；熱毒與濕熱相搏結(jié)可見水腫；熱毒傷及脾絡(luò)、脾陰，影響到脾精散布功能，或熱毒損正日久正氣虧虛，精微外溢，亦可見蛋白尿。

2.3 肺系熱毒病機(jī) 肺為嬌臟，居華蓋陽位常受天時外感之邪，最易陰損。氣候變暖、空氣污染等現(xiàn)代環(huán)境因素以及煙草辛溫?zé)嵩镒钜滋N(yùn)化熱毒，常與風(fēng)、熱、濕、燥之邪相合，伏留肺絡(luò)。長期吸煙患者，辛溫?zé)岫咎N(yùn)肺，耗灼肺中津液，致使肺陰不足，肺體受損；若熱毒循經(jīng)傳絡(luò)，造成氣絡(luò)、血絡(luò)受阻，肺臟功能失調(diào)，滯氣、痰濁、瘀血叢生，郁久蘊(yùn)化熱毒，進(jìn)一步灼噬肺陰，導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，肺系疾病纏綿反復(fù)。若風(fēng)溫?zé)嵝巴庖u，邪踞郁熱成毒，壅蒸氣絡(luò)，肺失宣降；內(nèi)舍于營，盤踞肺絡(luò)，煎熬肺陰，耗氣動血，影響肺體功能，叢生痰、瘀，可發(fā)為風(fēng)溫肺熱（肺炎）［24］。若熱毒血凝，壅肺釀膿，敗血傷正，則發(fā)為肺癰（支氣管擴(kuò)張合并感染）［25］。若痰瘀、熱毒膠結(jié)，傷津耗氣，病勢纏綿，遷延不愈，日久導(dǎo)致肺葉萎弱不用，可發(fā)為肺痿（肺間質(zhì)纖維化）［26］。若熱毒深藏，伏留肺絡(luò)，攻伐氣血，匱竭陰津，正虛而陰火生，可發(fā)為肺積（肺癌）［27］；加之放、化療手段的靶向干預(yù)，雖有攻積之效，亦有耗正之弊，導(dǎo)致熱毒、伏毒損正劫陰更甚，終至病情復(fù)雜，病勢兇險。

2.4 肝膽系熱毒病機(jī) 肝系熱毒的生成多以情志失調(diào)條件下的肝失疏泄為先導(dǎo)要素。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，津液輸布代謝障礙，水濕痰飲形成，蘊(yùn)久化熱，變化熱毒，伏滯肝絡(luò)、肝體。若熱毒潛伏肝脈，阻滯肝絡(luò)，氣血瘀毒交阻蓄積，損傷肝體，肝絡(luò)微癥，發(fā)為慢性肝炎［28］。若熱毒與濕相搏，濕熱毒氣交蒸于肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢肌膚，下注膀胱，上流于目，致使身黃、目黃、小便黃，發(fā)為黃疸［29］。若肝膽疏泄功能失常，熱毒裹挾濕、熱、痰、瘀內(nèi)結(jié)于膽，日久煎熬成石，發(fā)為膽石癥［30］。若膽道熱毒熾盛，膽失通降，肝膽疏泄失職，腑氣不通，發(fā)為膽囊炎［31］。若熱毒煎熬津液，痰飲郁熱成積濁，或累及脾胃，精微不運(yùn)化為痰脂膏濁，日久痰濁膏脂伏于肝絡(luò)、肝體內(nèi)壁，發(fā)為脂肪肝［32］。若熱毒蓄積肝體日久，損正傷陰，熱毒與血瘀、氣滯、痰濕等病理因素相結(jié)，郁結(jié)壅塞于肝，乘虛投隙，蘊(yùn)生癌毒，發(fā)為肝癌［33］。

2.5 脾胃系熱毒病機(jī) 脾胃系熱毒可因六淫邪氣入于胃腑化熱成毒，也可因臟腑功能失調(diào)、情志內(nèi)傷、勞倦過度，導(dǎo)致痰濁、瘀血、氣滯等邪實(shí)凝滯于胃脘郁化熱毒，此外，還可由他臟火熱轉(zhuǎn)移脾胃（如肝火犯胃、膽熱移胃等）蘊(yùn)蓄而成。若熱毒郁于中焦，阻滯氣機(jī)，胃腑失于通降，可見胃脘灼熱、胃脹、嘔惡等癥，發(fā)為慢性胃炎［34］。若熱毒灼傷胃絡(luò)，絡(luò)脈出血瘀塞，郁熱熏蒸，胃體血敗肉腐，出現(xiàn)糜爛或消瘍，可發(fā)為胃潰瘍［35］。若熱毒蘊(yùn)結(jié)，瘀血阻絡(luò)，胃失濡養(yǎng)，絡(luò)脈阻塞，日久胃腑形成化生、增生有等形之積，發(fā)為胃癌前病變［36］。若熱毒膠著凝滯于血分，進(jìn)一步耗損正氣，終將轉(zhuǎn)化為癌毒，難于治愈，或出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，發(fā)為胃癌［37］。

2.6 腦之熱毒病機(jī) 熱毒在中風(fēng)不同階段與臨床炎癥反應(yīng)之間存在密切的內(nèi)在聯(lián)系［38］：先兆期熱毒化風(fēng)，內(nèi)風(fēng)旋動，熱毒痰瘀搏結(jié)，大量炎癥因子分泌，導(dǎo)致動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性進(jìn)一步增加，血壓、血脂失于穩(wěn)定；急性期隨著熱毒的動態(tài)變化，炎癥因子大量分泌，造成瀑布式炎癥反應(yīng)，熱毒迅速破壞血腦屏障，痰瘀火毒相交造成微循環(huán)障礙，產(chǎn)生高熱反應(yīng)，導(dǎo)致疾病驟變，甚者休克；恢復(fù)期和后遺癥期機(jī)體正氣已衰，陰虛陽亢，熱毒雖有削弱但仍深伏于腦絡(luò)，遇熱即發(fā)，炎癥進(jìn)入慢性遷延期，導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)紊亂。若熱毒橫竄臟腑經(jīng)絡(luò)，擾動筋脈，灼傷腦髓，敗壞官竅形體，熱毒上涌壅塞腦絡(luò)，腦絡(luò)受損，發(fā)為帕金森病［39］。此外，若熱毒損傷腦絡(luò)，破壞腦髓，與痰、瘀互結(jié)，壓迫損傷腦髓，蘊(yùn)化日久，正虛血瘀、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，阻斷神機(jī)流轉(zhuǎn)通路，髓海日趨不足，腦神經(jīng)元受傷，神傷難復(fù)，發(fā)為腦卒中后認(rèn)知障礙［40］，倘若失治誤治，日久轉(zhuǎn)為癡呆［4］。

3 討論與展望

目前文獻(xiàn)中關(guān)于熱毒理論的闡述較為零散，諸多學(xué)者從不同層面分別闡述了對于“熱毒”的理解，為進(jìn)一步探清“熱毒”本質(zhì)提供了重要的前期證據(jù)。本文通過綜述近年來現(xiàn)代學(xué)者對于“熱毒”的認(rèn)識，總結(jié)出熱毒既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，有著豐富的理論內(nèi)涵和外延。且熱毒在機(jī)體內(nèi)外環(huán)境影響下均有生長之機(jī)，最具潛伏、兼化之性，與痰、瘀等邪互為因果，相伴互化為患機(jī)體。熱毒理論是中醫(yī)特色病機(jī)理論，也是闡釋疾病發(fā)生、發(fā)展的重要思路。然而，目前熱毒理論體系尚未完全定型，多數(shù)學(xué)者從不同疾病的發(fā)病角度入手賦予了其更為豐富的病機(jī)含義。近年來熱毒理論廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代臨床各科疾病的診療中，涉及多系統(tǒng)、多病種的病因分析及臨床應(yīng)用，但熱毒理論在藏象各系統(tǒng)疾病下的病機(jī)仍缺乏系統(tǒng)闡述。因此，本文參考近年來相關(guān)文獻(xiàn)，梳理建構(gòu)理論要點(diǎn)，對現(xiàn)代醫(yī)家“熱毒”之言作一系統(tǒng)綜述，有助于形成對“熱毒理論”深層次的理解。同時，本文將熱毒理論與藏象理論結(jié)合詮釋，構(gòu)建了中醫(yī)一隅獨(dú)特的辨證體系。藏象理論視角下，熱毒致病甚為廣泛，涉及心、腎、肝膽、肺、脾胃及腦各個系統(tǒng)，在不同藏象系統(tǒng)疾病下其病機(jī)各具特點(diǎn)，有助于從“熱毒”角度更好地認(rèn)識臨床各系統(tǒng)疾病的發(fā)生實(shí)質(zhì)。

綜上，目前熱毒理論框架尚在建設(shè)當(dāng)中，熱毒病因病機(jī)及理法方藥體系仍待完善。基于此背景，筆者嘗試從以下幾方面對熱毒理論未來的研究與發(fā)展提出建議：首先，傳承與發(fā)展并重，應(yīng)從前期醫(yī)家不同疾病熱毒論中總結(jié)共性病機(jī)規(guī)律，探尋不同外延內(nèi)涵，以進(jìn)一步補(bǔ)充和完善熱毒理論框架；其次，在病機(jī)探索基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步探索和豐富理法方藥體系，明確具體治法，挖掘效驗(yàn)方藥，特別重視清熱解毒法在臨床中的辨治應(yīng)用；最后，借助于現(xiàn)代科技手段，多層次開展熱毒相關(guān)的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對熱毒微觀靶點(diǎn)量化的不斷探索，不久必將揭開熱毒本質(zhì)的神秘面紗，理論指導(dǎo)從臨床實(shí)際出發(fā)，見微知著，寄希冀于為未來臨床復(fù)雜藏象系統(tǒng)疾病的精準(zhǔn)靶向診療提供依據(jù)。