針刀脊神經觸及術治療腰椎管狹窄癥的臨床觀察*

鄭海霞 張健豪 劉 婷 李明波

（四川省宜賓市第一人民醫院，四川 宜賓 644000）

腰椎管狹窄癥典型癥狀為疼痛和間歇性跛行。雖然臨床發病率較低，但臨床疼痛癥狀嚴重，影響正常的工作與休息，給患者造成了嚴重的生理和心理的負擔，是不容忽視的一種疾病。目前，腰椎管狹窄多采用手術治療［1-2］，但由于手術費用高，治療難度大、創傷大以及術后并發癥等問題在國內難以被患者廣泛接受。保守治療效果往往不盡如人意，長期口服止痛藥物對胃腸道刺激大，易產生耐藥性。針刀脊神經觸及術治療腰椎管狹窄癥是一種快速、有效的方法，在我科廣泛運用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參照《臨床診療指南-骨科分冊》診斷標準［3］。2）納入標準：診斷標準明確；首次確診并接受治療；意識清楚，能夠配合完成相關臨床資料采集；已告知相關研究注意事項，簽署知情同意書。3）排除標準：骨腫瘤、骨結核者；妊娠或哺乳期婦女；合并有嚴重的內臟器官疾病者；依從性差，無法完成相關臨床研究者；已多次行其他保守治療方法無效者；重度狹窄有明確手術指征者。

1.2 臨床資料 選取2021 年1 月至2022 年8 月就診于宜賓市第一人民醫院中醫骨傷科，確診為腰椎管狹窄的60 例住院患者。本研究方案經宜賓市第一人民醫院倫理委員會批準通過。所有患者均同意參與研究并簽署知情同意書。兩組無丟失、脫落患者，均完成了本研究及隨訪。60 例患者采用隨機數字表法隨機分為兩組，每組各30 例。治療組男性19 例，女性11 例；年齡55～78 歲，平均（64.00±6.83）歲；病程2～15 年，平均（6.30±3.30）年。對照組男性18 例，女性12 例；年齡56～75 歲，平均（63.00±8.57）歲；病程4～12 年，平均（5.90±1.70）年。兩組在性別、年齡、病程臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者均采用腰椎管狹窄的基礎治療，包括臥床休息、健康宣教、口服非甾體抗炎藥及營養神經類藥物等措施。治療組采用針刀脊神經觸及術治療。1）體位：俯臥位。2）定位：觸診棘突橫突確定相應節段脊神經的體表投影位置。3）麻醉：皮膚消毒，鋪無菌單巾，進針點局麻。4）操作方法：棘突中線旁開1.5 cm 沿橫突上緣逐層刺入皮膚、皮下脂肪層、筋膜層、肌肉層，達橫突骨面停止，緩慢向椎間孔的后緣方向點刺，詢問患者有無向下肢放射感或觸電感，有即表示針具已經觸及神經表面，小幅度擺動針尾幾次，以患者能夠耐受為度。5）術后無菌干紗布按壓局部1～2 min，無菌敷料覆蓋針孔48 h（見圖1A、B）。間隔5 d 進行1次治療，共進行3 次治療。對照組采用毫針針刺治療。1）體位：俯臥位。2）選穴：選取腰椎病變部位之夾脊穴、委中、承山、足三里、阿是穴。3）操作方法：皮膚消毒，選穴垂直進針，平補平瀉法，詢問患者的局部有無酸脹感或向下放射感，有為得氣，連接電針儀，選擇疏密波，電流量大小以患者自訴針刺部位有刺激感為度，留針20 min，每天治療1次，連續10 d，共治療10次。

圖1 針刀脊神經觸及術

1.4 評價指標 對患者治療前及治療2周后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、功能障礙指數量表（ODI）及日本骨科協會評估量表（JOA）進行評估。

1.5 統計學處理 應用SPSS25.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間對比采用獨立樣T 檢驗，組內對比采用配對樣本T 檢驗進行分析；計數資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗進行分析。P＜0.05為差異具有統計學意義，P＜0.01為差異具有顯著統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。兩組患者治療前后VAS 評分差異均具有統計學意義（P＜0.01），治療組顯著優于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.01；與對照組同時期比較，△P ＜0.01。下同。

治療后1.97±0.57*△4.85±0.77*組 別治療組對照組n 30 30治療前7.13±0.53 7.61±0.17

2.2 兩組治療前后ODI指數比較 見表2。兩組患者治療前后ODI 指數比較均具有統計學意義（P＜0.01），治療組顯著優于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后ODI指數比較（%，±s）

表2 兩組治療前后ODI指數比較（%，±s）

組 別治療組對照組n 30 30治療前72.67±11.80 73.16±13.26治療后26.84±8.67*△35.67±12.33*

2.3 兩組治療前后JOA 評分比較 見表3。兩組患者治療前后JOA 指數比較差異均有統計學意義（P＜0.01），治療組顯著優于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后JOA評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后JOA評分比較（分，±s）

組 別治療組對照組n 30 30治療前12.93±1.41 12.50±1.20治療后22.40±1.38*△18.93±0.98*

2.4 不良反應 患者術后及治療后1月隨訪均未出現如血腫、感染、神經損傷等不良反應。

3 討 論

腰椎管狹窄癥多由退變因素導致，多發病于六七十歲的患者，女性多于男性，發病率約為10%。隨著年齡的增長，患病率在增加［4-5］，常發生在L3～4、L4～5節段。最典型癥狀表現為神經源性間歇性跛行，長時間站立、活動或腰過伸時癥狀加重，坐、臥或腰屈曲時減輕，跛行可由刺激活動中止［6］，嚴重的患者可致殘疾［7-8］。腰椎管狹窄癥目前缺乏標準化的診斷標準［9］，對腰椎管狹窄癥診斷一般要結合病史、臨床表現、體格檢查及相關輔助檢查（X 線平片、CT 或MRI）。影像學上腰椎管狹窄嚴重程度分級是由Lurie J D 等［10］提出。有研究表明，約5%的腰椎管狹窄患者同時伴有頸椎管狹窄，Carola F 等通過MRI 矢狀位影像學表現觀察頸腰椎椎管，將腰椎管分為：Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb 型和Ⅲ型。Ⅰ型為正常椎管；Ⅱa 型為椎管從胸腰椎交界處逐漸變窄到L5S1處狹窄；Ⅱb 型為胸腰椎交界處開始變窄狹窄，然后尾端再次擴大；Ⅲ型椎管狹窄指在所有腰椎節段狹窄，其與頸椎管狹窄密切相關［11］。但研究表明，在影像學上的椎管狹窄程度與患者的臨床癥狀不一定一致［12］。臨床上常用的評估手段包括VAS 評分、ODI 指數、魁北克腰痛障礙評分（QBPDS）等［13］。在腰椎管狹窄的治療上，手術治療為常用手段［2］，但手術費用高，治療難度大，難以被患者廣泛接受，另研究發現腰椎管狹窄的手術治療中，術后并發癥的發生率為10%～24%，包括棘突骨折、冠狀動脈缺血、呼吸窘迫、血腫、中風、再手術風險、肺水腫死亡等，但保守治療都沒有出現副作用［5］。保守治療目前包括物理治療、口服藥物等手段，但往往效果不佳，近年來國外面臨阿片類藥物過度使用的“阿片危機”。針灸有望成為能替代嗎啡類止痛藥的高效非藥物療法。中醫針灸治療中講究“得氣”，即在針灸的治療中患者感覺針刺部位有酸、麻、重、脹感，或沿著一定的方向傳導，這是針刺療效的基礎，也是所有針法的最終目的。針灸“得氣”治療背部夾脊穴時近似于神經觸及術治療，神經觸及術是指采取針具深刺至神經附近，通過針尖銳性觸激或針體鈍性觸激神經根、神經節或神經干，使神經產生“逃避”反應和“應激”反應，以解除卡壓，緩解疼痛的治療方法。目前使用的針灸針為毫針，刺激量較小。《黃帝內經》記載古代針灸常用的9 種針具，九針制式各有不同，刺激模式不同，各有所長，各有所用［14］。針刀是將針灸針與手術刀結合的一種治療器具，治療刺激量為約為針灸的30 倍。任月林教授將針刀與脊神經觸及術結合，開創了一種新的療法。針刀神經觸激術同時具有針刀松解攣縮組織、調整力學平衡的作用和神經觸激術解除神經卡壓、清除致痛因子等作用，治療更加徹底［15］。基礎研究發現，針刀能通過對背根神經節白細胞介素-1、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α含量的調節，減輕炎癥反應［16］，且緩解疼痛效果優于電針［17］。臨床研究報道，針刀神經觸激術與傳統針灸、推拿、牽引及單純針刀松解術等比較治療腰椎間盤突出癥短期療效和長期療效都較好［16］，但也有學者對其安全性提出了質疑［18-19］。目前對針刀脊神經觸及術治療腰椎管狹窄的研究的報道相對較少，其機理尚不完全明確，因此，還需要更多的研究。

筆者運用針刀脊神經觸及術治療腰椎管狹窄癥，并與對照組進行比較發現兩組治療前后患者VAS 評分、ODI指數均有顯著差異，治療組與對照組比較改善更明顯，表明針刀脊神經觸技術對腰椎管狹窄癥疼痛及功能障礙程度都具有較好的改善作用。臨床治療中，無一例出現如血腫、感染、神經損傷等無不良反應，可為腰椎管狹窄癥的治療手段提供參考。

本研究臨床樣本量還較少，需進跟一步收集；長期療效的評估需要進一步的隨訪。另外臨床有部分腰椎管狹窄患者同時合并有頸椎管狹窄，治療時應綜合考慮、從整體觀出發，不單純治療腰椎，也應考慮到頸椎的治療。而隨著超聲引導針刀及針刀鏡等現代可視化治療技術的出現和發展，相信今后的治療會更加精準、安全。

總之，針刀脊神經觸及術是一種操作簡便、治療安全、療效確切的治療方法，能夠快速緩解腰椎管狹窄的疼痛癥狀及下肢功能障礙程度，體現了中西醫結合的優勢。