基于德爾菲法構建綜合醫院護士姑息照護培訓核心知識體系

甘枝梅,盧玉林

姑息照護(palliative care,PC)是對患有威脅生命疾病的病人(成人、兒童)通過早期識別及介入、積極評估,關注病人的生理、心理、社會和精神需求,為病人控制疼痛和治療其他痛苦癥狀,預防和緩解病人的身心痛苦,從而改善和提高病人與家屬生活質量的一種方法[1]。世界衛生組織(WHO)提出需要向以下群體提供姑息照護:成年人患癌癥以及其他慢性遷延性疾病,如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等;兒童罹患生命限制性疾病、新生兒異常[2]。研究顯示,全世界每年至少有4 000萬人需要姑息照護,卻只有約14%的病人能夠獲得[3],其中低和中等收入國家的獲得比例更低。

目前我國健康照顧機構能夠提供姑息照護的覆蓋面低,服務質量也有待提高。《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》提出加快安寧療護的發展,規范從業人員的臨床實踐,加快安寧療護服務人員的培養[4]。綜合醫院許多科室都有姑息照護需求的病人,護士的姑息照護水平直接影響到姑息照護的服務質量。需要積極探索如何在綜合醫院實現初級姑息照護,讓更多的護理人員掌握姑息照護的基本知識和技能需要[5]。本研究在文獻回顧、綜合醫院護士姑息照護認知現狀調查基礎上,應用德爾菲法構建綜合醫院護士姑息照護培訓核心知識體系,為綜合醫院護士開展姑息照護的培訓提供借鑒和依據。

1 研究方法

1.1 成立課題小組

課題組成員共4人,由腫瘤科護士和護理研究生組成。課題組成員的任務負責檢索文獻、問卷調查、遴選函詢專家、編制及發放函詢表、匯總和整理專家意見、統計分析等事宜。本研究已獲得醫院倫理委員會的審查批準。

1.2 第1輪函詢問卷的形成

本部分基于奧瑞姆的自護模式和華生的人文關懷科學理論為理論基礎,分兩階段進行函詢問卷構建和調試。1)文獻回顧:以姑息照護、姑息護理、緩和醫療、安寧療護、臨終關懷等相應的中英文為檢索詞,在國內外數據庫中檢索了近10年發表的有關文獻,并參閱安寧療護專科護士培訓教材、相關書籍和國家頒布的政策文件,整理分析后形成培訓知識體系框架。2)運用問卷調查結果調試框架形成初稿:通過對昆明市綜合醫院護士進行問卷調查,得出綜合醫院護士姑息照護的認知現狀及影響因素。根據調查結果,對初擬的姑息照護培訓知識體系內容進行調整與完善,形成第一輪函詢問卷。

1.3 編制專家函詢表

函詢問卷包括3部分內容:致專家信、正文和專家一般資料。1)致專家信:簡單介紹研究背景,函詢目的,強調專家答復的重要作用;期望收到問卷回復的時間期限。2)問卷正文:涵蓋知識體系各級條目,重要性依照Likert 5分級評分法打分,各條目附有修改意見欄供專家填寫。3)專家一般資料:包括姓名、職稱、職務等,以及專家對函詢內容的判斷依據和熟悉程度做出自我評判。

1.4 專家的遴選

主要參考中華護理學會舉辦的相關會議專家名單,以及根據姑息照護領域的發文量選擇專家。遴選標準:本科及以上學歷,中職及以上職稱;從事安寧療護、姑息照護、心理社會、倫理、臨床護理、護理教育、護理管理、臨床醫療、醫療管理工作等專業領域5年以上;熟悉并自愿參與本研究。

1.5 實施專家函詢

本研究于2021年8月—2021年12月采取E-mail或微信的方式進行問卷的發放與回收。篩選標準根據條目重要性得分均值≥3.5分、標準差≤1和變異系數≤25%,必須同時滿足以上3個條件才予以保留[6]。第1輪專家函詢,問卷收回后課題組根據標準對各級指標條目進行相應的篩選和修改,結合專家意見,討論分析形成第2輪函詢表。第2輪專家函詢,將第1輪匯總結果反饋給專家,問卷回收后的處理方法同第1輪。通過兩輪函詢,專家意見趨于一致,因此結束函詢。

1.6 統計學方法

采用Excel對數據進行整理,采用SPSS 29.0軟件對結果進行統計分析。釆用頻數、百分比對專家的一般資料進行統計描述,運用均數、標準差、變異系數對知識體系條目進行刪選。專家的積極程度以問卷回收率表示;專家對內容重要性的評價以重要性賦值均數表示;專家權威程度以權威系數表示;專家的協調程度以協調系數和變異系數反映。

2 結果

2.1 函詢專家一般資料

最終有23位專家參與了2輪函詢,均為女性,來自8個省份包括云南、黑龍江、北京、河北、福建、浙江、安徽、廣東的醫療機構和院校,其中有數名專家在中華護理學會及各省的安寧療護專業委員會擔任主任或副主任委員。年齡:35～40歲9人,41～50歲8人,51～60歲6人;工作年限:5～10年1人,11～20年9人,21～30年6人,31年及以上7人;本科7人,碩士或碩士在讀14人,博士或博士在讀2人;職稱:中級職稱5人,高級職稱18人;專業方向安寧療護方向20人,護理管理6人,醫學管理1人,臨床醫學6人。

2.2 專家積極系數和權威系數

專家積極性系數(Cj)用專家函詢問卷回收率表示,一般要達到50%以上[7]。本研究中專家函詢回收率第1輪為88.9%,第2輪為95.8%。說明2輪函詢專家關心與合作程度較高,積極性較高。專家權威系數(Cr)[8]是由專家熟悉程度系數(Cs)和專家判斷依據系數(Ca)構成的,是二者的算術平均值;通過計算得出專家權威系數第1輪是0.898,第2輪是0.902。通常Cr≥0. 70 為可接受程度范圍,Cr值越大代表專家權威程度越高,結果說明本研究函詢專家的權威程度較高,結果比較可靠[9]。

2.3 專家意見的集中程度和協調程度

專家意見協調性系數(W)[8],反映的是所有專家對評價指標意見的協調程度,其值范圍為 0～1。專家意見的協調系數第1輪是0.121(P<0.05),第2輪是0.137(P<0.05),且高于第1輪,說明2輪專家意見趨于一致,專家評價意見協調程度較高。

2.4 確立綜合醫院護士姑息照護培訓核心知識體系

通過第1輪函詢根據專家意見、課題組討論,刪除條目22個,修改條目39個,增加條目12個。根據專家評分結果,第2輪所有指標全部符合納入標準。第2輪函詢后專家意見趨于一致,因此課題組未增減條目,僅調整了個別指標描述。最終構建了包括6個一級指標、17個二級指標、52個三級指標的綜合醫院護士姑息照護培訓核心知識體系,見表1。

表1 綜合醫院護士姑息照護培訓核心知識體系

3 討論

3.1 綜合醫院護士姑息照護培訓核心知識體系的科學性與可靠性分析

德爾菲法在護理研究領域應用特別廣泛,在護理管理學常被應用于諸如體系構建等方面[10]。本研究在文獻回顧的基礎上,參照綜合醫院護士姑息照護認知現狀調查結果有針對性地對培訓條目進行調整與完善;再運用德爾菲專家函詢法的標準程序進行兩輪專家函詢,最終構建培訓核心知識體系。參與函詢的專家涵蓋了安寧療護、姑息醫學、護理管理、教育等多個領域,當中有數名是各級護理學會專家,能從多角度、全方位對函詢內容提出比較詳細全面的意見和建議。專家的權威系數、積極系數均較高,說明專家權威性較高,對該研究的關心合作程度較高。2輪專家的意見協調性系數顯著性檢驗均有統計學意義(P<0.05),表明專家對各條目的意見較為統一、協調性較好。綜上所述,本研究結果具有一定的科學性和較高的可信度。

3.2 構建綜合醫院護士姑息照護培訓核心知識體系的必要性和適用性

據統計中國新發的癌癥人數和癌癥死亡人數二者均為全球第一位,中國癌癥發病率、死亡率逐年升高[11]。第七次全國人口普查數據顯示,我國大于59歲的老年人口占總人口約18.7%[12]。伴隨著人口老齡化進程加快,老年人多重慢性病共存問題越發突出,家庭結構改變、空巢化、失能化的問題凸顯。以上因素都將導致姑息照護的需求日益增長[13]。

隨著醫學模式的轉變,姑息照護已經逐漸整合到疾病的整個治療過程當中,并在病人的臨終階段得到加強。病人就診一般優先選擇擁有先進設備、高超醫術的大型綜合醫院;多數癌癥以及其他慢性遷延性疾病病人的確診及臨終地點均在大型綜合醫院;綜合醫院許多科室有姑息照護需求的病人,因此綜合醫院護士的姑息照護水平將直接影響姑息照護的服務質量[14]。研究顯示,綜合醫院護士的姑息照護知識、態度、行為得分較腫瘤專科醫院護士的低,原因可能是腫瘤專科醫院護士有更多機會參加姑息照護的相關培訓[15]。

世界衛生組織提出姑息照護教育分3個層次:初級、高級和專家級,其中初級層次包含姑息照護的核心內容,教育對象為所有醫護人員;并建議應根據姑息照護的發展水平來推動不同層次的教育[16]。目前專科護士培訓主要由各級護理學會來推動,這種專科護士培訓班一般需要脫產2個月的時間,參加培訓的護士人數有限,許多從事姑息照護的護士沒有機會參加。另一方面,要提高護理人員在姑息照護方面的能力,需要關注多樣化的教育需求,并探索更多適合不同層次護士的姑息照護教育項目[17]。因此,本研究構建的核心知識體系應用于綜合醫院護士的初級姑息照護培訓,可以有助于增加姑息照護護士培訓的覆蓋面,從而提高病人獲得姑息照護的可及性。

3.3 核心知識體系內容的特點

核心知識體系的構建以奧瑞姆的自護模式[18]和華生的人文關懷科學理論[18]為理論基礎,內容包括姑息照護概述、溝通與合作、照護實踐、人文關懷、姑息領域倫理道德與法律、護士自我照護。在構建過程中參考了安寧療護專科護理[19]和腫瘤姑息護理實踐指導[20]這些教材的相關內容,同時彌補了慢性遷延性疾病病人群體姑息照護未得到充分認識的不足,突出了姑息照護的理念和適用范圍向疾病早期不斷推進并與疾病治愈措施同時使用的特點。核心知識體系內容是定位疾病全程的姑息照護,并不局限于臨終照護,適用于綜合醫院護士培訓。

4 小結

中國內地姑息照護發展仍處在起步階段,且地域發展多不平衡。在姑息照護理念普及教育不到位的情況下,現有的姑息照護從業人員數量難以滿足臨床需求。由于綜合醫院護士接受姑息照護的教育培訓有限導致護士缺乏姑息照護相關的認知和能力,而難以向更多的病人及家屬提供姑息照護服務。因此,要加深綜合醫院護士初級姑息照護的理念,學習運用基本的姑息照護知識和技能。本研究基于文獻回顧法、問卷調查法、德爾菲專家函詢法構建的綜合醫院護士姑息照護培訓核心知識體系,其構建方法及過程科學合理,內容相對完善,今后可通過對綜合醫院護士開展姑息照護培訓,對方案的可行性及實用性進行檢驗,并在具體實踐中進一步完善。