改良ISBAR溝通模式在神經外科床旁交接班中的運用

楊 蓉,顧 媛,鄭燕燕,趙雯婧,楊春梅

中國醫院協會在2022版《病人安全目標》中強調要“建立醫務人員間有效溝通機制,規范信息交接流程,保障相關醫療照護措施落實到位”[1]。護理交接班(nursing handover,NH)是指在病人照護過程中,個體或團隊護理人員之間的信息、健康責任和權利的轉移[2]。目的是通過護理團隊之間有效溝通,使各班相關病人的信息得到及時共享,保證護理工作動態延續,保障病人安全[3]。神經外科病人急危重癥多、病情變化快,護理工作難度大,微小疏漏就可能導致嚴重后果[4-6]。因此,有必要改進護士床旁交接班模式,確保兩班之間有效溝通[7-9]。ISBAR溝通模式即身份(identification)、現狀(situation)、背景(background)、評估(assessment)、建議(recommendation)的簡稱。該模式有結構化特點,可在交接過程中高效傳遞信息并防止遺漏,從而規避風險減少醫療差錯。目前該模式已被世界衛生組織(WHO)、美國醫療機構評審聯合委員會(JCI)推薦使用[10-11]。近年來,國內神經外科護士結構化交接班研究主要聚焦SBAR模式[12-14],在此基礎上設計符合專科特點的模式。本研究根據ISBAR結構化溝通模版改良神經外科護士床旁交接班流程和表單,其中身份和現狀兩個版塊使用移動護理PDA查詢功能,將床旁交接班與信息化系統相結合;評估版塊按病人生理系統分類歸納,遵循從上到下順序原則,有利于規范護士床旁交接行為;設計配套流程特殊情況記錄單,方便護士交接使用且收效良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將病區18名護士作為研究對象。護士納入標準:取得護士執業執照;神經外科護理工作時間≥1年;愿意參加本項研究。排除標準:在職不在責任崗護士。納入研究的18名護士均為女性,年齡(33.06±4.41)歲;均為本科學歷;職稱結構:主管護師7人,護師11人;護士層級:N1級護士8人,N2 級護士7人,N3級護士3人。

1.2 方法

2020年10月—2020年12月,18名護士實施傳統口頭床旁交接班300次。具體流程為接班護士提前到崗,交班護士按交班報道向接班護士匯報病區動態,包括新入、手術、危重、病情變化病人。然后兩班護士準備用物攜至床邊,由交班者口頭陳述班內病人情況,包括意識、瞳孔、生命體征、管道、護理治療等,接班者依次查看,最后兩班共同檢查病人皮膚。2021年3月—2021年6月,同組護士采用改良ISBAR溝通模式床旁交接班300次,具體方法如下。

1.2.1 改良 ISBAR溝通模式床旁交接班流程設計

成立護理床旁交接班質量改進小組,由6人組成,1名護士長,2名護士組長,3名骨干護士,均為護師及以上職稱。小組通過文獻學習[15-16],并在本院高級職稱護師和醫師指導下,結合科室實際情況,制定改良ISBAR溝通模式床旁交接班流程。考慮到交接過程中病人隱私信息保護、檢查陽性結果容易遺漏、醫囑治療床旁交接不清等問題,小組提出使用移動護理設備(PDA)功能優化流程,最終形成神經外科ISABR溝通模式床旁交接流程。其中,I (identification)為病人身份信息確認,包括交接前向病人告知、使用PDA掃碼確認;S (situation)為病人目前治療現狀,兩班護士查看PDA中信息,包括診斷、主要治療、檢查陽性結果等;B (background) 為病人過敏史、入院各項風險評分;A (assessment)為病人各系統評估,包括神經、循環、呼吸等6個系統。R (recommendation) 為交班者對下一班建議,包括護理措施延續、重點指標觀察、醫護溝通等。由于神經外科病人病情變化快,需動態評估內容多,每名病人建立交接表單將增加護士工作量。因此,小組進一步設計與流程配套的ISBAR床旁交接班特殊情況記錄表附于流程背面,只記錄特殊及異常情況。

1.2.2 改良ISBAR溝通模式床旁交接班流程培訓

2021年1月—2021年2月為培訓期。質量改進小組按培訓計劃,分別完成全員理論授課3次和床旁培訓4次,錄制1個教學視頻供護士日常學習。理論授課由護士長和2名護士組長完成。內容包括ISBAR溝通模式概念、運用領域、交接流程與表單設計、如何使用等;床旁培訓時將流程表單發給每位護士,2名小組成員選擇重癥病人進行交接班演示,全體護士對照表單觀摩學習;教學視頻由2名小組成員出鏡,從用物準備開始,記錄整個交接班流程。視頻發送給所有護士學習。培訓期間,鼓勵護士積極思考提出問題,小組成員給予指導共完成30余次。培訓階段結束后理論考核交接流程。

1.2.3 改良ISBAR溝通模式床旁交接班實施

2021年3月—2021年6月正式采用改良ISBAR溝通模式完成床旁交接班。交接時兩班護士攜帶表單和用物至床旁按流程進行,有異常和特殊情況記錄于背面表單中。白班護士用黑色筆,夜班護士用紅色筆,方便區分。每班交接完畢,表單由接班者繼續使用,至次日08:00交接時白班責任護士更換新表單。

1.3 評價指標

1.3.1 交接班缺陷

研究開始前護士長及2名護士組長梳理交接班存在問題并制作缺陷觀察清單,包括患方溝通、交接順序、交接主體、病情動態、專科體征、交接內容、攜帶工具、隱私保護和手衛生9個條目,每次交接班中發生1個缺陷即在相應條目中記1次。由護士長及2名護士組長攜帶清單參與床旁交接班,分別收集實施前和實施后交接班缺陷。

1.3.2 交接班質量

實施前后向護士發放由劉璟瑩等[17]漢化的護理交接班評價量表(NHS)進行自評。中文版HES Cronbach′s α系數為0.907,量表重測信度為0.910,內容效度為0.917,具有較好信效度。量表包含13個條目,分別為信息質量6個條目、互動和支持4個條目、效率3個條目。采用Likert 7級評分法,從非常不同意到非常同意計1～7分,正向計分,得分越高表明交接班質量水平越高。

1.3.3 護士掌握病人病情

實施前后,護士長采用本院護理部質量控制標準界定的“十知道”內容考核護士對病人病情掌握程度。包括床號、姓名、年齡、診斷、陽性結果、病情、主要治療用藥、護理、心理、睡眠、飲食及排泄。每項10分,滿分100分,得分越高表明護士對分管病人病情掌握程度越高。

2 結果

表1 實施前后床旁交接班缺陷情況比較(n=2 700) 單位: 條(%)

表2 床旁交接班缺陷條目比較(n=300) 單位: 次(%)

表3 護士“十知道”得分比較 單位:分

表4 護士交接班質量評價得分比較 單位:分

表5 護士交接班質量評價具體得分比較 單位:分

3 討論

3.1 設計改良ISBAR溝通模式床旁交接班流程的意義

無效交接導致的不良事件和不必要醫療支出是全球可預防的五大安全問題[18]國外有研究顯示,近80%嚴重的醫療錯誤發生在交接班之間[19]。SBAR溝通模式最初來自美國海軍核潛艇和航空業,后運用于醫療行業并被證實能有效降低差錯事故,提高醫療質量[20],由此開始在全世界范圍推廣[21]。溝通模式中的“I”源于新英格蘭地區臨床研究,即在溝通前加入病人身份識別和醫務人員自我介紹,這一改進得到迅速推廣[22]。本模式設計的意義有兩點:第一,床旁交接班貫穿病人整個圍術期,護理質量與安全管理必須從過程環節入手。第二,神經外科病人多為急危重癥,顱腦病變可影響全身各個系統[23],護理工作難度大且繁雜細碎,極易產生疏漏,尤其在交接班環節。本研究運用ISBAR溝通模式框架,改良床旁交接班流程,細化交接步驟,規范護士行為,提高關鍵環節管理效能。同時重視病人整體性,按系統劃分評估內容方便護士操作,減少交接疏漏。

3.2 改良ISBAR溝通模式床旁交接班有利于降低交接班缺陷率

本研究結果表明,實施后床旁交接班缺陷率低于實施前。以往神經外科護士床旁交接班雖有流程,但缺乏結構化模板,護士大多采用口頭陳述與提問相結合方式,交接過程經常被打斷,導致內容遺漏、交接不清等問題;而且護士隨意性較大,體現在交接工具不帶,交接主體不分,交接順序顛倒等。本研究采用ISBAR溝通結構化模板,細化床旁交接班內容與流程,配套設計特殊情況記錄表,便于護士按模塊交接并記錄。另外,使用PDA查詢功能查看病人醫囑、檢查結果等信息,減少交接內容遺漏。

3.3 改良ISBAR溝通模式交接班有利于護士掌握病人病情

本研究結果顯示,實施后護士“十知道”得分高于實施前。“十知道”反映護士對分管病人病情掌握程度。神經外科護理交班信息量大,傳統模式無法讓護士全面掌握病人病情,影響整體護理推進。本研究配套設計特殊情況記錄表,方便護士記錄異常和特殊情況并可隨時查看,有利于護士全面且動態掌握分管病人病情。

3.4 改良ISBAR溝通模式交接班有利于提高交接班質量

以往護理交接班質量評價由護士長現場查看并點評,其弊端在于不夠客觀,尤其是無法獲得交接主體護士們對交接班的看法。本研究采用護理交接班評價量表進行對比分析,實施后評價得分高于實施前。其中兩個反映交接效率條目分數差異最大,這說明結構化流程可提高交接效率。同時我們也發現,得分差異較小的是互動支持和時間消耗。這是由于科室護理團隊一貫主張相互協作,因此實施前后差別較小;時間消耗得分前后差異不大,說明改良交接模式不只是流程改造,更需要提高護士專科能力與臨床思維,尤其對于低年資護士要加強培訓及運用指導,幫助其提高業務能力減少交接班耗時。

4 小結

神經外科護理工作量大,病人病情變化快,采用改良ISBAR溝通模式床旁交接班可有效降低交接班缺陷率,提高交接班質量,有利于護士全面掌握分管病人病情,確保護理工作連續性,進一步保證護理安全并提高護理質量。但由于本研究護士群體樣本量小,評價指標較單一,結果可能存在偏倚,可在今后研究中增加樣本量,進一步探討該交接班模式有效性。