慢性肝病疲勞癥狀評(píng)估及臨床管理新進(jìn)展

王媛飛,陳東亮,陳祖敏,陸曉敏,曾 澤,林琛蒞,梁蔭基

慢性肝病(chronic liver disease,CLD)是指在各種慢性損傷因素下,肝臟功能呈波動(dòng)性或持續(xù)性惡化(病程超過(guò)半年),如若不及時(shí)治療,則肝細(xì)胞會(huì)遭受持續(xù)性的損害,最終演變成肝纖維化、肝硬化,甚至肝癌[1]。據(jù)估計(jì),全世界約有15億人患有CLD,而中國(guó)占人口的1/3[2]。隨著人們生活水平的提高,代謝相關(guān)脂肪性肝病發(fā)病率增長(zhǎng)明顯,增長(zhǎng)趨勢(shì)超過(guò)病毒性肝炎發(fā)病率,已成為中國(guó)乃至全球主要CLD的來(lái)源[3]。CLD主要癥狀有疲勞、頭暈、疼痛、抑郁、睡眠障礙和認(rèn)知損害等[4]。其中,疲勞作為CLD病人最常報(bào)告且最容易被忽視的癥狀,會(huì)對(duì)病人的心理、睡眠和日常活動(dòng)造成一定影響,嚴(yán)重降低病人的生活質(zhì)量(quality of life,QOL),嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)黾痈尾〔∪说乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)[5]。目前,國(guó)外學(xué)者Swain[6]對(duì)CLD疲勞研究較多,我國(guó)臨床上對(duì)CLD疲勞關(guān)注仍較少。因此,本文著重從CLD疲勞的影響因素、評(píng)估方法及癥狀管理等方面進(jìn)行概述,以期提高臨床護(hù)士對(duì)CLD疲勞癥狀的重視,為CLD病人的疲勞癥狀管理提供參考。

1 CLD疲勞概述

疲勞是一種主觀感受。Rosenthal等[7]認(rèn)為疲勞是初級(jí)衛(wèi)生保健中常見(jiàn)的一種癥狀,對(duì)工作、家庭和社會(huì)關(guān)系都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。疲勞分為繼發(fā)性、生理性和慢性疲勞。繼發(fā)性疲勞是由潛在的醫(yī)療狀況引起的,持續(xù)時(shí)間常少于6個(gè)月。生理性疲勞是一種由日常鍛煉、睡眠、飲食或其他由非潛在疾病引起的活動(dòng)紊亂引起的現(xiàn)象,休息后可緩解。慢性疲勞持續(xù)時(shí)間常常超過(guò)6個(gè)月,休息后不會(huì)緩解。疲勞作為CLD的一項(xiàng)主要癥狀,研究者開(kāi)始對(duì)CLD疲勞展開(kāi)了一系列研究。Swain等[8-9]認(rèn)為疲勞是一種復(fù)雜的癥狀,包括一系列的反應(yīng),如嗜睡、不適、倦怠和疲憊等。CLD疲勞分為外周性和中樞性,涉及復(fù)雜的病理生理機(jī)制,包括信號(hào)通路和神經(jīng)傳遞改變。外周疲勞是由非中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)制引起的神經(jīng)肌肉功能障礙,常伴隨肌肉過(guò)度使用而發(fā)生,臨床上通常表現(xiàn)為虛弱、無(wú)力。而中樞疲勞產(chǎn)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng),常表現(xiàn)為不想活動(dòng)或活動(dòng)后很短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)疲乏無(wú)力,繼而出現(xiàn)注意力不集中、記憶力下降和睡眠障礙等癥狀。

疲勞在不同CLD中均有所差別。金燕等[10]對(duì)202例病毒性肝炎病人調(diào)查發(fā)現(xiàn),93%的病人會(huì)經(jīng)歷中度以上疲勞。對(duì)原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis, PBC)病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),疲勞發(fā)生率為70%～80%[11]。Elliott等[12]對(duì)224例非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)和107例酒精性脂肪肝病人的研究發(fā)現(xiàn),分別有70%和75%的病人會(huì)出現(xiàn)疲勞和認(rèn)知困難等功能受損的情況。Younossi等[13]研究發(fā)現(xiàn),與非NAFLD人群相比,疲勞在 NAFLD病人中更為常見(jiàn)(8.7%)。以上報(bào)道均說(shuō)明了CLD病人易發(fā)生疲勞,但在不同研究中同類(lèi)CLD病人疲勞發(fā)生情況仍有較大差異。這可能與疲勞評(píng)估工具、人群特征不同有關(guān),未來(lái)需要大樣本、多中心的研究來(lái)調(diào)查CLD疲勞的發(fā)生情況。

2 CLD疲勞的影響因素

1)生理因素。低血壓、高齡等是導(dǎo)致CLD疲勞加重的主要因素。Newton等[14]對(duì)34例NAFLD病人、健康人群的研究發(fā)現(xiàn),NAFLD病人的疲勞得分與總體收縮壓、舒張壓和平均血壓呈負(fù)相關(guān)。并且在抬頭傾斜測(cè)試中發(fā)現(xiàn)57%的NAFLD病人有神經(jīng)介導(dǎo)性低血壓,且站立后血壓下降的程度與疲勞嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Liu等[15]對(duì)1 374例CLD病人研究發(fā)現(xiàn),疲勞發(fā)生率會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而顯著增加,并且隨著年齡的增長(zhǎng),CLD病人疲勞也呈現(xiàn)加重的趨勢(shì)。另外,CLD疲勞也與疾病本身密切相關(guān)。研究顯示,疲勞的發(fā)生率會(huì)隨著肝組織炎癥和纖維化程度加重而增高[15]。因此,護(hù)理人員應(yīng)著重關(guān)注病人身體狀況、告知病人遵守醫(yī)囑及時(shí)治療疾病,防止疾病進(jìn)一步惡化。2)心理因素。焦慮、抑郁等與CLD疲勞密切相關(guān)。研究顯示,焦慮和抑郁病史、心理功能異常等是導(dǎo)致疲勞加重的因素[10,16]。葛艦等[17]為了探討CLD疲勞與負(fù)性情緒(不愉快、煩躁等)的關(guān)系,選取了632例乙型肝炎肝硬化病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)有負(fù)性情緒組病人各個(gè)疲勞因子的平均得分均高于無(wú)負(fù)性情緒組病人, 可見(jiàn)負(fù)性情緒對(duì)乙型肝炎肝硬化病人疲勞狀況存在一定的影響。因此,在護(hù)理CLD病人時(shí),應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心理特征,并及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。3)行為因素。不愛(ài)活動(dòng)、睡眠障礙是導(dǎo)致CLD疲勞的主要行為因素。研究發(fā)現(xiàn), NAFLD病人的疲勞嚴(yán)重程度與平均每日步數(shù)呈負(fù)關(guān)系[18]。與此同時(shí),Newton等[18-19]也發(fā)現(xiàn),NAFLD病人疲勞與白天嗜睡密切相關(guān),而白天嗜睡會(huì)嚴(yán)重影響NAFLD病人的QOL。鐘春秀[20]對(duì)404例慢性乙型肝炎病人調(diào)查發(fā)現(xiàn),不規(guī)律鍛煉的病人疲勞程度較嚴(yán)重。因此,推薦臨床醫(yī)護(hù)人員幫助病人制訂特異性的鍛煉計(jì)劃,循序漸進(jìn)開(kāi)展持之以恒的散步、慢跑等。4)其他。性別、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、有無(wú)肝病家族史、癥狀體征個(gè)數(shù)和自尊水平都可能與CLD疲勞相關(guān)[10,21]。

3 CLD疲勞常見(jiàn)的評(píng)估方法

3.1 常見(jiàn)的主觀評(píng)估工具

3.1.1 疲勞嚴(yán)重程度評(píng)估量表

疲勞嚴(yán)重程度評(píng)估量表(Fatigue Severity Scale,FSS)是由Krupp等[22]研制的一個(gè)單維度量表,FSS強(qiáng)調(diào)了疲勞對(duì)日常生活的影響。該量表由9個(gè)條目組成,采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,依次為“非常不同意”到“非常同意”。最低得分為9分,最高得分為63分。得分越高,疲勞程度越嚴(yán)重。FSS最初是用于檢測(cè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)性硬化病人慢性疲勞的存在及疲勞嚴(yán)重程度的評(píng)估[22]。Rosa等[23]在丙型肝炎病人中對(duì)FSS量表進(jìn)行了驗(yàn)證,結(jié)果顯示,量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.95,說(shuō)明該量表信度極好。但由于FSS側(cè)重疲勞的影響,適用范圍窄等,在國(guó)內(nèi)極少被應(yīng)用于肝病疲勞的評(píng)估[24]。

3.1.2 疲勞影響量表

疲勞影響量表(The Fatigue Impact Scale,FIS)是由Fisk等[25]編制的一個(gè)多維量表,已被證明是研究疲勞對(duì)不同群體近1個(gè)月以來(lái)QOL影響的有力工具。FIS包含40個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,被用來(lái)評(píng)估對(duì)日常生活3個(gè)領(lǐng)域的影響:認(rèn)知功能、身體活動(dòng)功能和心理社會(huì)功能。目前,由于FIS實(shí)用性較差,它已衍生出幾個(gè)不同的FIS簡(jiǎn)寫(xiě)版,包括修訂版疲勞影響量表、每日疲勞影響量表等,這些量表已被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性膽汁性膽管炎[26]、丙型肝炎疲勞[27]的評(píng)估。

3.1.3 多維疲勞量表

多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory,MFI-20)是由Smets等[28]研發(fā)的主要用于測(cè)量人群2周內(nèi)疲勞狀況的量表。MFI-20包含20個(gè)條目,共5個(gè)維度,分別為綜合性、軀體性、腦力性、活動(dòng)減少和動(dòng)力下降;它采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分20～100分,得分越高表示疲勞越嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)學(xué)者金燕等[10]已將該量表用于評(píng)估病毒性肝炎病人的疲勞程度。此外,由于MFI-20具有良好的心理測(cè)量學(xué)特性,所以還被廣泛應(yīng)用于軍隊(duì)基層醫(yī)務(wù)人員、腫瘤病人和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人疲勞的評(píng)估。

3.1.4 慢性疾病治療的功能評(píng)估-疲勞量表

慢性病治療功能評(píng)估-疲勞量表(The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue Scale,FACIT-Fatigue)是由Yellen等[29]編制,FACIT-Fatigue是一項(xiàng)包含13個(gè)條目的單維度疲勞量表,用于評(píng)估病人最近1周自我報(bào)告的疲勞及其對(duì)日常活動(dòng)和功能的影響。量表各項(xiàng)目均采用0～4級(jí)評(píng)分,總分為0～52分, 得分越高, 說(shuō)明疲勞癥狀越輕。目前FACIT-Fatigue被用于多種慢性疾病疲勞的評(píng)估,都被證實(shí)有效。但目前極少見(jiàn)到FACIT-Fatigue量表在國(guó)內(nèi)被應(yīng)用于肝病疲勞的研究。

3.1.5 慢性肝病問(wèn)卷

慢性肝病問(wèn)卷(The Chronic Liver Disease Questionnaire,CLDQ)是由美國(guó)學(xué)者Younossi等[30]研制的用于測(cè)量CLD病人最近2周QOL的疾病特異性測(cè)量工具。CLDQ包含6個(gè)維度(腹部癥狀、疲勞、全身癥狀、活動(dòng)、情感功能、焦慮),共計(jì)29個(gè)問(wèn)題,其中疲勞維度(包含題目2、4、8、11和13)能準(zhǔn)確反映疲勞對(duì)QOL的影響。CLDQ 很短,易于管理,會(huì)同時(shí)產(chǎn)生總評(píng)分和各領(lǐng)域評(píng)分,并與肝病的嚴(yán)重程度相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者吳創(chuàng)鴻等[31]于2003年將CLDQ研制成中文版,且將其應(yīng)用于102例慢性乙型肝炎病人,發(fā)現(xiàn)量表疲勞維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.78。由于其信度較好,該量表之后在國(guó)內(nèi)被廣泛應(yīng)用于各種CLD。但該量表主要反映對(duì)QOL的影響,無(wú)法評(píng)估量化CLD病人疲勞的嚴(yán)重程度。因此,該量表的應(yīng)用范圍有限。

3.1.6 疲勞評(píng)價(jià)量表

疲勞評(píng)價(jià)量表(Fatigue Assessment Scale, FAS)是由Michielsen等[32]研制的用于評(píng)估病人軀體疲勞和精神疲勞的簡(jiǎn)易型疲勞自評(píng)量表。FAS共10個(gè)條目,每個(gè)條目按Likert 5級(jí)評(píng)分,總分范圍為10～50分,得分越高疲勞越嚴(yán)重。該量表具有較好的信效度,其Cronbach′s α系數(shù)為0.9。在臨床中FAS被用于各種疾病,主要包括腦卒中、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。由于該量表主要關(guān)注疲勞程度,且為單維度量表,不能有效評(píng)估CLD疲勞的多維性和復(fù)雜性,所以較少被應(yīng)用在CLD病人疲勞的評(píng)估。目前僅發(fā)現(xiàn)FAS在國(guó)外被應(yīng)用于非酒精性脂肪肝病人疲勞的評(píng)估[33],在國(guó)內(nèi)還未被發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于肝病疲勞的評(píng)估。

3.1.7 其他

除以上量表外,還有視覺(jué)模擬量表(Visual Analog Scale,VAS)[34]、疲勞量表-14(Fatigue Scale-14,FS-14)[35]等,其中,VAS和FS測(cè)量簡(jiǎn)單易行,但兩者都容易把疲勞和其他癥狀(如抑郁)相混淆,造成測(cè)量的不準(zhǔn)確,所以較少被使用。

3.2 常見(jiàn)的客觀評(píng)估工具

疲勞與運(yùn)動(dòng)耐受性、心肺耐力成正比[36]。最大攝氧量測(cè)試 (VO2Max test)是國(guó)際公認(rèn)衡量心肺耐力的黃金標(biāo)準(zhǔn),反映一個(gè)人身體利用氧氣的能力[37]。VO2max會(huì)隨著疾病的嚴(yán)重程度而下降[38]。此外,6分鐘步行測(cè)試、血壓和心率也可間接通過(guò)心肺功能表現(xiàn)來(lái)反映CLD病人的疲勞程度[39]。有研究表明,致炎因子與疲勞的發(fā)展有著密切的聯(lián)系[40]。一項(xiàng)回顧性研究顯示,在丙型肝炎病毒學(xué)階段時(shí)期致炎因子,如腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等會(huì)升高,達(dá)到持續(xù)病毒應(yīng)答率后會(huì)降低。這一觀察結(jié)果有望為病毒性肝炎疲勞的檢測(cè)提供參考依據(jù)[41]。在對(duì)PBC病人的研究中發(fā)現(xiàn),功能磁共振成像顯示出疲勞程度較高病人的基底神經(jīng)節(jié)與大腦區(qū)域之間連接與健康對(duì)照者存在不同[42-43]。目前還未有研究解釋這些變化的發(fā)生機(jī)制,未來(lái)仍需要進(jìn)一步研究。

4 CLD疲勞癥狀的管理

4.1 藥物干預(yù)

由于疲勞不單單出現(xiàn),而是伴隨著其他易混淆的精神癥狀如焦慮、抑郁等一起出現(xiàn),這些使得疲勞的治療變得復(fù)雜化。對(duì)PBC病人來(lái)說(shuō),尚無(wú)特異性藥物治療。緩解癥狀常用的藥物包括S-腺苷甲硫氨酸[44]、5-羥色胺受體拮抗劑[45],且首選藥物熊去氧膽酸已被證實(shí)不能用于緩解PBC病人的疲勞,應(yīng)用抗TNF-α藥物被認(rèn)為是有效的[8]。目前有研究者開(kāi)始調(diào)查抗病毒治療是否能改善CLD病人的疲勞。一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)疲勞與病人的血清抗病毒藥物劑量呈負(fù)相關(guān)[46]。除抗病毒藥物外,國(guó)內(nèi)研究表明,殼脂膠囊、加味龍膽瀉肝湯等中藥對(duì)減輕NAFLD病人的疲勞癥狀也有顯著作用,但這些研究大多屬于個(gè)案報(bào)道,大樣本的、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究較少,還需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)中藥對(duì)CLD病人疲勞的效果[47-48]。一項(xiàng)前瞻性研究表明,CLD病人的疲勞與褪黑激素和皮質(zhì)醇特征改變有關(guān)[49]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也確定了短期內(nèi)使用褪黑激素能改善早期肝硬化病人的睡眠質(zhì)量并減少白天的嗜睡,進(jìn)而改善病人的疲勞癥狀[50]。此外,對(duì)于癥狀嚴(yán)重的病人,肝移植對(duì)緩解疲勞嚴(yán)重程度也具有一定的作用,但不能使疲勞程度恢復(fù)到基線(xiàn)水平[42]。總之,藥物治療等方法雖然治療效果較好,但也會(huì)產(chǎn)生大量不良反應(yīng),如水腫和發(fā)熱等,長(zhǎng)時(shí)間服用也會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.2 非藥物干預(yù)

對(duì)于改善CLD病人的疲勞,非藥物治療仍是主流。針對(duì)非藥物管理,目前較為接受的是Swain提出的TrACE結(jié)構(gòu)化管理模式[51](見(jiàn)表1)。TrACE結(jié)構(gòu)化管理模式最初被開(kāi)發(fā)用來(lái)管理PBC病人的疲勞,但該模式同樣適用于所有CLD。該模式提出,緩解CLD病人的疲勞,首先要排除病人的貧血、甲狀腺功能減退和抑郁等與疲勞密切相關(guān)的病癥。若病癥存在,則需要盡早接受相應(yīng)治療,即使無(wú)法完全緩解疲勞,小幅度改善也會(huì)對(duì)提升CLD病人QOL起到一定作用,增加病人信心[42]。其次,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助病人改善導(dǎo)致或加重疲勞的因素,如白天嗜睡、不愛(ài)活動(dòng)等。有研究表明[18,52],白天嗜睡是加重CLD病人疲勞的一個(gè)因素,同時(shí)會(huì)降低病人的QOL。但由于白天嗜睡病因較復(fù)雜,涉及細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)、激素水平、睡眠結(jié)構(gòu)的變化,這使得該癥狀的治療變得復(fù)雜。目前該癥狀尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案,主要為支持性治療。作為護(hù)理人員,我們需要評(píng)估病人的嗜睡程度,再根據(jù)嗜睡的程度選擇對(duì)應(yīng)的處理方式。如對(duì)于白天嗜睡較輕的病人,告知提高夜間睡眠質(zhì)量的重要性,囑咐病人避免在夜間服用興奮劑等。對(duì)于白天嗜睡較重的病人,可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用興奮劑莫達(dá)非尼等改善癥狀。另外,幫助病人建立應(yīng)對(duì)策略也很重要。如教育他們?nèi)绾我?guī)律飲食與運(yùn)動(dòng)等。其中,運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是減慢肝病進(jìn)程和緩解癥狀的一項(xiàng)有效措施[53]。研究顯示,有氧運(yùn)動(dòng)能明顯提高骨骼肌處理脂肪的能力,加快脂肪氧化,明顯改善脂肪肝的癥狀、減緩疲勞癥狀加重[54]。Rossi等[55]也對(duì)肝硬化病人進(jìn)行了12周的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù),結(jié)果顯示出面對(duì)面組病人的疲勞程度隨時(shí)間明顯下降。但此研究樣本量較少,未來(lái)還需擴(kuò)大樣本量來(lái)證實(shí)中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)疲勞的影響。最后,該模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員需要具備與病人共情的能力。只有做到合理的共情,才能讓病人得到更好的教育、增加病人的醫(yī)療順從度及提高病人的滿(mǎn)意度[56]。

表1 TrACE管理模式

5 小結(jié)與展望

疲勞在CLD病人中常普遍且慢性存在。大多數(shù)病人自覺(jué)癥狀輕微,所以常常被人們忽略。慢性、持續(xù)性的疲勞會(huì)嚴(yán)重影響CLD病人的QOL。自主神經(jīng)功能障礙、白天嗜睡和不愛(ài)活動(dòng)等是CLD疲勞的主要影響因素,但我國(guó)臨床工作人員仍未對(duì)CLD疲勞及相關(guān)因素引起重視。對(duì)于CLD疲勞的評(píng)估,以主觀測(cè)量為主,根據(jù)研究側(cè)重點(diǎn)不同,量表的選擇各不相同。目前,針對(duì)疲勞的管理,非藥物管理為主流,非藥物治療如減少白天嗜睡、進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)等被認(rèn)為能明顯改善肝病病人疲勞癥狀。但目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)CLD疲勞的干預(yù)研究仍較少,還缺乏足夠的循證依據(jù)來(lái)證實(shí)干預(yù)效果。因此,在未來(lái)的研究中,研究人員可以借鑒國(guó)外CLD疲勞的干預(yù)措施,結(jié)合我國(guó)CLD病人特點(diǎn),為CLD疲勞開(kāi)展更多高質(zhì)量的干預(yù)性研究,幫助病人緩解疲勞,進(jìn)而提高CLD病人的生活質(zhì)量。