補腎祛瘀法治療草酸鈣結石經輸尿管軟鏡碎石術后殘石*

任安吉,張起新,任立江,于志勇,畢玉行,王永傳

1.濰坊醫學院附屬濰坊市中醫院,山東 濰坊 261041; 2.濰坊市人民醫院,山東 濰坊 261041;3.壽光市中醫醫院,山東 壽光 262700

腎結石或輸尿管結石屬中醫“石淋”“淋證”范疇,我國目前的總體發病率約為6.4%[1],結石成分為草酸鈣結石者最為常見,占90%以上[2]。臨床以腰腹部疼痛不適伴惡心、嘔吐為主要癥狀,同時伴發血尿、尿痛等尿路刺激癥狀,易造成腎積水,若長時間不治療,可造成腎萎縮并發腎功能障礙。該病的發生與尿液中過飽和鈣鹽聚集、沉積有關[3]。目前,輸尿管軟鏡作為微創技術在腎結石及輸尿管上段結石治療中得到了廣泛的應用,具有創傷小、并發癥少等特點[4-5],隨著輸尿軟管技術的進步,對于上尿路結石,軟鏡的適應證由原來的<2 cm逐漸放寬至>2 cm的高負荷結石,但如何提高碎石后殘石清除率,成為臨床廣泛研究的問題。筆者前期研究發現,應用清熱祛瘀中藥對減少瘀熱濕阻型尿石癥患者殘石排出時間、改善尿液環境有較好療效[6]。基于全程管理思路,擬在前期研究基礎上,運用補腎活血、祛瘀排石治則,采用補腎祛瘀中藥湯劑,改善草酸鈣結石碎石術后腎臟氣化功能和內環境代謝,促進殘石排出,減少尿石癥復發,為制定碎石術后殘石的中西醫結合精準防治策略提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年2月至2023年2月在濰坊市中醫院泌尿外科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石的腎結石或輸尿管上段結石患者,且碎石術后存在殘石(結石成分為草酸鈣結石),體質辨識為腎(陽)虛血瘀型的患者共60例。所有患者術前行非增強CT掃描明確診斷,統計患者性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、結石位置和直徑等一般資料。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者均簽署手術知情同意書和臨床研究相關知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 例)

1.2 診斷標準西醫診斷標準依據《中國泌尿外科疾病診療指南(2014 版) 》[7]及《尿石癥中西醫結合診療規范(試行) 》中的有關標準制定,結石直徑10～20 mm腎結石或輸尿管上段結石。中醫參照《中醫病證診斷療效標準》[8]中腎(陽)虛血瘀證:腰腹疼痛、排尿無力、神倦乏力、尿中夾血塊或尿色暗紅、畏寒肢冷,舌質紫暗或有瘀斑,脈細澀。

1.3 病例納入標準(1)符合西醫診斷標準,結石直徑10～20 mm,且結石位于腎或輸尿管上段者;(2)中醫辨證屬于腎(陽)虛血瘀型;(3)患者知情同意并愿意配合手術及術后隨訪。

1.4 病例排除標準(1)嚴重的心肺功能不全患者;(2)輸尿管梗阻或狹窄患者;(3)嚴重的泌尿系統感染患者;(4)不能按醫囑要求服藥及復查者;(5)記錄不全、中途退出者;(6)治療期間因服用其他藥物可能干擾研究結果者。

1.5 治療方法所有患者完成尿培養檢查陰性后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術,以272 μm光纖作為參考,輸尿管軟鏡視野下小于光纖直徑8倍作為碎石標準,通過取石網籃取出結石碎塊并行結石成分分析。治療組:輸尿管軟鏡碎石術后予補腎祛瘀中藥湯劑(鹿角霜15 g,炙黃芪9 g,牛膝9 g,熟地黃 9 g,金錢草12 g,海金沙12 g,雞內金9 g,石韋 12 g,車前子12 g,玉米須15 g),每日1劑,水煎早晚分服。排石治療并配合體位排石,每日飲水+中藥藥液2 000 mL以上;對照組:體位排石,飲水量每日2 000 mL以上。治療前進行中醫癥狀評分、尿液pH值、尿β-2微球蛋白含量檢測。

1.6 觀察指標(1)結石排出:通過濾網收集排出的結石,分別于術后2周、4周、6周后統計患者結石排出率,結石排凈通過泌尿系CT或者彩超確定。(2)疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分,0分無痛,分值越高疼痛越重,10分嚴重影響生活。(3)中醫癥狀積分(術前及術后6周),包括腰痛、腰酸、尿急3項,每項分值0～6分,分值越高癥狀越嚴重。(4)比較兩組患者術后并發癥發生率,如發熱、血尿、腎絞痛等。

2 結果

2.1 兩組患者術后2周、4周、6周結石排出率比較治療組治療2周、4周、6周結石排出率均高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術后2周、4周、6周結石排出率比較

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較治療組在術后2周、4周VAS評分低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05);術后6周VAS評分差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較治療前,兩組患者腰酸、腰痛、尿急各中醫證候評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);治療后,治療組腰酸、腰痛、尿急各中醫癥狀積分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者中醫癥狀積分比較 分)

2.4 兩組患者術后并發癥比較兩組患者術后并發癥比較,治療組發熱、血尿及尿路感染等發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較 例(%)

3 討論

泌尿系統結石包括腎結石、輸尿管結石及膀胱結石等,90%以上的泌尿系統結石形成于腎臟[9]。泌尿系統結石主要成分為草酸鈣結石,因生理結構差異性因素,男性結石發病率高于女性[10]。隨著醫療技術的發展,針對10～20 mm的腎結石及輸尿管結石的治療,特別是高密度質硬的草酸鈣結石,體外沖擊波碎石已不再是首選治療方法,而是輸尿管軟鏡鈥激光碎石術[11]。有研究報道腔鏡術后殘石發生率為8%～22%,10.3%～43.0%的無意義殘石(clinically insignificant residual fragments,CIRF)。90%以上患者的CIRF無法有效排凈,結石會繼續生長,5年內多數患者需要再次治療。對于腔鏡術后殘石,目前多采用保守排石、體外沖擊波碎石,輸尿管鏡取石等方式處理,但是如何有效快速排出殘石和預防結石復發,是臨床醫生面臨的難題之一。

尿石癥屬于中醫“石淋”范疇,但中醫辨證標準極不規范,辨證雜亂無章,數量繁多,臨床辨證莫衷一是[12]。周玲等[13]認為濕熱煎熬是本病的病理過程,結石是病理產物。現代臨床學者多認為結石形成因為濕熱下注,煎熬尿液而形成結石,筆者認為結石病因病機不能單純歸結為“濕熱”,結石形成濕熱為標,腎陽虛為本,腎主水,腎陽虛患者因陽氣不足,不能有效促進津液化生,致膀胱氣化不利,從而導致尿液的生成及排泄不利,瘀結不散,而成砂石。俞秋等[14]調查發現腎陽虛的患者易患草酸鈣結石。現代研究表明,腎陽虛患者往往下丘腦-垂體-腎上腺皮質及甲狀腺功能低下,在這種情況下,患者能量的消耗降低,尿液中尿鈣、尿酸等易生結石微量元素的增加,提高了結石發病的概率。對于草酸鈣結石治療不能單純應用清熱利濕的方法,因為結石患者病程長,易反復發作,所謂“久病必虛”“久病必瘀”,治療上應以補腎助陽為主,行氣化瘀為輔兼以清熱利濕。補腎祛瘀方以鹿角霜、熟地黃為君藥,溫補腎陽;牛膝、黃芪為臣藥,補氣活血行氣,增強君藥補腎之力兼活血行氣;金錢草、海金沙、雞內金、石韋、車前子、玉米須為佐藥,清熱利濕排石通淋。諸藥合用,共奏補腎祛瘀、行氣止痛、清熱排石之功效。

現代研究表明,鹿角霜具有溫腎助陽的功效,現代藥理學研究鹿角霜成分主要為多種礦物質,其中碳酸鈣和磷酸鈣為主要成分,通過調節內環境減少結石生長及復發。熟地黃、牛膝、黃芪等補腎活血行氣藥物能夠改善腎臟微循環,增加腎盂、輸尿管的蠕動,增強其排泄功能,促進結石、積水排出。雞內金具有化堅消石作用,能夠降低尿液中尿酸和草酸含量,具有很好的抗腎結石作用[15-16]。海金沙提取液能夠抑制COM晶體的形成并減小COD尺寸有利于阻止草酸鈣結石的形成。車前子可明顯降低體內尿酸水平[17],其水提取液能抑制實驗性大鼠腎臟中草酸鈣晶體的形成并具有保護腎臟功能的作用[18],而且具有促進輸尿管蠕動的作用。石韋具有極強的利尿作用,能夠抑制結晶形成,并且具有抗炎、抑菌、保護腎功能的作用[19]。玉米須提取液能夠減少體內Ca2+與 Oxa2-的結合能力,從而阻止草酸鈣結石的形成,同時玉米須具有明顯抗炎作用[20],可減輕輸尿管黏膜水腫,利于排石。金錢草、海金砂、石韋、玉米須等淡滲滑利之品能增強腎臟的排泄,緩解和消除局部炎癥,利用腎臟泌尿排泄功能的加強,促使結石溶解、縮小和排出,同時預防結石生長及復發。

綜上,本研究證實對于腎結石或輸尿管上段結石經輸尿管軟鏡碎石術后殘留結石治療,采用補腎祛瘀法效果理想。因此本研究發現,草酸鈣結石患者經輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后殘留結石,服用補腎祛瘀中藥湯劑,能夠有效提高結石清除率,縮短殘石排出時間,減輕術后疼痛,減少并發癥發生。