柴芩溫膽湯治療前庭性偏頭痛*

徐進,劉夢琳,張道培,張懷亮

1.河南中醫藥大學第一附屬醫院/河南省眩暈病診療中心/河南省中醫藥大學眩暈病研究所,河南 鄭州 450000;2.天津中醫藥大學,天津 300000

前庭性偏頭痛是臨床常見的、具有遺傳傾向的、以反復發作頭暈或眩暈、可伴惡心、嘔吐或/和頭痛為主要癥狀的一種慢性、致殘性疾病[1]。研究顯示,前庭性偏頭痛是發作性前庭綜合征的常見病因之一[2],可發生于任何年齡,女性多見,在眩暈疾病譜中前庭性偏頭痛占10%左右[3]。

前庭性偏頭痛屬于中醫“眩暈病”范疇,中醫在眩暈的發作期或發作間期診治方面都具有獨特的優勢。河南中醫藥大學第一附屬醫院張懷亮教授從事中醫腦病臨床工作40余年,在繼承經典的基礎上,拓展了“少陽三焦”理論[4],在此理論的指導下治療內科雜病及婦科、兒科疾病,收到了良好的效果。在眩暈病的辨證施治方面,他提出三焦郁阻是前庭性偏頭痛發作的關鍵病機,自擬柴芩溫膽湯治療本病,臨床療效顯著。本研究采用中西醫結合方案,評價柴芩溫膽湯聯合鹽酸氟桂利嗪與單用鹽酸氟桂利嗪膠囊治療前庭性偏頭痛的臨床療效,取得了令人滿意的結果,并分析了可能的作用機制,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2020年12月在河南中醫藥大學第一附屬醫院眩暈門診明確診斷的66例前庭性偏頭痛患者,中醫辨證為三焦郁阻證,采用隨機數字表法將其分為治療組34例和對照組32例。治療組男 9例,女25例;年齡21～54(39.55±7.00)歲;病程3～24(14.80±3.76)個月;合并高血壓6例,糖尿病3例,腦卒中2例。對照組男4例,女28例;年齡20～53(37.98±7.50)歲;病程2～19(11.60±2.35)個月;合并高血壓8例,糖尿病3例,冠心病1例,腦卒中1例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準依據2018年第3版國際頭痛疾病分類,前庭性偏頭痛(VM)診斷標準[5]。

1.2.2 中醫診斷標準眩暈病診斷標準參照中華中醫藥學會發布的《腫瘤中醫診療指南》(2008年)[6]。辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002版)[7]中眩暈的辨證分型,并結合張懷亮教授經驗,制定三焦郁阻證的中醫證候診斷標準。(1)頭暈或眩暈;(2)惡心或嘔吐痰涎,或咽干口苦,口中黏膩不爽;(3)舌質紅或舌質黯或有瘀斑,或舌下脈絡迂曲;(4)舌苔白膩或黃膩;(5)脈弦或弦滑或弦滑數。符合以上5條者可辨證為三焦郁阻證。

1.3 病例排除標準(自擬)(1)不符合上述前庭性偏頭痛西醫診斷標準及辨證不屬于三焦郁阻證的眩暈患者;(2)合并呼吸、循環、肝腎、血液等系統嚴重疾病者;(3)合并精神異常者;(4)頻繁嘔吐及拒服中藥者;(5)妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法對照組采用常規西藥治療,口服鹽酸氟桂利嗪膠囊(商品名:西比靈,西安楊森制藥有限公司生產,規格:5 mg,國藥準字H10930003),10 mg·d-1,臨睡前頓服。治療組在對照組治療基礎上給予柴芩溫膽湯,劑型為中藥顆粒劑(由四川新綠色藥業提供),每日1劑,早晚分兩次溫開水沖服,療程為4周。

1.5 檢測方法采集患者肘靜脈血液標本,室溫自然凝10～20 min,3 000 r·min-1離心10 min,離心半徑10 cm,離心后收集上清,將血清編碼放至-80 ℃冰箱保存,統一采用由上海酶聯生物科技有限公司提供的人白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、降鈣素基因相關肽(calcitonin gene-related peptide,CGRP)、內皮素-1(endothelin-1,ET-1)酶聯免疫分析試劑盒(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA),檢測患者治療前后血清中 IL-6、CGRP、ET-1 水平,試驗操作步驟嚴格按試劑說明書進行。

1.6 觀察指標比較兩組患者治療前后IL-6、CGRP、ET-1水平,眩暈復發次數、眩暈復發持續時間及眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory,DHI)評分、中醫證候積分。采用DHI對患者因眩暈而導致社會功能障礙的嚴重程度進行評價,分數越高,表示眩暈對患者影響越嚴重。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后IL-6、CGRP、ET-1水平比較治療前,兩組患者IL-6、CGRP、ET-1水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,觀察組患者CGRP、ET-1水平低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療前后IL-6、CGRP、ET-1水平比較

2.2 兩組患者治療后眩暈情況比較治療后觀察組患者眩暈復發次數、眩暈復發持續時間均少于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療后眩暈情況比較

2.3 兩組患者治療前后DHI評分比較治療前,兩組患者DHI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者DHI評分均顯著降低,觀察組患者DHI評分低于同期對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后DHI評分比較 分)

2.4 兩組患者治療前后中醫證候積分比較治療前,兩組患者中醫證候積分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者中醫證候積分均下降,觀察組積分明顯低于同期對照組(P<0.05),見表4。

表4 組患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.5 不良反應在治療期間,兩組患者均未出現明顯不良反應,且治療前后血常規、肝腎功能未見異常,說明柴芩溫膽湯具有一定安全性。

3 討論

現代醫學尚未闡明前庭性偏頭痛的發病機制,主要有皮質擴步抑制、遺傳基因、神經遞質、離子通道、三叉神經血管系統等幾種假說。然而每種學說均無法完全解釋前庭性偏頭痛的臨床癥狀[8-9]。前庭性偏頭痛的治療參考了偏頭痛的綜合管理模式,發作期治療以曲坦類藥物為主,預防治療以鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、抗癲癇藥、抗抑郁藥為主,以減少發作頻率、降低嚴重程度[10],但確切療效及不良反應限制了臨床使用。

《素問·陰陽離合大論》曰:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。”首次提出“少陽為樞”的概念。張懷亮教授認為,“少陽為樞”是指少陽位居半表半里,在氣機上下升降、表里出入及疾病的傳變等方面具有樞紐的意義。少陽經絡在人體身側的循行,主要由手少陽三焦經與足少陽膽經循環相接完成,其相互絡屬的臟腑皆為“少陽樞紐”重要環節。張懷亮教授認為,六腑之一的三焦,位居軀殼之內,臟器之外,為一腔之大腑,其外應腠理,內鄰諸臟,是臟腑之間空隙相互連通所形成的通道。《素問·靈蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”是言其為運行水液之道路。《難經·三十八難》云:“所以腑有六者,謂三焦也。有原氣之別焉,主持諸氣。”是言其為元氣運行的通路,而相火生于命門之火,上寄于心包絡,下寄于腎,與君火息息相通,手厥陰心包絡與手少陽三焦相表里,相火由心包絡而出,循三焦通達五臟六腑,四肢百骸,以發揮溫煦臟腑、主持氣化之職[11]。故三焦具有運行水液、通行元氣、游行相火、聯絡臟腑之功。《中藏經·論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》云:“三焦總領五臟六腑、營衛經絡,內外左右上下之氣也;三焦通,則內外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內調外,榮左養右,導上宣下,莫大于此者也……三焦之氣和,則五臟六腑皆和,逆則皆逆[12]。”因其與少陽的生理功能特性一致,張懷亮教授統稱之為“少陽三焦”。

在病理狀態下,少陽三焦通道不暢,氣機郁遏,水液代謝失常,相火敷布失司,則易滋生氣滯、痰飲、火熱、肝風、瘀血等病理產物。張懷亮教授臨證時發現,前庭性偏頭痛患者眩暈發作之時,常表現為視物旋轉、站立不穩、嘔惡痰涎,多有口苦、咽干,或伴有頭痛,脈多弦滑。視物旋轉、站立不穩為風邪振搖,嘔吐痰涎或胃內容物為痰飲上犯,口苦咽干為內有郁熱,頭部搏動樣頭痛是火邪上擾清竅,而眩暈治療時應用活血化瘀藥物常收到滿意的療效。由此可知,瘀血亦為眩暈的致病因素之一。因此,眩暈的發生與風、痰、瘀、熱關系密切,而風、痰、瘀、熱的產生源于三焦通道郁阻所致。張懷亮教授指出,和少陽、祛痰濕、理氣血是前庭性偏頭痛三焦郁阻證的基本治法,柴芩溫膽湯是其基本方。本方由小柴胡湯、溫膽湯、活絡效靈丹及天麻鉤藤飲加減而來,組方為柴胡、黃芩、半夏、陳皮、枳實、茯苓、當歸、丹參、白芍、天麻、鉤藤、石決明。小柴胡湯疏利三焦、調達上下、和暢氣機、宣暢相火,溫膽湯上下分消、祛痰化濕,當歸、丹參養血活血、祛瘀通絡;再佐以天麻、鉤藤、石決明平肝熄風,白芍則助養血平肝之功,全方協同共除風、痰、熱、瘀諸邪,眩暈乃消。

現代醫學理論認為,前庭性偏頭痛的發作主要與下丘腦激活關系密切,當下丘腦激活后,三叉神經尾核隨之被激活,這導致三叉神經節的激活以及CGRP的釋放。CGRP參與調節心血管系統、調節傷害性輸入、介導神經源性炎癥。當CGRP與受體結合時,突觸后神經元放電增加,導致眩暈及偏頭痛的發生[13]。目前,CGRP受體拮抗劑受到越來越多學者的重視,已經為偏頭痛的治療開辟了新的道路[14]。IL-6是由單核細胞、吞噬細胞、T細胞、B細胞等對IL-1和少量TNF-α起反應時合成的細胞因子,有多種生物活性,包括介導炎癥反應、免疫反應等。人體內IL-6血清水平上升可以導致多種炎癥性疾病,如類風濕性關節炎、腎小球腎炎、克羅恩病等。有學者發現,IL-6能增加硬腦膜疼痛傳入的敏感性,從而參與偏頭痛患者頭痛發作[15]。ET-1是一種 21-氨基酸肽,由血管內皮細胞和身體許多其他細胞產生[16]。有學者認為,前庭性偏頭痛先兆是由ET-1 觸發的。這一假設是基于前庭性偏頭痛發作早期血漿ET-1水平升高的報告以及 ET-1 作用于皮質表面能導致皮質擴散去極化,這是發生前庭性偏頭痛的潛在電生理現象[17]。

本研究對中醫證候積分、DHI評分、眩暈復發次數及發作持續時間進行分析,治療后兩組均顯著改善,且觀察組顯著優于對照組,說明柴芩溫膽湯在改善前庭性偏頭痛患者整體的臨床癥狀方面具有顯著優勢,優于單純西藥治療。治療后,兩組血清 CGRP 及 IL-6水平均顯著下降,且觀察組CGRP的水平降低更加明顯。治療后,對照組ET-1水平無明顯下降,而觀察組ET-1水平明顯下降,提示鹽酸氟桂利嗪對ET-1水平變化無改善作用,而柴芩溫膽湯在改善ET-1方面存在積極作用。

綜上所述,以少陽三焦理論為指導,應用柴芩溫膽湯治療三焦郁阻型前庭性偏頭痛患者臨床療效顯著,能夠減少眩暈復發次數及眩暈復發持續時間,明顯改善患者生活質量,其作用機制可能與降低血清CGRP、ET-1水平有關。