基于數據挖掘的中藥內服治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀用藥規律研究

王一迪,范利娟,石洋,白超楠,崔宏勛

(1.河南中醫藥大學研究生院,河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院,河南 鄭州 450016)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由纖維環破裂、髓核突出,刺激或壓迫神經根引起的疾病,主要臨床表現為腰痛、坐骨神經痛、下肢放射性疼痛或麻木等,病情嚴重時會出現大小便功能障礙、會陰部感覺異常,可嚴重影響人們的工作和生活[1]。LDH的治療方法可分為非手術治療和手術治療,對于癥狀較輕或病程較短的患者,多首選非手術治療;對于非手術治療無效或癥狀較重的患者,多需進行手術治療。手術治療LDH的效果良好,但部分患者術后會有不同程度的殘留癥狀,主要包括腰腿痛和下肢麻木等[2-3]。中醫學中并無“LDH術后殘留癥狀”的病名,但是根據該病的臨床表現可將其歸屬于“痹證”“腰腿痛”的范疇。LDH術后殘留癥狀的治療方法較多,主要包括物理療法、口服藥物、微創介入、手術翻修等,其中口服藥物較為常用;但長期口服對乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥會引起惡心、嘔吐等胃腸道不良反應。近年來,中醫藥在LDH術后殘留癥狀的治療方面取得了良好的效果[4]。為了進一步挖掘中藥內服治療LDH術后殘留癥狀的用藥規律,我們開展了此項研究,以期為臨床治療LDH術后殘留癥狀提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索利用計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普網、PubMed、Web of Science中有關中藥治療LDH術后殘留癥狀的文獻,檢索時限均為建庫至2023年1月31日。中文檢索詞為“腰椎間盤突出癥”“腰椎術后”“殘留癥狀”“殘余癥狀”“術后綜合征”“中醫” “中藥”“中醫藥”,英文檢索詞為“after surgery for lumbar disc herniation”“after lumbar spine surgery”“residual symptom”“syndrome”“traditional Chinese medicine”“TCM”。

1.2 納入標準①研究對象為接受手術治療的LDH患者,且術后存在殘留癥狀;②治療方法以中藥復方為主,用法為內服,劑型包括湯劑、散劑、丸劑、顆粒劑;③研究類型為隨機對照試驗,且樣本量≥30例。

1.3 排除標準①無法獲取全文的文獻;②方劑的藥物組成不全或不明確的文獻;③藥物組成完全相同或重復發表的文獻。

1.4 數據處理參照《中藥學》[5]、《中華人民共和國藥典》[6]對檢索到的中藥名稱和功效等進行統一規范,如將“地鱉蟲”改為“土鱉蟲”、“熟地”改為“熟地黃”,以及將牛膝歸入活血化瘀藥、白芍歸入補虛藥等。存在加減的方劑,只保留基礎方。參照《中醫診斷學》[7]和《腰椎間盤突出癥中西醫結合診療專家共識》[8]對LDH術后殘留癥狀的方劑主治證型進行統一規范,如將“肝腎兩虛證”“肝腎氣血不足證”“腎精不足證”統一為肝腎虧虛證等。對于未進行辨證分型的文獻,采用“以方測證”[9]的方法分析方劑的證型。

從符合要求的文獻中提取相關數據,并錄入Microsoft Excel 2021軟件,建立數據庫,統計方劑的主治證型分布、方劑中每味藥物的出現頻次,以及藥物的功效、性、味、歸經分布情況。采用SPSS Modeler18.0軟件中的Apriori算法對篩選出的高頻藥物進行關聯規則分析,采用SPSS Statistics21.0軟件中的層次聚類算法對高頻藥物進行聚類分析。

2 結 果

2.1 方劑主治證型分布納入研究的文獻共117篇,包含123首內服方劑,主要涉及4種證型,其中氣滯血瘀證、腎虛血瘀證、肝腎虧虛證的出現頻次較高(表1)。

表1 123首治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的內服方劑的主治證型分布

2.2 藥物出現頻次統計結果123首內服方劑涉及183味中藥,累計出現1363次。出現頻次≥20的藥物共20味,其中排在前3位的依次為當歸、甘草、牛膝(表2)。

表2 123首治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的內服方劑中出現頻次≥20的藥物

2.3 藥物功效、性、味、歸經統計結果藥物功效統計結果顯示,補虛藥、活血化瘀藥、祛風濕藥的出現頻次較高,其中出現頻次≥40的藥物功效分布情況見圖1。藥性統計結果顯示,溫性藥(664次)、平性藥(397次)的出現頻次較高(圖2)。藥味統計結果顯示,甘味藥(746次)、苦味藥(624次)、辛味藥(592次)的出現頻次較高(圖3)。藥物歸經統計結果顯示,歸肝經(900次)、脾經(599次)、腎經(438次)的藥物出現頻次較高(圖4)。

圖1 123首治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的內服方劑中出現頻次≥40的藥物功效分布圖

圖2 123首治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的內服方劑中藥物的藥性分布圖

圖3 123首治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的內服方劑中藥物的藥味分布圖

圖4 123首治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的內服方劑中藥物的歸經分布圖

2.4 藥物關聯規則分析結果對高頻藥物(出現頻次≥20的藥物)進行關聯規則分析,設置最低支持度為20%、最低置信度為80%,得到11條關聯規則,涉及7個核心藥物,主要為補虛藥和活血化瘀藥(表3、圖5)。

圖5 123首治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的內服方劑中高頻藥物的關聯規則網絡展示圖

表3 123首治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的內服方劑中高頻藥物的關聯規則

2.5 藥物聚類分析結果對高頻藥物進行聚類分析,得到4類藥物組合:第1類為紅花、桃仁、川芎、當歸、赤芍、沒藥,第2類為黃芪、地龍、丹參,第3類為甘草、茯苓,第4類為熟地黃、續斷、獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、白芍、桂枝、雞血藤(圖6)。

圖6 123首治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的內服方劑中高頻藥物的聚類分析樹狀圖

3 討 論

LDH術后殘留癥狀主要包括術后背部疼痛、腿部疼痛或麻木等,可參照中醫學的“痹證”“腰痛”等治療。LDH術后殘留癥狀的核心病機,可能與督脈失衡、氣血不調、肝腎虧虛有關[10]。本研究發現,LDH術后殘留癥狀的證型主要有氣滯血瘀證、腎虛血瘀證、肝腎虧虛證、氣虛血瘀證,其中以氣滯血瘀證的出現頻次最高。因此我們推斷,LDH術后殘留癥狀的病機特點是本虛標實、虛實夾雜,其中本虛即肝腎、氣血虧虛,標實則以血瘀為主。有學者[11]認為,督脈與脊柱源性疾病有重要關系,且督脈失衡貫穿脊柱疾病的全過程。督脈瘀阻可使陽氣的通道受阻,雖然腰椎手術可以疏通督脈,減輕瘀阻癥狀,但手術本身會造成患者皮肉、筋骨離斷,血脈俱損。若離經之血溢于脈外,血不循經,日久可導致氣血運行受阻,加重瘀阻的癥狀[12-13];若氣血運行不暢,會導致血液難以輸送至全身,日久氣血化生不足,造成氣血兩虛,從而使周身失于濡養[14]：這些都會引起術后殘留癥狀。

《證治匯補》載:“由元精內虛,而三氣所襲,不能隨時祛散,流注經絡,久而成痹。”腰椎術后患者元氣損傷,可出現氣陰虧虛,氣虛則無法推動血液的運行,可造成脈絡瘀阻,使筋肉關節失養,從而出現腰腿部疼痛、麻木等癥狀[15]。若肝腎虧損、五臟精氣不足,則督脈空虛,機體易被風寒濕邪侵襲,也會出現腰腿部疼痛、麻木等癥狀[16]。椎間盤切除術雖然可以解除神經根壓迫,但術后可能長期存在腰腿部疼痛、麻木癥狀,可歸于腰椎術后綜合征范疇[17]。LDH術后殘留癥狀的影響因素較多,主要與年齡大、病程長、術前腰腿痛程度重、手術時間長、術中神經根損傷、術中出血量多、術后康復鍛煉不規范、局部瘢痕組織形成等有關[18]。

本研究發現,在納入研究的183味中藥中,當歸、甘草、牛膝的出現頻次較高,由此推斷中藥治療LDH術后殘留癥狀以補虛藥為主,以活血化瘀藥為輔。當歸既能補血又能活血,是“血中圣藥”。有研究[19]發現,當歸可以減輕氧化應激損傷、減緩細胞凋亡,在保護受損神經及促進受損神經再生方面具有重要作用。甘草具有補脾益氣,清熱解毒,緩急止痛的功效。有研究[20]發現,甘草提取物甘草素和甘草查爾酮A可通過減少神經炎癥反應,抑制環氧合酶2的活性和表達,從而抑制炎癥因子的釋放。牛膝具有活血祛瘀,祛風利濕的功效。有研究[21]發現,牛膝具有抗細胞分化或凋亡、抗氧化應激、減少炎癥反應和促進代謝等作用。在出現頻次≥20的藥物中,黃芪、杜仲、白芍、熟地黃、續斷等補虛藥占比較大,其次是川芎、紅花、桃仁、丹參、沒藥、雞血藤等活血化瘀藥,這些藥物還是補陽還五湯、身痛逐瘀湯、獨活寄生湯等方劑的重要組分,具有補益肝腎、活血化瘀的作用。我們通過“以方測證”分析這些高頻藥物,發現其所治證型為肝腎虧虛、氣虛血瘀,而這與LDH術后殘留癥狀的病機相吻合。因此我們認為,對LDH術后殘留癥狀的治療,在注重補益的同時還應注意調理氣血的運行。

本研究發現,治療LDH術后殘留癥狀的中藥具有以下特點:在藥性方面以溫性、平性為主。《醫宗必讀》載:“藥性之溫者,于時為春,所以生萬物者也。”氣血得溫則行,因此氣虛、陽虛常治以溫藥。平性藥的偏性不顯著,以補為主,常用于治療肝腎虧虛證。在藥味方面以甘味、苦味、辛味為主。《本草備要》載:“甘者能補能和能緩。”甘味藥具有補益肝腎,養血止痛的作用。苦味藥具有化瘀血、通經絡等作用,多數活血化瘀藥屬于苦味藥[22]。辛味藥可行氣活血化瘀,多見于具有活血化瘀、祛風除濕或解表功效的方劑中。在歸經方面以歸肝經、脾經、腎經為主。肝藏血,腎藏精,肝腎同源,精血之間存在相互滋生和轉化的關系。《正體類要》載有“筋骨作痛,肝腎之氣傷也”,提示多數骨科疾病與肝腎的關系密切。從藥物的歸經結果可知,LDH術后殘留癥狀可從肝脾腎論治。

本研究中,通過關聯規則分析得到的藥物組合共11個,其中前3位依次為川芎→當歸、黃芪→當歸、紅花→當歸;得到的核心藥物有7味,主要為補虛藥(黃芪、當歸、甘草)和活血化瘀藥(紅花、川芎、赤芍、桃仁)。這些補虛藥和活血化瘀藥常用于治療氣虛血瘀證,能夠起到補益氣血、活血化瘀止痛的作用。此外,黃芪、當歸、紅花、川芎、赤芍和桃仁還是補陽還五湯的主要組成藥物,而補陽還五湯所治證型即氣虛血瘀證,這與LDH術后殘留癥狀的病機一致。有研究[23-25]發現,補陽還五湯治療LDH術后殘留癥狀,可以減輕腰腿疼痛和下肢麻木癥狀,有利于促進腰椎功能恢復。

本研究中,通過高頻藥物聚類分析得到的藥物組合有4類:第1類藥物具有活血祛瘀、消腫止痛的功效,適用于以氣滯血瘀證為主的患者;第2類具有補氣通經活絡的功效,適用于以氣虛血瘀證為主的患者;第3類具有補益的功效,適用于術后脾胃虛弱、水液代謝失調的患者;第4類具有補益肝腎、強筋壯骨、祛風除濕、養血活血的功效,適用于以腎虛血瘀證為主,兼有濕邪的患者。

本研究結果顯示,中藥內服治療LDH術后殘留癥狀的用藥規律為,以補虛藥為主,輔以活血化瘀藥;多用藥性溫、平,藥味甘、苦、辛,歸肝經、脾經、腎經的藥物;多以黃芪、當歸、甘草、紅花、川芎、赤芍、桃仁為主藥進行加減。由于本研究納入的文獻數量較少,且部分文獻中并未載明LDH術后殘留癥狀的辨證分型,這不符合中醫辨證論治的基本原則,研究結果存在一定的局限性。