石氏傷科從痰濕論治腰椎間盤突出癥的經驗及現代研究

沈立弘,石瑛,陳元川

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 201203)

腰椎間盤突出癥是臨床常見的骨科疾病,是引起腰腿痛的常見原因,好發于中青年男性[1-2]。非手術療法是腰椎間盤突出癥的首選治療方法,非手術治療無效時可考慮手術治療[3]。石氏傷科對腰椎間盤突出癥的治療有獨到經驗,提出從痰濕論治腰椎間盤突出癥,并在臨床上取得了滿意的臨床療效[4-5]。本文總結了石氏傷科從痰濕論治腰椎間盤突出癥的經驗,并簡述了從痰濕論治腰椎間盤突出癥的現代研究,以期能為臨床診治腰椎間盤突出癥提供新的思路。

1 石氏傷科從痰濕論治腰椎間盤突出癥的經驗

目前中醫學界認為,氣血不通是引起腰椎間盤突出癥疼痛的核心病機。但是針對腰椎間盤突出癥的初始病機,中醫學界尚未統一[6]。有學者[7]認為腰椎間盤突出癥屬實證。但石氏傷科認為,腰椎間盤突出癥以虛證居多,亦有實證或本虛標實證。我們在臨床上也發現,雖然腰椎間盤突出癥患者的主訴都有疼痛,但有些患者疼痛喜按,而部分患者無明顯疼痛,僅表現為腰酸。針對此類患者,石氏傷科提出從痰濕論治。

1.1 腰椎間盤突出癥的病因石氏傷科認為,腰椎間盤突出癥多屬中醫“痰濕入絡”范疇,并將“痰濕”分為內濕和外濕,內濕是指素體脾虛濕盛,外濕是指外界環境潮濕而侵入人體,造成的濕氣重。脾胃虛弱者恣食生冷油膩,必會加重脾胃負擔,傷及脾胃,而脾胃受損則運化水谷精微物質的能力減弱,易釀濕生痰[8],此為素體脾虛濕盛的病因病機。朱丹溪曾提出“百病皆由痰作祟”“痰之為物,隨氣升降,無處不到”,此觀點一直指導著中醫臨床。臨床上若遇到頑疾時,應考慮從痰論治,采取化痰祛濕之法治療[9]。此外,朱丹溪還提出“肥人多痰濕”的觀點,認為“凡肥人沉困怠惰是濕熱”“凡肥白之人沉困怠惰是氣虛”[10]。現代人痰濕體質者居多[11]。過度的美酒佳肴致現代人多見形勝氣夭、陽虛氣弱的“膏粱之人”狀態。石氏傷科同樣也非常重視外界環境對人產生的影響。石氏傷科源于江浙滬一帶,當地氣候以“濕”為主,故生活在此地的人易為濕邪所困,加之當地之人喜食肥甘厚味,內濕外濕疊加,終致疾患。

1.2 腰椎間盤突出癥的病機

1.2.1痰濕阻絡,痰瘀互結 石氏傷科基于朱丹溪“痰挾瘀血,遂成窠囊”的觀點,并結合臨床實踐經驗,提出痰濕阻絡、痰瘀互結是腰椎間盤突出癥的主要病機[12-13]。痰性黏膩重濁,且容易與血瘀、氣滯等其他邪氣互相交織,阻礙氣血的正常運行。一旦痰濕引起氣機受阻,則必然影響血的運行,凝而成痰;血瘀也可以使氣機升降失調,促成痰的進一步凝聚。朱丹溪曾論腰痛,認為“腰痛有痰積”“積痰趁逐經絡流注,搏于血肉亦然”“麻木亦有痰在血分者”,此觀點對傷科痰瘀互結學說具有引領作用,至今仍對石氏傷科治療疾病重視痰邪的思想影響頗深。

1.2.2氣虛痰凝,痰瘀阻絡 腰椎間盤突出癥患者常有舌淡胖、邊有齒痕、苔膩,脈滑等痰濕體征,但同時也有動則氣喘乏力、語聲低微等氣虛的表現,此即為本虛標實之證。《醫學衷中參西錄》曰:“從來治腿疼、臂疼者,多責之風寒濕痹,或血瘀、氣滯、痰涎凝滯。不知人身之氣化壯旺流行,而周身痹者、瘀者、滯者,不治自愈,即偶有不愈,治之亦易為功也。愚臨證體驗以來,知元氣素盛之人,得此病者極少。”此書中提出了采用補氣之法治療腰腿疼痛。石氏傷科治療疾病歷來強調氣血兼顧,認為“以氣為主”是常法,“以血為先”是變法[14]。氣虛之人代謝減緩,無力推動氣血運行,致痰濕內盛,阻礙氣血運行,故有血瘀氣滯等實證的表現。《景岳全書》云:“何以肥人反多氣虛?蓋人之形體,骨為君,肉為臣也。肥人者,柔勝于剛,陰勝于陽者也,且肉以血盛,總皆陰類,故肥人多有氣虛之證。”氣虛不能化生水谷精微,必生濕生痰[6]。臨床上我們也觀察到,腰椎間盤突出癥患者的腰椎旁肌群如腰大肌等多有脂肪化傾向,此即為痰濕。形體豐盛之人的肌肉力量足以保持腰椎及脊柱的穩定性,氣虛之人則難以維持,故發為腰椎間盤突出癥。

1.3 腰椎間盤突出癥的治法

1.3.1化痰利水,活血化瘀 石氏傷科在充分認識到痰濕致病的前提下,將痰濕分為虛實兩大類,并分別創立了具有代表性的牛蒡子湯和消髓化核方。針對“痰濕阻絡、痰瘀互結”引起的腰椎間盤突出癥,無論外濕還是內濕,凡表現為疼痛拒按、舌苔厚膩、脈滑數等實證者均可秉承“急則治其標”“實則瀉之”的治療原則,采用具有逐痰利水、化瘀功效的牛蒡子湯治療。牛蒡子湯的藥物組成:牛蒡子10 g,僵蠶10 g,蒺藜10 g,獨活10 g,秦艽10 g,白芷6 g,半夏6 g,桑枝9 g[15]。方中牛蒡子和僵蠶共為君藥,牛蒡子辛寒滑利,走行十二經絡,化痰通絡、消腫止痛;僵蠶辛平宣化,化痰散結的同時不傷氣血的正常運行,且兩藥俱為肝經之要藥;伍以辛寒之秦艽及辛溫之獨活和白芷,芳香通竅、活血化瘀;半夏可燥濕化痰,蒺藜行氣血、散瘀結,桑枝祛風通絡利關節。全方開痰破結、疏肝理氣、活血化瘀、養血行血、寒溫并調,共奏化痰逐水、活血化瘀之功[16]。

1.3.2補氣利水,化痰通絡 本虛標實之腰椎間盤突出癥患者常表現為酸痛喜按、乏力、脈細等。石氏傷科秉持“緩則治其本”“虛則補之”的治療原則,采用具有益氣通絡、利水消腫、散結通督、消髓化核功效的消髓化核方治療。該方是石氏傷科第5代傳人姜宏教授的經驗方,由古方防己黃芪湯和補陽還五湯化裁而成,可顯著提高腰椎間盤突出后髓核的重吸收率[17]。方用黃芪(生黃芪)20 g、炙黃芪20 g,防己10 g,當歸10 g,川芎15 g,白術10 g,地龍10 g,水蛭 6 g,威靈仙10 g,木瓜10 g,芥子10 g。黃芪、威靈仙、木瓜被譽為促進突出髓核重吸收的要藥。方中運用大劑量黃芪補氣,氣旺則血行,化瘀不傷正,且能行氣利水化濕。當歸配川芎具有補血活血、行氣止痛的功效,血行亦能氣旺。威靈仙有“消骨鯁”的作用,姜宏教授認為該藥對突出的髓核也有消融作用。木瓜中提取的木瓜凝乳蛋白酶,早已被作為髓核溶解劑用于腰椎間盤突出癥的微創治療。芥子善消皮里膜外之痰,防己化濕之力較強,地龍配伍水蛭也能化痰通絡。采用消髓化核湯治療腰椎間盤突出癥,是標本同治之法的典型體現,不僅可以緩解腰部疼痛、促進腰椎功能恢復,而且在影像學上也可觀察到突出物變小或消失[17]。

2 從痰濕論治腰椎間盤突出癥的現代研究

近年來,從痰濕論治腰椎間盤突出癥的觀點得到了一些現代研究的支持。研究表明,腰椎間盤突出癥引起的神經根痛與以白細胞介素-8(interleukin-8,IL-8)為代表的炎癥介質有關[18];而且椎間盤中的髓核細胞產生的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)是引起椎間盤退變的主要炎性物質之一,其作用主要為增加椎間盤細胞中基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)的表達和減少基質中的蛋白多糖、彈性蛋白、膠原蛋白等的含量[19]。鄭璐玉[20]研究發現,痰濕體質人群血清中的TNF-α、IL-6、C-反應蛋白及單核細胞趨化蛋白-1等炎癥因子水平明顯高于平和體質人群。舒晴[21]先通過文獻研究得出脾虛生痰是肥胖痰濕證局部脂肪堆積的主要病機,而后建立肥胖痰濕證大鼠模型,對其進行研究后發現,隨著大鼠肥胖的加重,大鼠血清中TNF-α、IL-8等炎癥因子的表達也升高。王擁軍等[22]的研究結果顯示,以牛蒡子湯為基礎化裁而成的逐痰通絡湯可以改善全血低切黏度、紅細胞聚集指數等血液流變學的狀態,降低神經根局部炎癥介質水平,說明逐痰通絡湯對腰椎間盤突出癥模型大鼠有消炎、利水的作用。牛蒡子的主要成分牛蒡子苷元是通過抑制白色脂肪細胞分化和激活棕色脂肪細胞分化來達到中醫“祛痰化濕”之目的[23]。Han等[24]研究發現,在腰椎旁的脂肪細胞中注入牛蒡子的水提取物和70%乙醇提取物,可以顯著抑制誘導白色脂肪生成的過氧化物酶體增殖物激活受體γ和CCAAT/增強子結合蛋白α的表達,從而抑制白色脂肪細胞分化;還可增加解偶聯蛋白1和過氧化物酶體增殖物激活受體γ的輔助活化因子1-α的表達,從而誘導棕色脂肪細胞的分化。白色脂肪的作用是儲存能量,而棕色脂肪的作用是消耗能量。因此,激活棕色脂肪細胞的分化對于突出的髓核重吸收可起到積極的作用。消髓化核方能促進巨噬細胞作用于椎間盤細胞,使椎間盤細胞中的 MMP-3、MMP-7蛋白表達量增加,加速椎間盤基質的降解,有利于突出椎間盤的重吸收[25]。

3 小 結

石氏傷科在診治腰椎間盤突出癥方面獨具特色,提出從痰濕論治腰椎間盤突出癥,認為痰濕阻絡、痰瘀互結和氣虛痰凝、痰瘀阻絡是腰椎間盤突出癥的病機,確立了化痰利水、活血化瘀和補氣利水、化痰通絡的治法,并分別研制了牛蒡子湯和消髓化核方,經過多年臨床實踐證明其療效確切。雖然痰濕與炎癥、痰濕與脂肪之間的關系已經得到了不少研究的佐證,但缺乏足夠多的、高質量的循證醫學證據,今后仍需進一步探索與研究。