持續質量改進在改善重癥監護室早產兒姿勢性斜頭發生率中的應用研究

張慶梅 李芳 戎惠 孫亞楠 孫耀金 楊洋 沈飛

(1.南京醫科大學附屬兒童醫院新生兒醫療中心,江蘇 南京 210008;2.南京醫科大學附屬兒童醫院康復醫學科,江蘇 南京 210008)

姿勢性斜頭(position plagiocephaly,PP)是指嬰兒期發生的由塑造頭骨的外力造成的頭部不對稱[1],又稱為非骨縫融合性斜頭畸形(non-synostotic plagiocephaly,NSP),是斜頭畸形中最常見的類型,在生后的前2個月內發生率高達20%[2]。早產兒由于顱骨結構柔軟,可塑性強,重力或者變形力使得患病率更高[3-4]。國內外研究[5-6]均證實了PP為神經發育問題的高危因素,越早發生越嚴重[7]。早期(糾正4月齡以內)干預將是治療成功的基礎,倘若未及時干預,發展至重度時則需要手術治療[8]。目前,國內關于PP的研究和報道較少,且主要是分析PP的影響因素,缺乏對早產兒早期護理干預的研究和總結[9]。國外雖然形成了一些PP管理總結[2],但早期干預措施不夠具體。因此,急需形成標準化的早期護理流程。持續質量改進(continuous quality improvement,CQI)[10]基于全面質量管理,更注重過程管理、細節管理、環節質量控制。它能夠通過分析護理過程中存在的問題,提出針對性改進措施,從而提高護理質量。本研究探討CQI在降低早產兒PP發生率中的應用效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法,選取2022年1-6月首次入住南京醫科大學附屬兒童醫院新生兒重癥監護室(neonatal intensive care units,NICU)的早產兒218例為研究對象。將2022年1-3月收治的早產兒設為對照組,2022年4-6月收治的早產兒設為觀察組。對照組納入105例,其中4例住院未滿1周出院、1例住院未滿1周死亡,實際納入100例。觀察組納入113例,其中2例住院未滿1周出院、2例住院未滿1周死亡,實際納入109例。納入標準:(1)出生體重1 000～2 500 g。(2)出生胎齡28～37周。(3)出生后28 d內入住NICU。(4)意識清醒:采用格拉斯哥昏迷評分以及觀察新生兒反應、瞳孔對光反射等情況來判斷。排除標準:(1)先天性斜頸。(2)頭部、軀干部先天畸形。(3)肌力障礙性疾病、臂叢神經損傷。(4)重度窒息。(5)醫囑被動體位。剔除標準:NICU住院治療時間≤7 d。在本研究開始前,已獲得所有患兒監護人的知情同意。本研究通過醫院倫理委員會審批(批準號:201812280-1)。2組患兒一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2方法 對照組實施常規護理措施,包括入院后予暖箱保暖,在沒有禁忌證的情況下予每3 h翻身1次,避免管道牽拉造成被動體位,當發現患兒存在PP時給予斜頭突出側同向側臥位與平臥位或俯臥位交替體位。觀察組在常規護理基礎上予CQI干預,具體措施如下。

1.2.1成立CQI小組 CQI小組成員共10人,其中護士7人(護士長1人,副護士長1人,護理組長5人),醫生3人(NICU主治醫生和住院醫生各1人,康復科醫生1人),由護士長擔任組長。將“降低早產兒PP”作為創新主題,護士長負責全面統籌,包括組織召開小組會議、方案的最終確定與流程運作的質量控制、組織人員培訓、評估工具的準備等。副護士長和護理組長負責文獻查閱、現存問題梳理、原因分析、臨床實施監督等。醫生負責協助方案制定與實施。

1.2.2CQI流程 在PP管理過程中設計了PDCA(plan-do-check-action)[11]4步方法,具體如下。

1.2.2.1計劃階段(Plan) CQI小組分析,造成PP的原因分為產前、產時和產后因素。產前和產時因素包括了羊水少、臀位產、初產婦、雙胎、多胎、枕先露、宮內窘迫、使用產鉗、早產兒和低體重兒等[1,12],這些因素往往無法改變,只有通過改進產后因素來減少PP發生。小組通過查閱文獻,采用頭腦風暴法對發生PP的因素進行重點分析。(1)體位因素:文獻[1]表明仰臥位是發生PP的獨立危險因素,仰臥時早產兒難以自由轉動頭部,頭骨某個區域將會持續受到力的作用,從而出現適應性變形,導致枕后一側較另一側平[8]。開展CQI前科室常規護理雖然規定予每3 h翻身1次,但未制定統一的體位管理規范,未對護士落實措施的依從性進行質量控制。(2)早產兒頭部轉向偏好因素:有研究[13]報道,2月齡內患兒存在頭部轉向偏好時有60.3%會發展成PP。早產兒容易發生頭部轉向偏好可能與頭部比例相對較大[13]、神經運動系統不成熟[14]有關,而醫護人員的習慣操作(包括喂養、吸痰、注射等)方位和多種儀器設備的設置位置均有可能加重這種現象。(3)管道牽拉因素:NICU中早產兒病情重,常伴有一種或多種管道。氣管插管常牽拉導致患兒頭部被動偏向一側,胸(腹)腔閉式引流管使患兒往一側側臥或俯臥變得難以實現,且無創通氣時護士常以一定壓力將帽子、管道和發生器固定在患兒頭部,以保證有效的通氣,導致早產兒頭骨受壓。(4)NICU復雜的環境因素:有研究[15]顯示,新生兒在覺醒狀態時能移動眼睛和頭追隨物體移動方向,也會慢慢轉過頭和眼睛尋找或轉離聲源。復雜的環境(如工作人員或儀器發出的各種噪音、不間斷光線)可能會刺激新生兒行為能力,加重頭部轉向偏好的發生[16]。(5)頭頸部有靜脈置管:任何在生命早期導致頭部移動限制的因素都會增大PP風險。當早產兒頭頸部置有靜脈留置針時,護士會因為擔心發生壓力性損傷或靜脈炎而使早產兒的頭長期偏向沒有留置針一側,促使其姿勢改變導致一側優勢。

1.2.2.2執行階段(Do) CQI的實施主要階段為組織護士學習PP相關知識、起草標準化干預流程、加強教育和監督、指導和強化各項工作持續進行。(1)制定PP標準化干預流程:小組成員結合科室實際情況,在循證的基礎上,評估、優化、整合各項護理措施,突出體現安全性和可操作性,初步擬定“早產兒PP標準化干預流程”,請科主任參加會議共同修訂流程。早產兒PP標準化干預流程圖,見圖1(掃后文二維碼獲取)。(2)醫護培訓:流程實施前1周對病區護士進行培訓。理論培訓由護士長負責,內容包括:PP的評估方法和分型、影響因素和早期干預的重要性、標準化干預流程介紹等。操作培訓由副護士長完成,內容包括:更換體位、調換床頭朝向的操作方法、使用嬰幼兒護理用抱被(專利號:ZL202120346862.5),該抱被可為早產兒提供輕微支撐阻力,但不會完全限制早產兒運動。嬰幼兒護理用抱被示意圖,見圖2(掃后文二維碼獲取)。其中,PP的評估方法已被證明可以經專業的兒科執業護士獨立、準確掌握和使用[17]。(3)標準化干預流程的實施:符合標準的早產兒入院后即按標準化流程實施。無論患兒何時入院,均由經過統一培訓和考核的護理組長進行視覺評估和(或)卡尺測量,并在床頭標識“翻身順序提示卡”,見圖3。掃二維碼獲取圖1～圖3。更換體位、調換床頭朝向、松解無創通氣固定帽等操作均由2名護士協作完成,保持早產兒處于中線屈曲體位[18],嚴禁快速將早產兒進行180°翻轉。之后每日13∶30-16∶30由護理組長重新進行PP的評估和(或)測量。頭部轉向偏好的評估則由責任護士完成,CQI小組每日隨機抽取3～5例進行復核。需要注意的是,無論是平臥、俯臥或是側臥位,床頭均抬高30°[19],每次喂奶或護理后及時將患兒恢復至目標體位。如遇急救,在患兒病情平穩后再操作。如遇外出檢查則在回室后評估。如患兒因治愈或好轉離開NICU,則由責任護士在健康教育中增加PP相關知識宣教,并由1名家長對患兒頭型進行滿意度打分。

1.2.2.3質量審查階段(Check) 質量審查主要從以下4個方面進行:(1)制定標準化流程實施質量監測表,由護士長與白班、晚夜班護理組長按照計劃每3～6 h進行巡查,統計每班床頭調換、目標體位、管道牽拉狀態等標準化流程各項措施的落實情況,對落實不到位的責任護士進行專項指導,詢問落實不到位的原因并進行分析,這些措施可幫助責任護士不斷加強相關知識的印象,確定原因并提出改進建議。(2)進一步評估實施后的改進建議,每周二例行反饋上周查檢匯總的數據以及存在的重點環節問題,并對其進行討論,及時調整不合理的措施并告知所有人員。(3)每月初由專人對上月相關指標進行統計分析,以幫助評估預防措施的實施情況,明確標準化流程的實施效果。(4)建立獎懲制度,激發護士的工作積極性。

1.2.2.4總結階段(Action) 將標準化的流程繼續運用于臨床中,并提出新的要求及目標,形成閉環式管理,在決策、實施、反饋循環中不斷提高。

1.3評價指標

1.3.1主要指標

1.3.1.1PP發生率 采用視覺評估法和經顱斜徑差(cranial vault asymmetry,CVA)作為診斷斜頭畸形和嚴重程度分級的評估指標[1],并使用卡尺測量法[20]測量,測量前先進行以下定位。額顳點:額部兩側顳嵴弧最內側的2個對稱點;“人”字形點:測量頭圍時皮尺與人字縫的交點;經顱斜徑:用彎腳規(三和牌)測量從一側額顳點到對側人字點的距離。分別為斜徑A和斜徑B(A>B),CVA=斜徑A-斜徑B。按CVA值將斜頭畸形分為:輕度:3～10 mm,中度:10～12 mm,重度:>12 mm。

1.3.1.2Ⅲ級及以上腦室出血(inner lger uiahde,IVH)發生率 記錄2組患兒Ⅲ級及以上IVH發生率,IVH診斷標準根據Papile等[21]和Volpe等[22]的研究結果對IVH進行定義和分類。

1.3.1.3家長滿意度 在患兒離開NICU時由宣教班護士統一向家長詢問:“您對寶寶現在的頭型滿意嗎?”答案采用Likert 5級計分法:非常滿意計5分,滿意計4分,不確定計3分,不滿意計2分,非常不滿意計1分。

1.3.2次要指標

1.3.2.1非計劃拔管率 包括氣管導管、胸腔閉式引流管和腹腔閉式引流管。非計劃拔管率=(非計劃拔管例次數/同期導管留置總日數)×100%。

1.3.2.2標準化措施依從率 包括床頭調換、目標體位、管道牽拉狀態、頭頸部靜脈置管、夜間暖箱罩遮擋有效。床頭調換以患者為單位每天檢查1次,目標體位、管道牽拉狀態、頭頸部靜脈置管情況以患者為單位每3～6 h檢查1次,暖箱罩遮擋情況每天晚、夜班各檢查1次。依從率=(依從例次數/同期檢查總例次數)×100%。

1.3.2.3環境光線及噪音強度 (1)環境光線:在病室中央采用測光儀每3～6 h檢查1次,每次連續測量5 min,每0.5 s采集1個光線值。(2)噪音強度:在病室中央懸掛噪音計(具有實時噪聲數據顯示功能和數據存儲功能,可通過USB數據線連接電腦導出數據),測量頻率為每2 s采集1個噪聲值,每次連續測量24 h。

2 結果

2.12組患兒主要指標(出院時PP發生率、 Ⅲ級及以上IVH發生率、家長滿意度)比較 見表2。

表2 2組患兒主要評價指標比較[例(百分率,%)]

2.22組患兒次要指標(非計劃拔管率、標準化措施依從率、環境光線及噪音強度) 比較 2組非計劃拔管中僅發生氣管導管的非計劃拔管,標準化措施實施中對照組未常規開展床頭調換,故無符合例次,記為0次。具體比較結果,見表3。

表3 2組患兒次要指標比較

3 討論

3.1CQI降低早產兒PP發生率的可行性 CQI是一種程序化、標準化、科學化的管理方式,它鼓勵護士從多維度思考日常工作[23]。本研究運用CQI,通過循證及科室實際情況總結PP各環節影響因素及干預方法,所有成員對措施落實的問題提出明確改進創新,最終形成與科室原工作流程高度契合的標準化干預流程。例如改變體位的時間點與光線的控制(107～215 lux[24],每天19∶00-次日07∶00使用遮光罩并遮擋暖箱)充分結合早產兒喂養時間點以及睡眠-覺醒周期,滿足了患兒需要集中操作的護理理念[25];研究[26]顯示,應用體位輔助工具可有效維持目標體位并降低PP發生率,CQI小組改進研制出一種嬰幼兒護理用抱被,使目標體位維持率穩步提高;另外,醫護人員傳統上都有在暖箱左側操作的習慣,這很難改變,卻成了加重PP發展的重要因素[27]。因此,本研究將原暖箱縱軸與能量柱側垂直的擺放方式改為與之平行的方式,既消除了醫護在為患兒調換床頭時受限于電源、氣源等連接線和管道的限制因素,也沒有改變平時的習慣。各流程措施間具有較好的相互協同促進作用,護士能掌握,易接受。本研究結果顯示,觀察組標準化措施依從率較對照組有提高,差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2CQI能優化觀察組指標 美國斜頭管理指南[2]建議2月齡內的斜頭患兒可通過睡姿矯正及多俯臥來促進斜頭的糾正,但在實際臨床過程中效果不佳[28]。原因可能在于PP與早期運動功能落后呈顯著相關[29],早產兒頸部力量弱,即使平躺也較難轉動頸部,對于有頭部姿勢偏好特征的患兒,則又長期處于一側后枕骨受壓,造成惡性循環。此外,臨床工作中為防止管道滑脫或擔心增加顱內出血,護士可能減少更換體位次數。但國外研究[30]推薦早產兒在24 h內交替采取俯臥位、仰臥位和側臥位。因此本研究運用CQI,以不增加并發癥為原則,降低早產兒PP為目標,充分結合循證依據和科室實際情況,在充足的人力資源保障下,要求護士兩兩協作進行動作緩慢而穩定的體位更換[19]。本研究結果顯示,標準化流程并未增加Ⅲ級及以上IVH發生率和非計劃拔管率(P>0.05),行之有效。護士作為標準化流程的執行者,其態度和對PP相關知識掌握程度與改進的效果息息相關。CQI強調的是過程管理及環節控制,本研究通過開展系列培訓和現場PP預防措施依從性監測,尤其重視對各項措施落實到位進行監督,提高了護士的預防控制意識,主動落實各項防控措施。本研究結果顯示,觀察組早產兒PP發生率降至10.09%,且未發生重度PP;家長滿意度也隨之提高,差異均有統計學意義(P<0.05)。表明科學、規范的CQI能有效降低早產兒PP發生率,提高早產兒的生存質量和家長滿意度。

3.3局限性 本研究存在一些局限性,如早期入院評估采取的視覺評估法,在視覺評估后認為存在PP時再使用CVA測量法以明確診斷,這種方法雖然減少了對早產兒早期的搬動和刺激,節約了時間,但因主觀判斷難免存在一些偏倚。另外,NICU環境聲音強度應低于50 dB,暫時性增強不應超過70 dB[31],但本研究對于噪音的控制仍不理想,雖然護士在通過走路輕、說話輕和及時響應報警等方式降低噪音,但病房的布局、使用無創通氣的氣流聲、醫生在床邊查房的習慣等均在短期內無法消除,未來或許可以通過改變病房布局、及時對容易產生較大噪聲的設備和物品進行替換、給患兒采取適合的降噪措施來進一步實現。當然,做好噪音控制的目的不僅在于降低早產兒PP的發生率,對營造適宜早產兒生長發育的環境也有積極的影響。

綜上所述,本研究運用CQI的方法,通過人員培訓提高姿勢性斜頭相關防控意識、制定標準化流程、指引并督導護士正確落實各項措施,在有效降低早產兒姿勢性斜頭發生率的同時,改善了早產兒住院環境,保障了舒適和安全,值得在臨床進行推廣。但噪音的控制以及PP的評估方式等仍有較大的改進空間。未來可以在此基礎上,擴大樣本量,持續循環,并將CQI拓展到早產兒管理的方方面面,以使早產兒救護質量上升到更高的層次。