提高新生兒胃管置管成功率的最佳循證實踐

唐靈玲 羅鋒 王奕 張小利 李潤,

(1.西南醫科大學附屬中醫醫院新生兒科 四川 瀘州 646000;2.西南醫科大學護理學院 四川 瀘州 646000)

留置胃管在新生兒科是一項常用的護理操作,常用于吸吮、吞咽能力低下的早產兒及因各種疾病不能進食的新生兒,以改善患兒營養狀況。關于新生兒胃管置入,目前國內尚無統一標準,臨床中護士多采用成人的傳統體表測量法即“前額正中發際—劍突,耳垂—鼻尖—劍突”來測量胃管置入長度[1]。研究[2]顯示,約47.5%～59.0%的新生兒胃管尖端位置不合適,可能過淺在食管,或過深進入了十二指腸,出現惡心、嘔吐、穿孔、窒息等并發癥。新生兒胎毛多,頭發呈短絨樣,前額正中發際不清晰,測量發際與劍突的距離誤差較大。新生兒的食管起端平第3、4頸椎,胃呈水平位,賁門較寬,新生兒的生理解剖結構、身體各部位比例等與成人有很大差異,因此傳統體表測量法并不適合新生兒[3]。研究[1-2]顯示,改良方法可以提高新生兒留置胃管的成功率,減少并發癥,但目前還缺乏統一有力的證據。因此,本研究旨在尋找新生兒胃管置入長度的測量方法及提高胃管置管成功率的最佳證據,將證據進行匯總,并應用于臨床,評價其效果,以期為臨床實踐提供證據支持,現報告如下。

1 資料與方法

1.1證據總結

1.1.1文獻檢索 計算機檢索蘇格蘭院際指南網絡(SIGN)、美國國家臨床指南中心(NGC)、JBI循證衛生保健(The Joanna Briggs Institute)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE) 、英國醫學雜志最佳臨床實踐(BMJ Best Clinical Practice)、Web of Science、Cochrane Library、MEDLINE、Up To Date、CINAHL、Pubmed、EMbase、EBSCO、萬方數據庫(Wanfang database)、中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。檢索時限為2005年1月1日-2020年5月31日。英文檢索式為:(Stomach tube OR Nasal feeding OR Indwelling stomach tube OR Nasal feeding tube OR Nasogastric tube) AND (systematic review OR meta-analysis OR consensus OR evidence OR guidelines),中文檢索式為:(胃管 OR 鼻飼 OR 留置胃管 OR 鼻飼管 OR 鼻胃管) AND (系統評價 OR Meta分析OR 共識 OR 證據 OR 指南)。

1.1.2文獻納入與排除標準 (1)納入標準:目標人群(population,P):需留置胃管的新生兒。干預措施(intervention,I):新生兒胃管置入和判斷位置方法。證據應用人群(popular,P):醫務人員。結局指標(outcome,O):主要指標為胃管尖端到位率/胃液回抽成功率,次要結局指標為并發癥發生率。證據應用場所(settings,S):新生兒病房。證據類型(type of evidence,T):系統評價、專家共識、證據總結、臨床指南。語言限定為中英文。(2)排除標準:重復發表的文獻、無法獲取全文等。

1.1.3文獻篩選及文獻質量評價結果

1.1.3.1文獻篩選流程 由2名經過循證培訓的人員獨立完成,如有爭議,需與第三者進行商議決定。共檢索到547篇文獻,經文獻篩選后共納入4篇文獻,其中證據總結1篇、meta分析3篇,文獻篩選流程圖,見圖1(掃后文二維碼獲取)。

1.1.3.2文獻質量評價結果 系統評價采用澳大利亞循證衛生保健中心標準(2016版)對系統評價論文的真實性評價工具[8]進行評價。證據總結追溯到相關證據所依據的文獻進行質量評價,本研究中納入的證據總結來源于1項隨機對照試驗研究[9],其余均為觀察性研究。隨機對照試驗研究采用澳大利亞循證衛生保健中心(2016)標準對RCT論文的質量評價工具[10]進行評價。結果見表1～表3(掃后文二維碼獲取)。

1.1.4證據匯總 采用GRADE標準確定證據等級和推薦強度,總結與主題相關的證據9項,小組成員根據FAME原則對證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評價,最終提煉出7條最佳實踐證據,見表4,并制定了審查指標,見表5。

表5 審查指標

表5 2組新生兒基線資料比較

1.1.5基線審查 2020年6月15日—2020年8月16日,將在我院新生兒科住院,需留置胃管且根據病情需行X線檢查的22例新生兒,以及為患兒安置胃管的16名護士納入基線審查中。制定基線審查表,采用現場觀察法,提前告知此次基線審查表為匿名填寫,由專人觀察記錄護士的置管行為。本研究經醫院倫理委員會審查通過(審批號:KY2018034)。

1.2第二階段(證據應用)

1.2.1分析障礙因素 循證小組成員根據基線審查結果,了解護士對提高新生兒胃管置管成功率最佳證據的實踐行為,評價其對證據的執行情況,利用魚骨圖分析依從性不佳的主要障礙因素,并對障礙因素開展分析討論會,提出對應的臨床實踐變革策略。主要障礙因素有以下幾點:(1)目前臨床工作中尚未使用體重公式計算胃管插入長度,現有的鼻飼操作流程中仍然是體表測量法測量胃管置入長度,包括回抽胃液、聽氣過水聲或觀察氣泡溢出的方法判斷胃管是否在胃內等方法。(2)護士缺乏基于循證的相關知識,也不知曉從何處獲取相關知識。(3)大部分護士對于體重公式計算胃管插入長度的相關知識缺乏認知。(4)部分護士對體重公式計算胃管插入長度相關知識有一定的了解,但并未在臨床實際工作中應用。(5)科室現有護理實踐管理的標準操作流程中缺乏“體重公式計算胃管插入長度的標準操作流程”。

1.2.2解決策略 明確以下操作要點:(1)根據體重公式[經口胃管OG=3×Wt(kg)+12cm]計算置入長度。(2)經口安置胃管。(3)若病情需要行X線檢查者,通過X線定位胃管尖端位置。(4)胃管尖端的合適位置。將操作流程圖貼于病房醒目位置。錄制置管操作視頻,組織培訓。修訂新生兒胃管置管流程圖,見圖2。掃二維碼獲取圖1、表1～表3、圖2。

1.3第三階段(第2次審查) 選取2020年9月-2021年8月需留置胃管的住院新生兒為研究對象,根據患者是否因自身病情需要行X線檢查協助診斷治療分為觀察組(需要)和對照組(不需要)。觀察組實施最佳證據應用:(1)體重公式計算胃管置入長度。(2)經口安置胃管。(3)在患者行X線檢查的同時判定胃管尖端位置。對照組采用傳統方法:(1)體表測量胃管置入長度。(2)經口/鼻安置胃管。(3)采用抽胃液/聽診氣過水聲/觀察氣泡溢出的方法判斷胃管是否在胃內。采用與基線審查相同的指標和審查方法對患者、護士進行證據應用后的效果評價。

1.3.1評價指標 觀察2組患兒胃管置管成功率、并發癥發生率,以及護士應用最佳證據的執行情況。

2 結果

2.12組新生兒基線資料比較 本研究共納入115例新生兒,觀察組56例,對照組59例。2例組新生兒基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表5。

2.2證據應用前后最佳證據執行情況 見表6。

表6 證據應用前后最佳證據執行情況

2.32組新生兒胃管置管成功率及并發癥發生率比較 見表7。

表7 2組新生兒胃管置管成功率及并發癥發生率比較[例(百分率,%)]

3 討論

3.1最佳證據的應用提高了新生兒胃管置管成功率,減少了并發癥的發生 在新生兒重癥監護病房,留置胃管通常用于喂養、給藥、胃腸減壓,由于缺乏標準化的放置和驗證方法,胃管放置錯誤很常見[11]。放置不當可能會出現嘔吐誤吸、腸黏膜損傷、穿孔[12]以及心動過緩、呼吸暫停[13]等并發癥,加重患兒病情,增加患兒痛苦和死亡風險,延長住院時間。采用正確的方法測量胃管置入長度、對胃管遠端置入位置進行評估、做好胃管固定,對提高胃管應用安全性有重要意義[14]。本研究針對提高新生兒胃管置管成功率進行證據檢索、證據匯總,然后應用于臨床,結果顯示,實施最佳證據應用的觀察組新生兒胃管置管成功率明顯高于實施傳統方法的對照組(P<0.01),而并發癥發生率卻明顯降低(P<0.01),減輕了患兒的痛苦,縮短了住院時間,節約了住院費用。盡管放射線評估胃管尖端位置是金標準,但考慮放射線對新生兒有輻射,不能每個新生兒在安置胃管后都采用這種方法來判定胃管尖端位置。如果新生兒因病情需行X線檢查協助診斷、治療,則可在其做X線檢查的同時進行胃管尖端位置定位。

3.2最佳證據的應用規范了護士的置管操作行為,提高了臨床護理工作質量 在開展循證實踐前,科室采用的新生兒胃管置管流程陳舊,護士在臨床工作中往往憑借個人臨床經驗,缺乏統一、規范的標準。本研究遵循循證的思路和方法,將獲取的證據進行匯總,制訂質量審查指標,在證據應用前進行基線審查,分析障礙因素并對證據實踐的障礙因素問題進行逐一解決,如對護士缺乏循證相關知識、不知曉從何處獲取相關知識等問題科室組織了循證相關知識學習;對于大部分護士缺乏認知體重公式計算胃管插入長度的相關知識以及如何在臨床實際工作中應用等問題科室進行了培訓考核;對胃管置入長度、置管途徑、證實胃管在胃內的方法進行了標準化,并制定了體重公式計算胃管插入長度的標準操作流程,規范了護士的置管操作行為。而后實施變革,將證據應用于臨床實踐,進行效果評價,有利于基于證據的最佳實踐的在臨床開展[15-16],以不斷提升并持續改進護理質量。本研究基于最佳證據在臨床實踐應用后各項質量審查指標的執行率較證據應用前明顯提高。

綜上所述,本研究將最佳證據應用于臨床,一方面提高了新生兒胃管置管成功率,減少了并發癥的發生;另一方面規范了護士的操作行為,提升了臨床護理質量。此外,體重是護士經常測量的一個衡量新生兒生長發育的客觀指標,臨床中,醫生常通過體重來計算新生兒用藥劑量、靜脈補液量、氣管插管深度和臍靜脈導管置入長度。基于新生兒的體重計算胃管插入長度,符合臨床實際,應用價值較大。