預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染臨床實踐指南的質(zhì)量評價與內(nèi)容分析

王慧 官雪燕 胡瑞 譚坤 趙倩 范盧明

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,云南 昆明 650032;2.昆明醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,云南 昆明 650500)

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)指患者留置導(dǎo)尿管后,或者拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[1-2]。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染占尿路感染的70～80%[3],據(jù)報道[1,4],大約12～16%的住院患者在住院期間留置了導(dǎo)尿管,其中高達25%的患者在住院期間發(fā)生了CAUTI。CAUTI不僅影響患者預(yù)后,導(dǎo)致菌血癥、附睪睪丸炎、前列腺炎等并發(fā)癥,還會延長住院時間,增加患者死亡率及醫(yī)療費用[2]。采取高質(zhì)量指南的推薦措施可有效降低CAUTI的發(fā)生率[5],全球已發(fā)布了多部CAUTI預(yù)防相關(guān)指南,但指南質(zhì)量良莠不齊,因此使用指南前需采用專業(yè)的評價工具來鑒別指南的質(zhì)量。臨床實踐指南(clinical practice guideline,CPG)是基于系統(tǒng)綜述的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊,在此基礎(chǔ)上形成的能夠為患者提供最佳保健服務(wù)的推薦意見[6-7]。CPG的使用人群包括醫(yī)務(wù)人員、政策制定者、管理者和患者等[8-9]。臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research &evaluation,AGREEⅡ)從6個領(lǐng)域綜合評價指南的質(zhì)量,是目前廣泛應(yīng)用的指南評價工具[10-11]。2016年,胡力云等[12]采用AGREE Ⅱ評價了5部CAUTI預(yù)防指南的質(zhì)量,隨后幾年,又有新指南的發(fā)布和舊版指南的更新,因此有必要再次對CAUTI預(yù)防相關(guān)指南進行質(zhì)量評價。本研究采用AGREE II對納入的CAUTI預(yù)防相關(guān)指南進行質(zhì)量評價,以期為臨床開展CAUTI預(yù)防循證實踐項目提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)站及專業(yè)學(xué)會。中英文數(shù)據(jù)庫:PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、OVID、Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、SinoMed、萬方、維普、中國知網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫。指南網(wǎng)站:國際指南協(xié)作網(wǎng)(guideline international network,GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(national institute of health and clinical excellence,NICE)、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、美國國立指南文庫(national guideline clearinghouse,NGC)、加拿大安大略護理學(xué)會(registered nurses association of Ontario,RNAO)、加拿大臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫(Canadian medical association’s clinical practice guidelines database,CPG InfoBase)、新西蘭指南工作組(New Zealand guidelines group,NZGG)、臨床顧問(UpToDate)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)。專業(yè)學(xué)會:美國疾病控制和預(yù)防中心(centers for disease control and prevention,CDC)。其他檢索平臺:邁特思創(chuàng)。檢索時限為自建庫至2022年5月30日。語言限定為中文和英文。中文檢索詞:導(dǎo)尿管/尿管、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染/尿路感染、指南/臨床實踐指南;英文檢索詞:urinary catheterization/urinary tract infection /catheter-associated urinary tract infection、guideline/practice guideline/guide/guidance。采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方法,同時追溯相關(guān)文章的參考文獻,二次檢索篩選可能符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的指南。

1.2文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)公開發(fā)表的成人導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防臨床實踐指南。(2)包括導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防、管理等內(nèi)容。(3)語言為中文和英文。(4)最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外文翻譯或重復(fù)發(fā)表的指南。(2)指南的解讀或效果評價。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對,若出現(xiàn)分歧,小組討論解決。首先利用文獻管理工具對題錄信息進行初步去重;閱讀題目及摘要剔除重復(fù)、不相關(guān)、非中英文、非指南的文獻;閱讀全文后,確定最終納入的指南。資料提取內(nèi)容包括指南名稱、發(fā)布機構(gòu)、發(fā)布國家/地區(qū)、發(fā)布時間、指南類型、參考文獻數(shù)等。

1.4指南質(zhì)量評價方法 采用AGREE II指南質(zhì)量評估工具對納入的指南進行質(zhì)量評價[13],包括范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨立性6個領(lǐng)域,共計23個條目。每個條目按7分劃分等級,1～7分表示“完全不符合/未提及”至“完全符合”,條目報道不能滿足全部標(biāo)準(zhǔn)或條件,則根據(jù)不同情況給予2～6分。AGREE II各領(lǐng)域得分的計算方法:各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化評分=[(各領(lǐng)域的實際評分-可能的最低值)/(各領(lǐng)域可能的最高值-可能的最低值)]×100%,評分越高,表示指南質(zhì)量越高[14-15]。根據(jù)指南6個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化評分的數(shù)量將指南劃分為3個等級:指南6個領(lǐng)域得分均≥60%為A級(推薦);有得分<60%的領(lǐng)域,且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個為B級(需不同程度修改完善后推薦),得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個即為C級(不推薦),說明其制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦[16]。由3名接受過AGREEⅡ評分工具使用培訓(xùn)課程的評價員對納入指南進行評價,3 人獨立評價后交叉核對整理,對評分相差較大或有分歧的條目,小組討論解決。評價小組由3名評價員、1名重癥領(lǐng)域主任護師、1名導(dǎo)尿管研究領(lǐng)域護士長組成。首輪對指南質(zhì)量賦分后,3名評價員分別對指南賦分情況進行二次審核確認(rèn),避免因信息不全而產(chǎn)生誤判。

1.5指南推薦建議的綜合 由2名評價員獨立從納入的指南中提取證據(jù),并按主題歸類匯總。本研究主要匯總與臨床實踐緊密相關(guān)的主題,包括:正確使用導(dǎo)尿管、留置導(dǎo)尿管、導(dǎo)尿管維護、導(dǎo)尿管拔除、尿標(biāo)本采集、培訓(xùn)與管理。提取結(jié)束后交叉核對,整理補充。組織2次專家會議對匯總的證據(jù)進行“FAME”(可行性、適宜性、臨床意義、有效性)評價,每次會議由研究者匯報,專家從證據(jù)的4個方面進行評價和論證。專家成員包括循證專家、重癥專家和管理者,第1次會議13人,第2次會議9人。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel進行數(shù)據(jù)錄入,采用SPSS 22.0計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC),以檢驗評價員之間評價結(jié)果的一致性,僅當(dāng)ICC>0.75時,一致性較高[17]。

2 結(jié)果

2.1指南篩選結(jié)果 初步檢索出文獻2 150篇,經(jīng)去重后剩余文獻1 792篇,按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn),閱讀題目、摘要及全文后,最終篩選出12部指南[18-29],包括1部國內(nèi)和11部國外指南,指南篩選流程圖,見圖1。

圖1 指南篩選流程圖

2.2納入指南的基本特征 納入的12部指南包括9部循證指南、2部共識指南和1部其他指南,國內(nèi)制定的1部指南因未說明制定過程及方法,無法辨別指南類別,歸為其他指南;國外的11部指南均由專業(yè)學(xué)會制定,國內(nèi)的由衛(wèi)計委發(fā)布。基本情況,見表1(掃二維碼獲取)。

2.3評價結(jié)果

2.3.1納入指南的評價結(jié)果 納入的12部指南在AGREE II 6個領(lǐng)域平均得分由高到低依次為:清晰性(91.05%)、范圍和目的(82.87%)、編寫?yīng)毩⑿?72.22%)、參與人員(67.75%)、嚴(yán)謹(jǐn)性(59.26%)、應(yīng)用性(44.21%)。總體質(zhì)量評價為A級4部,B級7部,C級1部。C級推薦的指南為衛(wèi)計委制定的1部非循證指南,制定過程未提及,6個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化評分均較低;其余11部國外指南總體質(zhì)量中等;循證指南總體質(zhì)量優(yōu)于非循證指南。納入指南的評價結(jié)果,見表2,掃二維碼獲取表1～表2。

2.3.2范圍和目的 該領(lǐng)域評價指南編寫的總目的、涵蓋的健康問題及適用人群。此領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化評分均值、中位數(shù)依次為82.87%、84.26%;11部國外指南的標(biāo)準(zhǔn)化評分均值、中位數(shù)、全距依次為87.37%、85.19%、33.33%,標(biāo)準(zhǔn)化評分皆達60%以上水平,均對指南的編制目的、 適用對象和涉及的衛(wèi)生問題進行了描述。

2.3.3參與人員 此領(lǐng)域考察指南開發(fā)時參與指南制定的專家成員、是否考慮目標(biāo)人群的觀點和偏好、是否明確規(guī)定目標(biāo)使用者等方面的質(zhì)量。該領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位數(shù)依次是67.75%、72.22%;11部國外指南標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位值、全距依次為71.72%、74.07%、81.48%,得分差異較大;有8部指南標(biāo)準(zhǔn)化評分達60.00%以上水平。從評價條目分析,僅2部[19,29]指南未詳細(xì)闡述指南制定的組織及團隊成員;5部[18,21,23-24,27]指南提到了在指南推薦意見形成過程中,把目標(biāo)人群的觀點和偏好納入考慮。該領(lǐng)域得分最低的1部指南[19]未明確說明指南制定小組成員,亦未明確描述指南使用者、目標(biāo)人群的觀點及偏好相關(guān)信息。衛(wèi)計委發(fā)布的指南[29]提到指南的目標(biāo)用戶,但未提及指南編制的團隊成員、目標(biāo)人群的觀點及偏好。

2.3.4嚴(yán)謹(jǐn)性 該領(lǐng)域評價指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性,涉及證據(jù)檢索方法、篩選標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)的強度及局限性、形成推薦建議的方法、是否考慮利弊、證據(jù)與推薦意見之間的聯(lián)系、外審及指南更新8方面內(nèi)容。此領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位數(shù)依次是59.26%、53.13%;11部國外指南標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位值、全距依次為64.65%、56.94%、68.75%,得分存在較大差異。此領(lǐng)域5部指南[18,21,23,26-27]標(biāo)準(zhǔn)化得分達80.00%以上水平,指南較清晰描述了證據(jù)檢索、篩選、證據(jù)強度、外部評審、指南更新等內(nèi)容;國內(nèi)指南[29]對指南的制定過程未做任何說明,嚴(yán)謹(jǐn)性得分為0。分析條目得分情況,有5部指南[20,22,24-25,29]未具體描述證據(jù)檢索方法,2部指南[19,28]部分提到了證據(jù)檢索資源;4部指南[21,23,26-27]詳細(xì)闡述了證據(jù)篩選的納入標(biāo)準(zhǔn)/排除標(biāo)準(zhǔn);4部指南[19,24-25,29]未清晰闡述證據(jù)的強度和局限性;5部指南[21,23-24,26-27]描述了推薦建議的形成過程及方法;4部指南[21-22,28]列舉了形成推薦意見時對健康的益處、不良反應(yīng)和風(fēng)險;1部指南[29]不清楚推薦意見和證據(jù)之間是否有明確的聯(lián)系;2部指南[19,29]未說明發(fā)布前是否進行外審;5部指南[18,21,25-27]說明了指南的更新年代。

2.3.5清晰性 該領(lǐng)域考察指南制定過程中,推薦意見是否明確、不同情景或健康問題的管理選擇及重要推薦意見是否容易辨識。此領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位數(shù)依次是91.05%、92.6%。11部國外指南標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位值、全距依次為94.28%、92.6%、11.11%。該領(lǐng)域總體得分較高,1部指南[27]標(biāo)準(zhǔn)化評分為100%,9部指南[18-23,26-28]評分達90%以上水平,說明指南推薦意見總體清晰明確,大部分指南將推薦意見成組放框里或放某部分里,或以表格形式呈現(xiàn),容易識別。

2.3.6應(yīng)用性 該領(lǐng)域?qū)χ改系膽?yīng)用性進行質(zhì)量評價,涉及指南應(yīng)用的阻礙/促進因素、實施建議/工具、應(yīng)用的資源及監(jiān)督/審計標(biāo)準(zhǔn)4個方面。此領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位數(shù)依次是44.21%、59.03%,評分總體偏低,僅1部指南高分[25]。11部國外指南標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位值、全距依次為47.73%、62.5%、83.33%,得分差異較大。僅3部[22,25-26]指南提到指南應(yīng)用的阻礙/促進因素,7部指南[18,21-23,25-27]提供了指南實施的建議/工具,包括檢查清單、實施建議等。

2.3.7獨立性 該領(lǐng)域評價指南開發(fā)過程贊助單位的觀點是否影響指南內(nèi)容及團隊成員的利益沖突是否公布。此領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位數(shù)依次是72.22%,95.83%,11部國外指南標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位值、全距依次為78.79%、97.22%、100.00%。2部指南可能存在利益沖突[24-25];1部指南未報告利益沖突[29],評分為0;其余指南報告了資助單位及小組利益關(guān)系,資助單位影響指南內(nèi)容和小組成員存在利益沖突的可能性較小。

2.4指南的ICC一致性檢驗結(jié)果 3名評價者對12部指南評價的ICC值均>0.75,P均<0.01,內(nèi)部一致性較高,見表3。

表3 納入指南的ICC一致性檢驗結(jié)果

2.5推薦建議的綜合 本研究經(jīng)過2次專家會議共整理出23條推薦建議,采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)對納入證據(jù)進行評價及等級劃分,共分為1～5級[30],見表4。

表4 CAUTI預(yù)防成人的推薦建議匯總

3 討論

3.1成人CAUTI預(yù)防相關(guān)指南整體質(zhì)量中等,應(yīng)用性領(lǐng)域評分較低 由指南評價結(jié)果可知,高質(zhì)量的成人CAUTI預(yù)防相關(guān)指南較少,尤其指南的應(yīng)用性、嚴(yán)謹(jǐn)性方面評分總體偏低;國內(nèi)缺乏基于循證證據(jù)的CAUTI預(yù)防指南。7部指南嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分小于60%,僅1部共識指南[25]應(yīng)用性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分在80%以上,其余指南應(yīng)用性領(lǐng)域得分均較低,與胡力云等[12]研究結(jié)果一致。指南應(yīng)用性領(lǐng)域評分低是多個領(lǐng)域指南均存在的共性問題,如馬華萍等[31]對18篇血管性認(rèn)知障礙相關(guān)指南的質(zhì)量評價結(jié)果顯示,應(yīng)用性是6個領(lǐng)域中得分最低的,僅13.83%;曾嶸等[32]對狼瘡性腎炎臨床指南質(zhì)量評價結(jié)果中,納入指南的應(yīng)用性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分僅27.50%;此外,多部不同專業(yè)的指南評價[33-34]結(jié)果顯示,應(yīng)用性在6個評價領(lǐng)域中得分最低。分析這一結(jié)果可能的原因有:(1)指南應(yīng)用阻礙/促進因素的判定、實施建議/工具的形成受具體應(yīng)用情景的影響,不同國家在經(jīng)濟、文化、醫(yī)院管理等多方面存在差異,導(dǎo)致指南制定小組難以評估指南應(yīng)用的阻礙/促進因素。(2)指南的編制有一定時限性,受編制時間、空間及經(jīng)費的影響,指南編制團隊無法對不同地區(qū)的實際情況展開預(yù)調(diào)查,從而難以提供有效的實施工具/建議。然而,指南的應(yīng)用性關(guān)系到指南所提出的推薦建議能否有效轉(zhuǎn)化應(yīng)用到臨床實踐,因此,未來指南制定時編制團隊?wèi)?yīng)考慮各國實際,了解指南應(yīng)用的阻礙/促進因素,提供推薦意見實施的工具/建議,促進推薦建議的有效轉(zhuǎn)化應(yīng)用。

國內(nèi)缺乏基于最佳證據(jù)的CAUTI預(yù)防循證指南。本研究未檢索到國內(nèi)發(fā)布的CAUTI預(yù)防相關(guān)循證指南,僅檢索到1部2011年衛(wèi)計委發(fā)布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[29],該指南未描述具體的編制過程,各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均較低。該指南闡述了CAUTI的定義,置管前、中、后的預(yù)防要點,但提供的預(yù)防措施未注明來源,指南編制的方法學(xué)欠缺,且距離現(xiàn)在已有10余年,很多預(yù)防措施已更新。因此,建議國內(nèi)學(xué)者基于我國的實際情況,借鑒國外循證指南編制經(jīng)驗,制定基于證據(jù)的高質(zhì)量循證指南,或選擇國外高質(zhì)量循證指南進行本土化應(yīng)用。

3.2縮短尿管留置時間是預(yù)防關(guān)鍵,指南推薦意見總體較一致,少部分存在差異 納入指南在留置導(dǎo)尿管的必要性評估、無菌操作、置管及固定、尿管維護、尿管拔除、醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)和CAUTI監(jiān)測等方面推薦內(nèi)容較一致。指南均指出減少尿管留置時間是預(yù)防CAUTI的關(guān)鍵,建議僅在必要時才插入尿管,對留置尿管患者要每天評估,盡早拔除尿管。關(guān)于導(dǎo)尿管的更換頻率,不同指南存在一定差異,4部[20,22-23,27]指南不建議定期或固定的時間更換導(dǎo)尿管或引流袋;2部指南[21,25]建議按照制造商的建議或說明更換短期留置導(dǎo)尿管和/或引流袋;4部指南[23-25,27]建議根據(jù)臨床適應(yīng)癥如感染、梗阻或封閉系統(tǒng)受損時更換導(dǎo)管和/或引流袋。1部[27]指南指出,不建議在拔除尿管前夾閉導(dǎo)尿管進行膀胱訓(xùn)練。針對該問題,1項meta分析提示[35],短期導(dǎo)尿管患者在拔除導(dǎo)尿管前不需要通過夾閉膀胱進行膀胱訓(xùn)練;1項RCT研究[36]顯示,全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期留置尿管患者中,拔除尿管前通過夾閉尿管進行膀胱訓(xùn)練與自由引流移除相比沒有優(yōu)勢。目前的研究證據(jù)主要支持短期留置尿管(≤28 d)的患者可直接拔除尿管,對于ICU等需要長期留置導(dǎo)尿管的患者,是否需要進行膀胱訓(xùn)練,何時進行訓(xùn)練,則需要進一步研究。臨床上很多科室對短期留置尿管患者拔除尿管前進行尿管夾閉,導(dǎo)致證據(jù)與臨床實踐間存在較大差距,增加CAUTI發(fā)生風(fēng)險。因此,臨床實踐者應(yīng)基于當(dāng)前最佳證據(jù),作出科學(xué)決策。

3.3本研究的局限性 本研究僅納入在電子數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)站、專業(yè)學(xué)會發(fā)表的中文或英文的CAUTI預(yù)防相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R,可能會遺漏其他語言發(fā)布的指南,存在一定的選擇性偏倚。AGREE II主要從6個領(lǐng)域?qū)χ改系馁|(zhì)量進行打分,3名評價員給出的評價結(jié)果具有一定主觀性,指南評價質(zhì)量不等同于具體推薦意見的質(zhì)量,臨床實踐者在采用推薦建議時要綜合考慮證據(jù)質(zhì)量、具體臨床情景及成本-效益分析等多個因素。

綜上所述,本研究納入的CAUTI預(yù)防相關(guān)指南總體質(zhì)量中等,高質(zhì)量指南仍較少,尤其指南的嚴(yán)謹(jǐn)性和應(yīng)用性得分較低,建議專家團隊今后編制指南過程中充分考慮推薦建議應(yīng)用時的阻礙/促進因素,提供一些指南實施的工具/建議,促進指南有效轉(zhuǎn)化應(yīng)用。國內(nèi)CAUTI預(yù)防指南少且質(zhì)量低,缺乏循證指南,希望未來能有多學(xué)科組成的專家團隊,立足國內(nèi)實際,參照循證指南編制過程,制定高質(zhì)量的CAUTI預(yù)防循證指南,以指導(dǎo)國內(nèi)護理團隊規(guī)范、科學(xué)地進行CAUTI預(yù)防干預(yù),從而降低CAUTI發(fā)生率。