不容小覷的心源性卒中

◎文/首都醫科大學附屬北京安貞醫院神經內科 楊亭亭 劉廣志

腦卒中俗稱“中風”，通常發病急、病情進展迅速，具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的特點，目前已成為我國成年人致死致殘的首位病因。腦卒中包括缺血性腦卒中（又稱腦梗死）和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中大約占到腦卒中的70%，而約20%以上的缺血性腦卒中根源來自心臟，這種“根在心、梗在腦”的卒中，被稱為心源性卒中。

為何會出現心源性卒中

心源性卒中是指各種原因所致的來自心臟和主動脈弓的栓子隨血流進入腦動脈從而堵塞腦血管，并引起血管堵塞區域腦功能障礙的臨床綜合征。血液自心臟泵出后進入主動脈，在主動脈弓處有3 根血管，其血流主要流向頭顱，因而使得心臟及主動脈弓處形成的血栓最容易進入腦部，引起腦卒中。由于心臟里的血栓一般比較大且較松散，隨著心臟的收縮和血流的沖擊，栓子可能會脫落，且容易形成碎塊，順著血流多處散播，因而心源性卒中往往是一次栓子脫落造成多個血管同時栓塞。心臟中殘存的栓子還可能會繼續脫落，進入其他處血管則引起相應血管的堵塞。這正是心源性卒中和其他類型腦卒中的不同之處。心源性卒中常為多發栓塞、梗死面積大，且易反復發作，因而致死致殘率比非心源性卒中更高。此外，心源性卒中的病因更隱匿，可能沒有任何預兆，發病突然，風險更高，更需要引起大家的重視和警惕。

哪些情況須警惕心源性卒中的發生

當有以下5 種情況時，栓塞風險較高，需要格外警惕心源性卒中的出現。

1.心臟不規律收縮，如已經被診斷為心房顫動(以下簡稱房顫)，包括瓣膜性和非瓣膜性房顫。有很多房顫患者可能并沒有癥狀，體檢做心電圖或已經發生腦卒中時才發現。當懷疑是心源性卒中時，應盡早行超聲心動圖、長程心電監護等檢查。需要注意的是，部分房顫可能呈陣發性，需要多次心電監測才能發現。

2.近期發生心肌梗死，尤其心肌梗死后伴發左心室室壁瘤的患者，容易形成心室內的附壁血栓。不要因為心肌梗死治療后癥狀消失就放松警惕，應定期門診復診。

3.非缺血性心力衰竭，如擴張性心肌病，心肌收縮功能降低誘發心力衰竭，容易形成心室內血栓，因而要注意定期復查。

4.心臟內有人工瓣膜或裝置，如因瓣膜病變進行人工瓣膜置換的患者，要遵照醫囑服藥，并且定期復查，避免人工瓣膜表面形成血栓脫落，造成心源性卒中。

5.心臟內腫瘤，如心房黏液瘤，腫瘤表面血栓形成或腫瘤碎片脫落可能引起栓塞。

關注房顫，預防腦卒中

作為一種常見的心律失常，房顫是最常見的原因。房顫是指規則有序的心房電活動消失，而形成快速無序的顫動波。每次心房或心室收縮時，所有心肌細胞勁兒往一處使，使血流通過瓣膜這個“門”從一個“房間”順利進入下一個“房間”。而房顫時，每個心肌細胞各自用力，導致血流形成渦流、血液瘀滯，容易形成左心耳血栓。一旦左心耳的栓子脫落，會隨著血流進入全身各處血管引起堵塞，引發心源性卒中。80 歲及以上人群的房顫患病率高達10%。非瓣膜病性房顫患者每年發生缺血性卒中的風險約為5%，是無房顫人群的2～7 倍，而瓣膜病性房顫患者卒中發生率則是無房顫人群的17 倍。年齡越大，房顫患者發生腦卒中的風險越高。

新發現房顫的患者應到心律失常專科門診評估栓塞風險，確定抗凝治療方案及心律失常的控制方案，不能因為沒有癥狀就掉以輕心。許多房顫患者認為口服阿司匹林已足夠，需要指出的是，阿司匹林不能預防房顫相關的血栓。房顫患者在專科門診被評估為血栓栓塞事件高風險者，應進行規范的抗凝治療。非瓣膜病性房顫患者優選新型口服抗凝藥如達比加群、利伐沙班等。而對于瓣膜病性房顫患者，若是中、重度二尖瓣狹窄者應長期使用華法林抗凝。需要注意的是，使用抗凝藥要注意出血風險，使用華法林過程中應定期復查凝血功能，還應注意和其他藥物的相互作用。

已經發生心源性卒中的房顫患者（尤其是非瓣膜性房顫）要注意預防卒中復發，醫生會根據評分選擇口服抗凝劑治療。但因腦梗死急性期病灶存在出血風險，須根據梗死灶大小選擇開始口服抗凝藥的時間。出血風險較低者發病2～14 天內啟動，而高出血風險者延至14 天后啟動。如伴有非瓣膜病性房顫的高危卒中患者存在長期口服抗凝藥的禁忌，可考慮介入下行左心耳封堵術，預防心房內栓子脫落后進入主動脈堵塞血管。

快速識別腦卒中的發生

腦卒中時可能出現肢體偏癱、言語含糊不清或不能理解別人語言、口角歪斜、吞咽困難等癥狀，日常生活中應提高對腦卒中的認知，爭取做到早發現、早診斷，采取科學的救治，從而獲得更好預后。

快速識別腦卒中，應牢記“BE FAST”口訣。B 是指平衡（Balance），身體不協調或不能平衡，出現行走困難；E 指的是眼睛（Eyes），突然出現看不清、一過性黑蒙、視物重影；F 是指面部（Face），口角歪斜，兩側面部不對稱；A 是指手臂（Arms），一側肢體突然麻木或無力；S 是指語言（Speech），說話含混不清、不能理解別人說話或有些詞卡到嘴邊說不出來；T 是指時間（Time），如出現上述癥狀，第一時間撥打120 急救電話。

心源性卒中各個年齡都可能發病，患者多有心臟病病史，常在活動中起病，發病更迅速，癥狀較重，往往數秒內即達到癥狀最高峰，有時和出血性腦卒中難以區別，因此在明確之前最好不要擅自給藥。

突發腦卒中應盡早送醫院

如患者出現言語不清、表達或理解障礙、口角歪斜、肢體麻木、肢體無力、步態不穩等懷疑腦卒中癥狀時應盡早送醫院。不能因為怕麻煩等一等、看一看，這一僥幸心理可能令腦卒中錯過最佳治療時間窗。到達醫院急診室后，醫生會盡快完成基本評估、談話溝通并開始治療，盡量縮短進院至治療的時間。對于缺血性腦卒中，根據病情和患者家屬溝通，適時選擇靜脈溶栓、橋接取栓或直接機械取栓，或者選擇抗血小板聚集、抗凝、降脂等治療。

多數處于靜脈溶栓治療時間窗內（發病至用藥小于3 小時，部分可至4.5 小時）的心源性卒中患者，如無感染性心內膜炎、平素規律服用抗凝劑等禁忌證可給予靜脈溶栓。如懷疑大血管堵塞，經介入醫生評估后還可考慮采用靜脈溶栓-機械取栓橋接的治療模式，通過導絲進入血管，快速開通被栓子堵塞的動脈，恢復腦組織供血，從而迅速改善患者癥狀。部分情況下（如有靜脈溶栓禁忌時）也可能考慮直接機械取栓。

總之，各種類型的心臟病與腦卒中密切相關。心源性卒中是缺血性腦卒中的一種常見類型，且往往更嚴重，因而應引起重視。目前醫學上尚不能完全預防心源性卒中的發生，但通過預防手段可降低其發生率。隨著醫生對心源性卒中了解得更全面，防治將更精準，最終讓更多患者獲益。