炯炯有神的“大眼睛”帶來的煩惱

◎文/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院內(nèi)分泌代謝與免疫疾病中心副主任醫(yī)師 付穎

眼睛是心靈的窗戶，一雙炯炯有神的大眼睛十分迷人，讓人羨慕不已。但是有些“大眼睛”，卻可能是疾病的特征，甚至讓人苦不堪言，其中就包括甲狀腺相關(guān)眼病。

甲狀腺相關(guān)眼病是什么

甲狀腺相關(guān)眼病，又稱格雷夫斯眼病，是與甲狀腺疾病密切相關(guān)的一種器官特異自身免疫性疾病，位居成人眼眶疾病發(fā)病率首位，也是彌漫性毒性甲狀腺腫最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，其發(fā)生率占甲狀腺相關(guān)眼病的25%～40%，亦可見于2%慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者、少數(shù)甲狀腺功能減退（甲減）患者和甲狀腺功能正常人群。

甲狀腺相關(guān)眼病的臨床表現(xiàn)有哪些

甲狀腺相關(guān)眼病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，依據(jù)眼部表現(xiàn)可分為單純性（非浸潤性）突眼和浸潤性突眼。單純性突眼主要表現(xiàn)為眼球輕度突出、眼裂增寬和瞬目減少。浸潤性突眼表現(xiàn)為眼球突出明顯，患者常有眼球脹痛、眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、復(fù)視、斜視和視力下降，且查體可見眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球運(yùn)動(dòng)受限和凝視。嚴(yán)重者可見眼瞼閉合不全、角膜外露引起角膜潰瘍，甚至失明。

甲狀腺相關(guān)眼病如何診斷

1.以眼瞼退縮為首發(fā)癥狀。須合并以下3 項(xiàng)體征或檢查結(jié)果之一：①甲狀腺功能或甲狀腺相關(guān)抗體之一異常；②眼球突出：眼球突出度大于正常值，或雙眼突出度差值大于2 毫米，或進(jìn)行性眼球突出；③眼外肌受累：眼眶CT 或磁共振檢查顯示不累及肌腱的單條或多條眼外肌中后段規(guī)則性增粗，并排除其他原因，即可診斷。

2.以甲狀腺功能或甲狀腺相關(guān)抗體異常為首發(fā)癥狀。須合并以下3 項(xiàng)體征之一：①眼瞼退縮；②眼球突出；③眼外肌受累，并排除其他原因后即可診斷。

甲狀腺相關(guān)眼病如何治療

結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果可明確診斷，通過進(jìn)行臨床活動(dòng)性和程度評(píng)估可確定疾病的分期和分級(jí)，并制定治療方案。甲狀腺相關(guān)眼病的治療方法包括藥物治療、眼眶放射治療和手術(shù)治療，其中藥物治療主要包括糖皮質(zhì)激素、生物制劑和傳統(tǒng)免疫抑制劑等治療，同時(shí)需要全程控制危險(xiǎn)因素，維持甲狀腺功能穩(wěn)定，并進(jìn)行眼部對(duì)癥支持治療。甲狀腺相關(guān)眼病除了眼部治療還應(yīng)進(jìn)行控制甲狀腺功能等全身治療，需要眼科、內(nèi)分泌科、普外科、放射治療科、核醫(yī)學(xué)科及影像科等多學(xué)科聯(lián)合。

首先患者須控制危險(xiǎn)因素，包括戒煙、治療高膽固醇血癥、維持甲狀腺功能正常、補(bǔ)充相關(guān)微量元素、硒和維生素D。

其次，藥物治療優(yōu)先選用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎和抑制免疫作用，能夠減輕眼瞼、淚腺等眼眶周圍組織炎性反應(yīng)，改善眼外肌水腫等癥狀。糖皮質(zhì)激素治療包括靜脈注射、口服和局部注射3 種方法。其中糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療是中重度和極重度活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)眼病的一線治療方法。此外，免疫抑制劑和生物制劑也可用于甲狀腺相關(guān)眼病的治療。生物制劑是新興的治療方法，國際多項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，替妥木單克隆抗體、利妥昔單克隆抗體和托珠單克隆抗體等靶向藥物治療有效，可作為中重度活動(dòng)期的二線治療方法。常用的傳統(tǒng)免疫抑制劑包括嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、氨甲蝶呤和硫唑嘌呤等。

如果藥物治療效果不明顯，可以選擇眼眶局部放射治療。眼眶放射治療是中重度活動(dòng)期的二線治療方法，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素可獲得更好的療效。眼眶放射治療可促使眼外肌組織中的淋巴細(xì)胞凋亡，同時(shí)促使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生自由基，使活化的T 淋巴細(xì)胞失活，中止炎性反應(yīng)，減少糖胺聚糖。低劑量眼眶放射治療可使成纖維細(xì)胞發(fā)生終末分化。此外，眼眶放射治療還可中止一氧化氮通路，減輕炎性反應(yīng)疼痛。

對(duì)于非活動(dòng)期甲狀腺相關(guān)眼病，若眼球突出、斜視或眼瞼畸形影響患者外觀、視功能或生活質(zhì)量，可進(jìn)行眼部相關(guān)矯正手術(shù)。對(duì)于極重度甲狀腺相關(guān)眼病，在接受糖皮質(zhì)激素等非手術(shù)治療期間出現(xiàn)視力無提高或下降、結(jié)膜脫垂無改善、視盤水腫或視網(wǎng)膜皺褶無改善、影像學(xué)檢查顯示視神經(jīng)壓迫無改善、無法耐受糖皮質(zhì)激素、因眼球突出或眼瞼閉合不全而致嚴(yán)重暴露性角膜病變?nèi)魏我豁?xiàng)，須行眼眶減壓手術(shù)緩解視神經(jīng)壓迫或角膜暴露。眼科手術(shù)包括眼眶減壓手術(shù)、斜視矯正手術(shù)、眼瞼矯正手術(shù)等。眼眶減壓手術(shù)可矯正眼球突出，緩解眶尖部壓力；斜視矯正手術(shù)可矯正眼肌病變導(dǎo)致的限制性斜視；眼瞼矯正手術(shù)可矯正上瞼和下瞼退縮、倒睫、瞼緣位置異常、上瞼下垂等。

作為一種自身免疫性疾病，甲狀腺相關(guān)眼病的診斷和治療涉及多個(gè)學(xué)科。只要早診早治，選對(duì)治療方案，絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)原來的眼部外觀和功能，生活質(zhì)量也會(huì)得到顯著改善。