警惕披著白內(nèi)障外衣的青光眼

◎ 文/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、北京同仁眼科中心副主任醫(yī)師 段曉明

在眼科臨床中我們經(jīng)常會(huì)遇到這樣的老年患者，視力逐漸下降，甚至生活不能自理數(shù)年方來就診。詢問病史，患者及家屬會(huì)說多年前曾診斷白內(nèi)障，當(dāng)時(shí)醫(yī)生說等到看不見才能手術(shù)，因此患者的就診目的就是白內(nèi)障手術(shù)后恢復(fù)視力。可惜的是，我們的診斷卻會(huì)把他們的愿望澆滅，他們不只是白內(nèi)障，還有青光眼的問題，甚至相當(dāng)大的一部分患者已經(jīng)進(jìn)入晚期，即使手術(shù)，也僅能保存現(xiàn)有視力。這些披著白內(nèi)障外衣的青光眼令許多老年患者陷入視力嚴(yán)重受損甚至失明的可怕境地，那么青光眼和白內(nèi)障是怎樣的疾病？為什么這兩個(gè)疾病會(huì)被混淆？我們?cè)撊绾螏椭T多老年患者避開青光眼的泥沼呢？

為了更好地了解青光眼和白內(nèi)障這兩種常見眼部疾病的特點(diǎn)和區(qū)別，我們需要先對(duì)眼部結(jié)構(gòu)有一個(gè)初步的了解。眼球的光學(xué)結(jié)構(gòu)與以往的膠片相機(jī)具有相似之處，眼球的晶狀體相當(dāng)于相機(jī)的鏡頭，瞳孔相當(dāng)于鏡頭光圈，視網(wǎng)膜相當(dāng)于膠卷暗盒或膠卷底片。眼球是大腦組織的視覺末端，外界的圖像通過眼球的光學(xué)結(jié)構(gòu)被視網(wǎng)膜收集并轉(zhuǎn)化為特殊的信號(hào)，這些信號(hào)匯集入視神經(jīng)，傳送到大腦并被識(shí)別，從而讓我們能夠看到外界的圖像。視神經(jīng)在眼內(nèi)的部分可以通過儀器直觀看到，被稱為視盤，這也是醫(yī)生進(jìn)行眼底檢查需要著重關(guān)注的部位。青光眼和白內(nèi)障的受損部位不同，導(dǎo)致預(yù)后不同。白內(nèi)障是晶狀體混濁導(dǎo)致的視力障礙性疾病，而青光眼則是眼壓升高導(dǎo)致視神經(jīng)損傷的一組疾病，因此白內(nèi)障可通過手術(shù)治療恢復(fù)視力，而青光眼一旦導(dǎo)致視力或視野損傷，則很難恢復(fù)。

我國在《“十四五”全國眼健康規(guī)劃（2021—2025 年）》中明確提出，我國主要致盲性眼病由傳染性眼病轉(zhuǎn)變?yōu)橐园變?nèi)障、近視性視網(wǎng)膜病變、青光眼、角膜病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等為主的眼病。據(jù)《2021—2022 年度全球眼健康調(diào)研報(bào)告》《中國白內(nèi)障認(rèn)知與診療現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告》顯示，白內(nèi)障是目前世界首位致盲眼病，多見于40 歲以上，且隨年齡增長而發(fā)病率增多，60～89 歲的老年人白內(nèi)障發(fā)病率約為80%。青光眼是全球第二大致盲原因，僅次于白內(nèi)障，且是全球首位不可逆性致盲性眼病。2020 年全球原發(fā)性青光眼患病人數(shù)超過7600 萬，2040 年將超過1 億。我國是青光眼患者人數(shù)最多的國家之一，中老年人更易發(fā)生，50～70 歲為高發(fā)年齡階段。目前我國到醫(yī)院接受治療的患者只占真正青光眼患者的10%左右，90%的患者還不自知，故沒有得到治療。

白內(nèi)障可以出現(xiàn)在單眼或雙眼，兩眼可先后發(fā)病。患者經(jīng)常出現(xiàn)視力減退和視物模糊，視力下降隨發(fā)病時(shí)間逐漸加重，可至僅余光感，也可有眩光感、單眼復(fù)視或近視度數(shù)增加等癥狀。白內(nèi)障是常見的老年性疾病，藥物治療效果不確切，手術(shù)治療是唯一的有效手段。目前常用超聲乳化白內(nèi)障摘除或小切口白內(nèi)障手術(shù)幫助白內(nèi)障患者實(shí)現(xiàn)復(fù)明，白內(nèi)障手術(shù)的本質(zhì)就在于將混濁的晶狀體這一不清晰的“鏡頭”更換為透明的相同度數(shù)的“鏡頭”，單純白內(nèi)障通過手術(shù)即可以使患者恢復(fù)良好的視功能。1999 年，世界衛(wèi)生組織、國際防盲機(jī)構(gòu)和非政府組織明確提出“視覺2020，享有看見的權(quán)利”的防盲治盲全球性戰(zhàn)略目標(biāo)，到2020 年要在全球消除白內(nèi)障等導(dǎo)致的可避免盲。因此雖然白內(nèi)障的發(fā)病率很高，但是這類致盲性眼病可通過手術(shù)復(fù)明，獲得良好的視力預(yù)后，其危害遠(yuǎn)低于青光眼。

青光眼是一組進(jìn)行性視神經(jīng)損害、最終損傷視力的疾病名稱的總稱，主要與病理性眼壓升高有關(guān)。青光眼是不可逆性致盲眼病，一旦發(fā)生，即使進(jìn)行積極治療，其導(dǎo)致的視力或視野損傷仍不可恢復(fù)。青光眼常見于40 歲以上的患者，這部分人群的白內(nèi)障發(fā)生率也在升高，臨床上兩種疾病同時(shí)發(fā)生的情況并不鮮見。白內(nèi)障的檢查和確診比較直觀容易，僅需要裂隙燈檢查即可發(fā)現(xiàn)。但是青光眼的確診則需要根據(jù)病史、癥狀、裂隙燈、眼底和視野等輔助檢查進(jìn)行綜合分析判斷，存在一定的難度，疾病早期更難確診。當(dāng)患者同時(shí)罹患青光眼和白內(nèi)障兩種疾病時(shí)，極易被誤診單純白內(nèi)障，尤其是早期青光眼患者。很多此類患者一般不會(huì)進(jìn)行規(guī)律復(fù)查，而是直至視力或視野明顯受損才會(huì)再來醫(yī)院就診，從而造成青光眼的漏診。青光眼的類型較多，癥狀也各不相同。部分類型的青光眼患者可出現(xiàn)急劇眼壓升高，臨床上常表現(xiàn)為發(fā)作性，發(fā)作癥狀可輕可重。部分發(fā)作時(shí)間短，患者突發(fā)視物模糊伴虹視、眼部脹痛、鼻根部酸脹，休息后可自行緩解，但可反復(fù)發(fā)生；部分患者反復(fù)小發(fā)作后或首次即出現(xiàn)大發(fā)作，患者會(huì)出現(xiàn)急劇視力下降，伴有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，易被誤診為胃腸道或神經(jīng)科疾病，這類發(fā)作對(duì)視力損傷極大，需要急診處理并積極治療，以挽救患者視力；還有部分患者無明顯眼部不適癥狀，早期可無視力下降或僅出現(xiàn)可鏡片矯正的輕度視力下降，很多患者的視力或視野會(huì)出現(xiàn)緩慢受損，如果不經(jīng)過眼科或青光眼專科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)檢查，難以被發(fā)現(xiàn)或確診，導(dǎo)致很多患者晚期出現(xiàn)明顯視力下降、喪失或視野缺損方被診斷。基于青光眼癥狀的多樣性以及部分患者的隱匿性，患者的診斷遠(yuǎn)較白內(nèi)障困難，且易被白內(nèi)障掩蓋。

綜上所述，青光眼和白內(nèi)障的發(fā)病年齡和部分癥狀相似，但是其發(fā)病機(jī)制、防盲策略和預(yù)后卻完全不同。白內(nèi)障致盲可經(jīng)手術(shù)復(fù)明，防盲強(qiáng)調(diào)提高白內(nèi)障手術(shù)率，而青光眼致盲不可逆，防盲強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。為避免青光眼被白內(nèi)障癥狀掩蓋，應(yīng)加強(qiáng)青光眼知識(shí)的科普宣傳；強(qiáng)調(diào)40 歲以上人群定期體檢，進(jìn)行包括眼底檢查和眼壓測(cè)量的眼部檢查；加強(qiáng)眼科醫(yī)師尤其是青光眼醫(yī)師的培養(yǎng)，減少臨床誤診率和漏診率。希望醫(yī)生、患者和全社會(huì)形成合力，盡量幫助高齡患者避開青光眼的泥沼，更好地保存患者的視功能，提升患者的生活質(zhì)量和幸福感。