從柴胡加龍骨牡蠣湯應用論異病同治三則

王鑫鑫 郭亞萌 陳媛朋 關運祥 王寶亮*

1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南 鄭州 450000；2河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

柴胡加龍骨牡蠣湯出自于《傷寒·辨太陽病脈證并治》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[1]。全方由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗組成，為和解少陽，通陽泄熱，重鎮安神之基本方，主要治療柴胡證誤下后少陽之邪未解，熱邪內陷，陽氣受損，郁遏不達，氣機不暢，故胸滿未除，反增煩驚等證。

王寶亮教授，國家級名老中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，博士生導師，從醫40余載，臨床經驗頗豐。《內經》提出辨證論治乃中醫理論體系的基本特點之一，強調治病必求于本[2]。王寶亮教授通過異病同治原則治療疾病，充分驗證了這一思想，認為疾病的發生多與氣有關，少陽樞機不利乃基本病機，臨床重視辨證論治，常用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療腦系疾病，可獲滿意療效。現將王寶亮教授治療不寧腿綜合征、頑固性失眠、癲癇三則病案介紹如下，以供同道參考。

1 不寧腿綜合征

患者王某，女，53歲，2019年2月26日就診于河南中醫藥大學第一附屬醫院。主訴：雙下肢不適10年余。現病史：10年前無明顯誘因出現夜間雙下肢不適，難以入睡，間斷中西醫治療，效不佳。現癥見：夜間雙下肢蠕動感、蟲噬感，無處安放，莫可名狀，痛苦難耐，常需按摩、捶打、熱敷、外出游走方可稍緩解，伴心煩急躁，夜不能寐，長期服用加巴噴丁膠囊、普拉克索、氯硝西泮片，鮮效，查焦慮面容，舌紅苔黃，脈弦滑。西醫診斷：不寧腿綜合征；中醫診斷：顫癥，肝膽郁熱，少陽郁遏證；治則為疏泄肝膽，和解少陽，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。組方如下：柴胡10 g,白芍20 g,黃芩10 g,梔子15 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,僵蠶10 g,當歸10 g,茯苓20 g,黃連10 g,半夏10 g,大黃10 g,麥冬20 g,酸棗仁20 g,首烏藤30 g,煅磁石30 g,鉤藤30 g,牛膝20 g,炙甘草6 g。15劑，水煎服，每日1劑溫服。2019年03月18日復診：癥狀明顯緩解，雙下肢不適感減輕，心煩急躁減輕，睡眠改善，時有口干咽燥，小便赤熱，舌脈如上。守原方去煅磁石，加生地黃10 g,知母10 g，以此方加減，先后服用1月余，雙下肢異樣感若失，夜寐香甜，患者欣喜。

按：不寧腿綜合癥屬于中醫“顫證”“痙病”“痹癥”范疇，或因風、寒、濕邪由足下入侵，或為痰、瘀內生，厥逆上行，阻滯經絡，陽氣不得布達通行所致；或肝腎虧虛，氣血不足，筋肉失養而發。臨床中多因肝氣郁滯，肝血不足，邪入少陽，樞機不利，膽熱內郁多見。該病人年至五旬，正值圍絕經期之時，性情急躁，肝氣郁滯，樞機不利，久郁化火，邪熱內擾，故選柴胡加龍骨牡蠣湯以疏肝泄熱，鎮靜安神；加酸棗仁、首烏藤、煅磁石養血鎮心安神；合當歸芍藥散以舒筋、柔筋、養筋；鉤藤、僵蠶潛陽熄風解痙；牛膝通利血脈并引血下行。諸藥相伍，藥契病機，十年痼疾，豁然而愈。

2 頑固性失眠

患者張某，女，51歲，新疆人，2019年9月3日就診于河南中醫藥大學第一附屬醫院。主訴：眠差1年余。現病史：1年前因生氣、過度思慮后出現失眠，多地屢次求醫，療效欠佳。刻下癥：入睡困難，眠淺，易驚醒，每晚可睡3～4小時，每遇情緒刺激或思慮后加重，甚則徹夜難眠，煩躁不安，易怒，驚悸，時時烘熱汗出，肩周困痛，納食一般，小便赤熱，大便略干，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細。西醫診斷：失眠；中醫診斷：不寐，肝郁化火，熱擾心神證；治宜疏肝瀉熱，寧心安神；方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥物如下：柴胡10 g,黃芩10 g,半夏10 g,梔子10 g,茯苓20 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,百合20 g,酸棗仁20 g,合歡皮20 g,生地黃10 g,龍眼肉20 g,延胡索30 g,五味子12 g,浮小麥30 g,珍珠母30 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。以此方加減服藥20余付后，患者肩周得舒，心情舒暢，夜寐香甜。

按：失眠屬中醫“不寐”范疇，臨床中多因情志失常、思慮過度導致營衛失調，陽不入陰，心神不寧，神不守舍，不能由動轉靜而至不寐。王翹楚教授曾提出“五臟皆有不寐”之思想，應從肝論治[3]。《內經》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”該病人氣郁傷肝，肝氣郁結而化火，邪火擾動心神至陽盛陰弱，故失眠；加之患者過度思慮傷及脾胃，脾胃虛弱，運化不健，氣血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失養而失眠。故選柴胡加龍骨牡蠣湯以疏肝瀉熱、調和營衛、重鎮安神，方中柴胡、黃芩疏肝泄熱；茯苓、半夏健脾和胃；加珍珠母增強重鎮安神之功；合歡皮以解肝郁而安神；梔子、百合以清心安神；酸棗仁、龍眼肉、浮小麥以養心安神止汗；生地黃、五味子以滋陰斂汗；延胡索以活血止痛。王寶亮教授強調失眠不可一味重鎮安神，應注重辨證，同時注意調理肝脾，調和營衛，繼而陰陽合則神安，神安則寐。

3 癲癇驗案

患者江某，男，7歲，2019年7月27日初診。主訴：發作性意識喪失2年。現病史：2年前飽餐后突然出現意識喪失，四肢抽搐，雙眼上視，持續數分鐘，醒后神清如常人，全身疲倦。當地診斷為癲癇，長期口服抗癲癇藥物，仍因飽餐、勞累、受驚嚇后易復發，平均每月發作兩次，癥狀基本同前，遂來就診。現癥見：流涎較多，腹脹納差，眠可，大便難，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷：癲癇；中醫診斷：癇病，風痰閉阻、痰火擾神證；治宜熄風瀉火，化痰開竅；方選柴胡加龍骨牡蠣湯合定癇丸加減。組方如下：柴胡6 g,生龍骨20 g,生牡蠣20 g,黃芩6 g,姜半夏6 g,麩炒枳實10 g,生白術10 g,茯苓12 g,陳皮10 g,生梔子8 g,大黃3 g,膽南星5 g,天麻9 g,鉤藤15 g,僵蠶9 g,焦麥芽15 g,生山楂15 g,厚樸10 g,甘草3 g。15劑，水煎溫服，日1劑。2019年8月15日二診：服藥期間，癲癇未再發作，腹脹、流涎減輕，納眠可，舌脈同前。守上方，去生白術、焦麥芽、厚樸，加制遠志6 g,炒芥子5 g。15付，用法同前。半年后電話隨訪，癲癇未再發作，休作如常。

按：癲癇大多由七情失調，或從胎氣而得之，或因腦部外傷而致腦竅受損、瘀血阻絡，神志逆亂而發為癇病，但癇之為病，總以痰為主，每由風火觸動，痰瘀內阻，蒙蔽清竅而發病。該患兒首發因飽餐，又因小兒生機蓬勃、發育迅速，脾常不足，飲食稍增而致脾失健運，運化失常水液停聚而生痰，日久食積痰郁化熱；又小兒臟腑嬌嫩，元氣未充，神氣怯弱受驚恐易致氣機逆亂，肝腎受損，陰不斂陽而生熱生風；風火觸動痰濁上擾心神而發為本病，方選柴胡加龍骨牡蠣湯合定癇丸以疏肝瀉熱，熄風化痰開竅，茯苓、半夏、白術以健脾，加山楂、麥芽以消食積，加梔子以清食積所生之熱，食積得消，脾胃得健，則無生痰之源。

4 小結

《內經》有云：“頭者，精明之府”，腦系疾病多因少陽樞機不利，邪閉腦竅，脈絡失養而發病，常伴隨有情志異常。陳士鐸在《石室秘錄》中云:“同治者，同是一方而同治數病也”[4]。作為《傷寒論》中經方之代表，柴胡加龍骨牡蠣湯被廣泛應用于臨床。根據現代藥理[5-7]研究，柴胡加龍骨牡蠣湯參與神經元再生與凋亡、氧化應激、交感神經亢進、炎癥反應、藥物代謝、神經活性配體-受體等過程，有效地改善神經功能缺損，保護腦組織。王寶亮教授在臨床實踐中遵循異病同治的原則，活用柴胡加龍骨牡蠣湯辨證施治各種腦系疾病，效如桴鼓，為廣大病患減輕痛苦，可供參考借鑒。