胰管括約肌切開聯合胰管支架在膽管微結石性急性特發性胰腺炎中的應用研究

胡潯科 余亞平

【摘要】? 目的? ? 探討胰管括約肌切開（EPS）聯合胰管支架在膽管微結石（BML）性急性特發性胰腺炎（AIP）中的應用效果。方法? ? 回顧性分析2020年4月—2021年10月景德鎮市第二人民醫院收治的BML性AIP患者，根據治療方式將其分為2組，其中30例接受EPS聯合胰管支架治療的患者為研究組，另30例接受內鏡下乳頭括約肌切開（EST）聯合膽管清理治療的患者為對照組。對比2組住院費用與住院時間，術后并發癥情況、術前與術后1 d時2組實驗室檢查指標；隨訪6個月，統計2組術后胰腺炎（PEP）與膽管并發癥的發生率。結果? ? 2組患者住院費用與住院時間對比，差異無統計學意義（P>0.05）；2組術后并發癥對比，差異無統計學意義（P>0.05）。術后1 d時，研究組白細胞、血淀粉酶較對照組低（P<0.05），2組ALT、總膽紅素、CRP差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪6個月，2組PEP發生率對比，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組膽管并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論? ? EPS與胰管支架聯合治療BML性AIP效果確切，能夠保留膽管括約肌功能，降低膽道并發癥風險，具有臨床推廣價值。

【關鍵詞】? 急性特發性胰腺炎；膽管微結石；胰管括約肌切開；胰管支架；治療效果

中圖分類號：R576? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）13-0041-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.013

急性胰腺炎（AP）在臨床十分常見，其發病原因尚未完全明確，多數患者與膽石癥、高脂血癥與酒精因素有關，而約10%～30%的患者經病史、實驗室檢查、體檢與常規影像學評估后仍難以確定病因，此類AP可以認定為急性特發性胰腺炎（AIP）[1]。一些研究發現，膽管微結石（BML）與AIP發病密切相關，即微結石一過性地嵌頓于十二指腸頭所致[2]。目前，內鏡下乳頭括約肌切開（EST）以及清理膽管是治療膽源性AIP的主要手段，但其對于乳頭括約肌損傷較重，繼而增加了膽管并發癥風險，影響預后。胰管括約肌切開術（EPS）對膽管括約肌功能具有一定的保留，繼而抑制了膽管并發癥。然而，有研究認為EST 與EPS存在經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術后胰腺炎（PEP）風險[3]。胰管支架預防性置入則為EPS 治療BML性AIP提供了有利的支持，其可以緩解胰管壓力，促使胰液引流通暢，胰管內的消化酶排空調節自我消化問題，繼而降低了PEP風險。本研究回顧性分析60例BML性AIP患者的臨床資料，對比EST并膽管清理與EPS并胰管支架的療效，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2020年4月—2021年10月景德鎮市第二人民醫院收治的BML性AIP患者資料，根據治療方式將其分為2組，其中30例接受EPS聯合胰管支架治療的患者為研究組，另30例接受EST聯合膽管清理治療的患者為對照組。對照組：男17例，女13例；年齡22～75歲，平均年齡（50.65±7.78）歲；AIP分類為輕度27例，中度3例；急性生理及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分為3～10分，平均（5.62±1.25）分。研究組男18例，女12例；年齡25～73歲，平均年齡（50.60±7.68）歲；AIP分類為輕度28例，中度2例； APACHEⅡ評分為3～10分，平均（5.60±1.34）分。2組一般資料對比無明顯差異（P>0.05）。本次研究方案已取得該醫院醫學倫理委員會批準。

1.2? ? 選取標準? ? 納入標準：符合《中國急性胰腺炎診治指南》[4]對于AIP的診斷與分類標準，經肝膽超聲、MRI、CT、免疫學指標、血脂、血鈣、病史等檢查證實；膽管超聲或顯微鏡下膽汁分析檢查明確存在BML，且結石或泥沙樣結石直徑<2 mm，臨床資料完整。排除標準：其他原因所致的AP；慢性胰腺炎；ERCP檢查排除胰腺分裂、壺腹腫瘤、Oddi括約肌功能障礙、胰膽管匯流異常；患有其他消化系統疾??；惡性腫瘤；免疫與血液系統疾病。

1.3? ? 方法? ? 對照組行EST與膽管清理治療，方法：患者取左側俯臥位，全麻，十二指腸鏡置入至十二指腸降段，探尋到十二指腸乳頭，導絲引導下膽管插管，行乳頭括約肌切開。之后通過取石球囊對膽管進行清理，留置鼻膽管引流。研究組行EPS聯合胰管支架治療方法：十二指腸鏡置入至十二指腸降段，探查并調整乳頭位置，在導絲引導下胰管插管，行胰管括約肌切開，之后沿導絲緩慢向胰管中段放置胰管支架，近端位于十二指胰內1 cm，退出導絲，鏡下對胰液外溢情況予以觀察，并通過X線透視明確支架部位。術后1～2個月拍攝腹部平片，并在十二指腸鏡下將胰管支架取出。2組術后常規補液、禁食，并予以抑酶、抑酸、抗炎等對癥治療3 d。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）住院費用與住院時間。（2）術后并發癥，包括：術后出血、感染、穿孔等。（3）術前與術后1 d時2組實驗室檢查指標：白細胞、血淀粉酶、丙氨酸轉氨酶（ALT）、總膽紅素、C反應蛋白（CRP）。（4）隨訪6個月（門診隨訪與電話隨訪方式），對比2組PEP與膽管并發癥的發生率。PEP診斷標準[5]：（1）術后上腹部疼痛癥狀；（2）24 h血清淀粉酶>正常值的3倍；（3）有胰腺炎影像學特征，上述指標符合2條即可確診。膽管并發癥包括膽管結石、膽管炎、膽囊結石、膽囊增大膽囊炎等。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組住院費用與住院時間對比? ? 2組住院費用與住院時間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組術后并發癥比較? ? 2組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組術前與術后1 d時實驗室檢查指標對比? ? 2組術前白細胞、血淀粉酶、ALT、總膽紅素、CRP比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后1 d，研究組白細胞、血淀粉酶較對照組低（P<0.05），2組ALT、總膽紅素、CRP差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組隨訪6個月PEP與膽管并發癥發生率對比? ? 隨訪6個月，2組PEP發生率差異無統計學意義（P>0.05）；研究組膽管并發癥發生率較對照組低（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

AIP是AP的一種類型，多數患者癥狀反復發作，對健康與生活質量造成了嚴重影響，甚至危及生命。有研究發現，約80%的AIP與BML有關，即膽泥或微結石嵌頓在十二指腸乳頭誘發[5]?，F階段，膽源性AP主要采用EST與膽管取石協同治療，然而膽源性AP的發病機制是膽結石嵌頓于膽管，極易造成堵塞乳頭開口，或導致開口狹窄，不通暢的膽管進一步增加了膽管的壓力，使膽汁向胰管反流，繼而誘發AP[6]。BML性AIP的發病機制與膽源性AP有所差異，膽管內微結石具有流動性，能夠進入十二指腸，刺激Oddi括約肌，誘發充血、水腫、痙攣等癥狀，甚至導致功能紊亂與逆向收縮，最終造成AIP發作。因此，臨床治療BML性AIP時不僅在于取出結石解除膽管梗阻，還應保持胰管暢通。

隨著醫療技術與內鏡設備的發展，ERCP與EST聯合膽管清理成為治療BML性AIP的主要手段，能夠解除微結石對于十二指腸乳頭的不良刺激。EST術中解除膽胰管壺腹部位梗阻是治療本病的關鍵，乳頭梗阻持續時間與胰腺炎的嚴重度、并發癥發生率密切相關，盡早解除梗阻，恢復引流通暢利于改善BML性AIP患者的預后。然而，EST術中乳頭括約肌切開與鼻膽管引流，易引起胰液或腸內容物向膽管反流，長期作用下增加了膽管并發癥，甚至膽管黏膜惡性病變的風險。同時，EST與內鏡鼻膽管引流處理了膽管梗阻問題，但小結石仍能夠堵塞胰管，胰管高壓未得到完全解決，胰液持續滲出易加重病情。有研究發現，早期內鏡干預主要集中在膽管清理中，而BML性AIP的致病因素卻發生在腺泡細胞與胰管[7]。多數學者認為，腺泡過度刺激與胰管梗阻在BML性AIP早期發揮著重要的作用，胰管破壞與壓力增加與發病密切相關[8]。EPS基于BML性AIP的發病機制進行干預，保留了膽管括約肌功能，利于緩解膽管遠期并發癥。同時，隨著醫療材料的發展，胰管支架在AIP的治療中發揮出了重要的作用。胰管支架能夠緩解胰管壓力，保證胰液的引流暢通，且促進了胰管內消化酶排空，抑制自我消化作用，繼而改善AP癥狀。本研究對比EST并膽管清理與EPS并胰管支架治療BML性AIP的效果，結果顯示在住院費用、住院時間、術后并發癥對比中，2組未見明顯差異（P>0.05）?？梢?，相較于EST聯合膽管清理治療，EPS聯合胰管支架治療的住院費用與時間相當，且未增加術后并發癥風險。

有研究認為，EST聯合膽管清理治療BML性AIP的效果較為理想，但術中操作造成了乳頭括約肌損傷，由其所致的膽管并發癥問題不容忽視[9]。本次研究隨訪6個月，結果顯示研究組膽管并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。EST操作時將膽總管末端與壺腹括約肌切開，抑制了括約肌相關功能，抗反流屏障受到強烈的干擾后無法抵擋十二指腸內容物逆流至膽管，進一步增加細菌定植與感染概率，而細菌感染也促進了炎癥與結石的復發。EPS切開的胰管末端括約肌有限，能夠保留膽管括約肌，極大程度上降低了膽管并發癥風險。有研究發現，膽管插管困難是PEP的獨立危險因素，但預防性置入胰管支架能夠避免Oddi括約肌痙攣及壺腹部損傷，緩解胰管高壓[10]。本研究隨訪發現，2組PEP發生率對比無明顯差異（P>0.05）。EST已被證實是胰腺炎的獨立風險因素，特別是小乳頭括約肌切開、反復插管、針刀乳頭括約肌預切開等致內鏡操作困難時，能夠加重乳頭水腫，抑制胰液流動，引起PEP及原有胰腺炎進展。EPS聯合支架不僅處理了BML，且可以緩解胰管壓力，利于胰管引流，排空胰管內的消化酶抑制自我消化，實現膽胰管開口分離，避免結石對胰管開口的過度刺激，改善PEP癥狀。本研究中雖然2組患者的PEP發生率以及術后1 d時ALT、總膽紅素、CRP對比差異無統計學意義（P>0.05），但研究組白細胞、血淀粉酶較對照組低（P<0.05）?？梢姡汦PS與胰管支架治療后，BML性AIP患者白細胞與血淀粉酶明顯降低，說明其對胰腺炎控制具有明顯作用。

綜上所述，EPS與胰管支架聯合治療BML性AIP效果確切，能夠保留膽管括約肌功能，降低膽管并發癥風險，具有臨床推廣價值。

參考文獻

[1]? ? 張其偉，劉念洲.臨時胰管支架在急性膽源性胰腺炎治療中的療效評估[J].國際外科學雜志，2022，49（1）：23-28.

[2]? ? 李謙益，姚文飛，祁洋，等.胰管支架表面括約肌預切開在ERCP困難膽管插管中的應用效果[J].肝膽胰外科雜志，2022，34（3）：129-133.

[3]? ? 葉玲，俞佩伶，李國華，等.ERCP術后胰腺炎的發生率及相關危險因素分析[J].南昌大學學報（醫學版），2019，59（5）：52-55.

[4]? ? 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（9）：656-660.

[5]? ? 宛星宇，毛屏，趙晟南，等.ERCP聯合EST治療的膽管梗阻患者術后發生急性胰腺炎危險因素分析[J].山東醫藥，2021，61（21）：64-67.

[6]? ? 楊帆，段建峰，丁建龍，等.胰管內支架置入術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效[J].腹腔鏡外科雜志，2021，26（11）：843-846.

[7]? ? 張玉琴，陳衛玲，陳章興.十二指腸乳頭旁憩室對括約肌切開術治療胰管結石的影響[J].胃腸病學和肝病學雜志，2019，28（5）：556-558.

[8]? ? 張誠，楊玉龍，何川琦.胰管支架置入聯合生長抑素預防內鏡逆行胰膽管造影術后急性胰腺炎的療效評價[J].中華醫學雜志，2021，101（4）：276-279.

[9]? ? 唐睿，丁俊，李甫，等.早期經胰管方向Oddi括約肌預切開可減少ERCP術后胰腺炎發生[J].外科理論與實踐，2020，25（4）：306-310.

[10]? ? 李運紅，王云，劉加寧，等.雙導絲技術聯合胰管支架預防經內鏡逆行胰膽管造影術后急性胰腺炎的初步研究[J].中華消化內鏡雜志，2021，38（9）：740-743.

（收稿日期：2023-02-15）