基于Donabedian三維質量評價模式應用于DSA患者日間手術管理中的效果觀察

沈靜 李雪麗

【摘要】? 目的? ? 探討基于Donabedian的三維質量評價模式應用于數字減影血管造影（DSA）患者日間手術管理中的效果。方法? ? 將聯勤保障部隊第九八九醫院2019年8月—2020年8月期間68例DSA患者納入研究，采用日間常規手術模式管理（對照組），將2020年9月—2021年10月期間68例DSA患者納入研究，采用基于Donabedian三維質量評價模式管理（觀察組），觀察2組就診狀況、并發癥發生情況與復查率。結果? ? 觀察組患者轉科率、24 h延期出院率、72 h急診就診及7 d非計劃再入院率均低于對照組（P<0.05）；觀察組非穿刺部位并發癥發生率低于對照組、復查率高于對照組（P<0.05），穿刺部位并發癥發生率與對照組對比差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 基于Donabedian三維質量評價模式應用于DSA患者日間手術管理可顯著改善就診情況，降低非穿刺部位并發癥發生率，提高復查率，但不影響穿刺部位并發癥發生情況。

【關鍵詞】? 數字減影血管造影； 日間手術管理； 三維質量評價模式； 并發癥； 復查率

Application of Donabedian three-dimensional quality evaluation model in daytime operation management of DSA patients

Shen Jing，Li Xueli.The 989th Hospital of Joint Service Support Force，Luoyang，Henan? ?471000

【Abstract】? Objective? ? To explore the effect of Donabedian-based 3 D quality evaluation mode in daytime surgical management in patients with digital subtraction angiography （DSA）.Methods? ?We included 68 DSA patients from August 2019 to August 2020， daytime routine surgery management （control group）， 68 DSA patients from September 2020 to October 2021 into the study， and Donabedian 3 D quality evaluation management （observation group） to observe the status， complications and review rate.Results? ? The patient transfer rate， 24-hour delayed discharge rate， 72-hour emergency visit and 7-day unplanned readmission rate were all lower than the control group； the review rate was lower than the control group.Conclusion? ? Application of Donabedian three-dimensional quality evaluation mode in DSA patients can significantly improve the treatment situation， reduce the incidence of non-puncture site complications， and improve the review rate， but does not affect the occurrence of complications at the puncture site.

【Key Words 】? Digital subtraction angiography； Daytime operation management； Three dimensional quality evaluation model； Complications；Review

中圖分類號：R741? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）15-0020-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.007

數字減影血管造影（DSA）是用于腦血管疾病最常見的檢查方案，也是腦血管畸形、腦內動脈瘤檢查金標準[1]。腦血管疾病患者需定期行DSA復查。現階段，各醫院床位緊張，難以滿足患者住院要求，因此，具有高效率優點的日間手術便引起了臨床的關注。日間管理方式多種多樣，對患者術后并發癥、復查率及手術等情況均有影響[2]。常規手術模式管理僅是對患者進行口頭宣教，術后常規護理及電話隨訪等，并未結合患者自身情況、心理狀態等予以宣教，對提高術后復查率，降低并發癥發生率的效果不夠顯著[3]。基于Donabedian三維質量評價模式旨在根據患者身心狀態予以宣教，根據病情制定出院計劃。本研究探討了基于Donabedian三維質量評價模式應用于DSA患者日間手術管理中的效果，匯報如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將聯勤保障部隊第九八九醫院2019年8月—2020年8月68例DSA患者納入研究，采用日間常規手術模式管理（對照組），將2020年9月—2021年10月收治的68例DSA患者納入研究，采用基于Donabedian三維質量評價模式管理（觀察組）。對照組患者男29例，女39例；年齡46～67歲，平均年齡（55.88±9.23）歲；有吸煙史47例；合并癥：高血壓41例，糖尿病22例；文化程度：初中及以下22例，高中/中專26例，大專及以上20例。觀察組患者男35例，女33例；年齡46～67歲，平均年齡（56.03±9.11）歲；有吸煙史41例；合并癥：高血壓45例，糖尿病27例；文化程度：初中及以下25例，高中/中專29例，大專及以上14例。2組基線資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性。本次研究經醫學倫理委員會審批，患者知情同意。

納入標準：（1）需行DSA的患者；（2）日間手術患者；（3）認知正常，能獨立完成調查問卷者。

排除標準：（1）意識障礙者；（2）心肺功能障礙患者；（3）復發轉診患者。

1.2? ? 方法? ? 對照組給予日間常規手術模式管理。在介入導管室及神經外科病房共同管理下，由專科醫生對患者予以評估，根據評估內容為患者講解施行DSA的目的、意義及方式等，并完成常規預約，告知患者造影后應該如何護理；同時評估患者造影狀況，當DSA日間手術患者評估結果為陽性，且需進一步施行治療時，此時應該退出日間模式，直接進入普通住院模式，以此減輕患者不必要的負擔，減少不必要的診療程序。

觀察組給予基于Donabedian三維質量評價模式管理。（1）日間DSA管理模式評估。首先建立神經外科醫療介入團隊，團隊成員包括社會工作師及健康管理師各1名、護士21名、神經外科醫生7名。其中護理團隊成員學歷均為本科及以上，同時具有良好的處理問題的能力、應變能力及溝通能力。由神經外科診療醫生對DSA患者進行評估，開展后續診療活動；由責任護士對DSA患者術前及術后情況予以護理，同時觀察病情，實施護理宣教；由社會工作師對患者及家庭現階段出現的問題及相關社會難題予以社會支持及心理干預；由健康管理師對內科護士進行專科性培訓，開展教育工作，指導如何對目標人群予以宣教、登記及隨訪，共同完成對DSA患者的護理管理模式和流程計劃的制定及實施。（2）DSA日間管理評價。①院前干預：由健康管理師錄入腦血管患者的健康檔案，與醫生共同制定隨訪、復查計劃，定時進行隨訪并登記隨訪狀況。主要登記的內容包括：性別、姓名、學歷、年齡、既往史、診斷、治療方式、過敏史、DSA復查時間、復查次數、并發癥、復查地點是否為本院等。在復查前1周采用電話通知患者及家屬以確定門診復查時間，同時協助患者預約掛號。②門診評估：常規完成門診血凝、血常規檢查，由醫生為患者開具日間住院卡，并進入網上系統，同時選擇住院時間及手術方式，以患者收到的短訊為基準。由健康管理師發放日間造影宣傳教育單，再次對患者施行宣教，主要內容包括術前用藥劑量、DSA目的、注意事項等，同時與患者達成共識，再次確認造影時間及住院時間。③住院護理：包括入院、出院護理及宣教。由責任護士在病房內為患者辦理入院手續，做好相關入院宣講，推送DSA宣教視頻，由健康管理師對患者及其家屬予以評估，以了解其對相關治療的接受度。若患者為卒中后遺癥造成心理等方面障礙時，由社會工作者對其進行人際關系、認知行為等治療。術后密切監測患者呼吸、血壓等生命體征變化情況，發現異常時應該及時告知醫生。術后協助患者平臥，穿刺側肢體保持制動，采用沙袋對穿刺點壓迫8 h，囑患者臥床24 h，并在2 h內保證每15 min測量肢體溫度1次，觀察雙足背動脈，肢體顏色、溫度等，注意監察穿刺部位是否出現血腫及出血；避免腹壓增加，咳嗽、嘔吐時應該協助患者按壓穿刺口；囑其多喝水以促進造影劑排出。診療醫生在第2天評估傷口情況、DSA結果、是否出現不良癥狀等，判斷是否符合出院要求，當患者生命體征穩定，無嘔吐、惡心、頭暈頭痛，且皮下無出血、穿刺部位無滲血等，方可開具醫囑出院。此時責任護士應該對患者狀態進行評估，同時做好出院宣教，嚴格執行出院管理，由健康管理師對患者及其家屬講解突發事件的癥狀及處理，出院后注意事項及復查時間。④出院隨訪：由健康管理師制定隨訪計劃，先進行1周的追蹤隨訪，之后根據隨訪計劃表按時隨訪。同時在DSA復查前1周做好院前干預。（3）確認評價結果。根據對病情的觀察與評估，記錄復查情況、并發癥發生率等。及時評估在此種模式下DSA日間患者可能改善的術后結局指標。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）就診狀況：記錄2組患者轉科、24 h延期出院、72 h急診就診及7 d非計劃再入院發生情況。（2）并發癥發生情況與復查率：觀察2組患者出現非穿刺部位并發癥（腰背疼痛、失眠、排尿困難）及穿刺部位并發癥（水皰、局部血腫、局部淤血）的情況，同時記錄患者復查次數大于2次的情況。

1.4? ? 統計學方法? ? 數據錄入SPSS 22.0統計學軟件中分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者就診狀況對比? ? 觀察組患者轉科率、24 h延期出院率、72 h急診就診及7 h非計劃再入院率均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者并發癥發生情況與復查率對比? ? 觀察組非穿刺部位并發癥發生率低于對照組，復查率高于對照組（P<0.05）；2組穿刺部位并發癥發生率對比差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3? ? 討論

日間手術管理是臨床效率相對較高的模式，主要任務是保證患者在當天住院、手術，24 h內或短時間內出院[5]。DSA是最常用的、最基本的技術，且腦血管疾病患者需要定期行DSA檢查。而現階段醫院病床難以滿足患者定期復查住院的要求，因此日間手術管理便成為DSA患者最主要的管理途徑[6]。常規手術模式管理將常規電話隨訪及口頭宣教融為一體，難以實現對患者術后狀態的追蹤；而術后DSA患者常因穿刺部位護理不規范而出現局部血腫等癥狀，因此常規手術模式管理對降低患者穿刺部位及非穿刺部位并發癥發生率的效果不佳[7]。基于Donabedian三維質量評價模式管理根據出院計劃進行追蹤，并指導患者對穿刺部位施行正確的護理干預[8]，將其用于DSA患者或許對降低并發癥發生率的效果更佳。

本研究顯示，觀察組患者轉科率、24 h延期出院率、72 h急診就診及7d非計劃再入院率均低于對照組（P<0.05）；說明基于Donabedian三維質量評價模式應用于DSA患者日間手術管理可顯著改善就診情況。這可能是因為基于Donabedian三維質量評價模式將醫護聯合，評價患者身心等多方面情況，通過日間管理評價對患者施行門診評估、院前、出院隨訪及住院的干預[9]。由健康管理師錄入腦血管患者的健康檔案，與醫生共同制定隨訪、復查計劃，并定時進行隨訪，登記隨訪狀況。在復查前1周采用電話通知患者及家屬以確定門診復查時間，同時協助患者預約掛號，由責任護士在病房內為患者辦理入院手續，并做好相關入院宣教，推送DSA宣教視頻，以加強患者對日間手術管理的了解，做好造影前及造影后護理，以此改善就診情況[10]。

本研究結果顯示，觀察組非穿刺部位并發癥發生率低于對照組，復查率高于對照組（P<0.05）；2組穿刺部位并發癥發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。說明基于Donabedian三維質量評價模式應用于DSA患者日間手術管理可顯著降低并發癥發生率，提高復查率。分析原因可能是基于Donabedian三維質量評價模式與常規日間手術模式管理均重視患者穿刺點的護理，術后給予沙袋加壓，保持患肢制動等，以此降低穿刺點滲血、血腫及出血等并發癥發生[11]。但基于Donabedian三維質量評價模式聯合醫生對患者進行全方位評估，由醫護人員共同制定相應的出院后護理、隨訪時間等，并在患者術后住院24 h內，保證前2 h能每15 min測量肢體溫度，觀察雙足背動脈，肢體顏色，是否出現嘔吐等狀況，以及時采取處理措施，從而降低非穿刺并發癥的發生。

綜上所述，基于Donabedian三維質量評價模式應用于DSA患者日間手術管理可顯著改善就診情況，降低并發癥發生率，提高復查率。

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（收稿日期：2023-02-11）