反復促通療法對痙攣型偏癱腦癱兒童步行功能的影響

李曉松,張琦,劉建軍,岳青,胡曉詩,梁艷華,馮啊美,王一丁,張燕慶

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)簡稱腦癱,是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群,這種癥候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1]。痙攣型偏癱腦癱(spastic hemiplegic cerebral palsy,SHCP)兒童是CP兒童中常見分型[2],其運動皮層和皮質脊髓束受損,一側大腦感覺運動投射纖維結構完整性的改變[3],使對側肢體肌張力增高,致使運動和感覺功能障礙,造成步行功能障礙,步行速度降低同時姿勢異常[4],限制了他們的社會活動參與能力,使其回歸家庭及學校存在一定困難。

反復促通療法(repetitive facilitative exercise,RFE)是一種將反復運動和神經促通相結合的運動治療方法[5],在成人腦卒中的康復治療中對其上下肢功能取得了顯著的效果[6-10]。反復運動訓練是可以促進兒童大腦皮質重組,并使其學會正確的運動模式[11]。RFE采用的反復運動模式應該能更好地改善SHCP兒童的運動功能。本研究探討RFE訓練對SHCP兒童步行功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年10月～2023年3月,選取北京博愛醫院兒童物理療法科進行康復訓練的SHCP兒童40例,診斷符合《中國腦性癱瘓康復指南》2015版痙攣型偏癱腦癱標準。納入標準:年齡3～12歲;認知能力正常,可配合指令訓練;粗大運動功能分級系統(gross motor function classification system, GMFCS)評定為Ⅰ～Ⅱ級;兒童能獨立行走10 m以上;監護人及兒童對試驗方法知情同意,配合治療同時治療期滿4周。排除標準:嚴重的心肺疾病及臟器疾病、嚴重癲癇、精神疾病、并發智力障礙等不能配合完成試驗;哭鬧嚴重無法配合訓練或無法按規定接受治療;其他影響步行功能的神經肌肉和骨關節疾病等因素。本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會批準(No.2020-034-2)。采用隨機數字表法將SHCP兒童隨機分為對照組和觀察組各20例,2組一般資料比較無統計學差異。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對照組接受常規康復訓練,觀察組接受RFE訓練。①常規康復訓練:包括被動活動訓練、牽伸訓練、肌肉力量訓練、患側下肢負重能力訓練、立位平衡能力訓練、步行功能訓練等[12],每個訓練動作不規定訓練次數,每天訓練60min,5d/周,共治療4周。②RFE訓練:主要采取下肢促通手法為主[13],包括髖關節屈曲外展外旋-伸展外展外旋促通訓練、髖關節屈曲內收外旋-伸展外展外旋促通訓練、膝關節屈曲伸展促通訓練、踝關節背屈促通訓練、立位重心轉移促通訓練及步行促通訓練。訓練原則:在髖、膝、踝關節促通訓練時,SHCP兒童取仰臥位,在促通動作開始前,治療師一手給予快速牽張反射,激活目標肌群神經通路興奮性;治療師另一手迅速在目標肌群肌腹處給予叩擊或擦刷促通手法,同時配合治療師語言指令“屈/伸”,讓SHCP兒童主動完成目標動作。立位重心轉移促通訓練時,提倡“健側立腳”的立位模式,優先訓練健側下肢平衡負重能力,逐漸引導兒童將重心轉移到雙側負重,再根據兒童患側下肢負重能力,逐漸引導其將重心轉移到患側。步行促通訓練時,治療師一手食指中指指腹放于SHCP兒童非患側臀中肌肌腹處,另一手食指中指指腹放于其患側髂腰肌肌腹處,拇指指腹放于患側臀大肌處;在其步行中需要以上肌肉收縮時,及時給予促通刺激。在SHCP兒童能夠主動完成動作或訓練中有進步時,治療師給予明確的鼓勵性語言,以此提高其主動性與積極性。所有SHCP兒童均進行步行促通訓練。每個動作50次/組,5min內完成。每次訓練2組,每組間休息1min。每天訓練60min,5d/周,共治療4周。

1.3 評定標準 訓練前及訓練4周后,由2名對分組不知情的治療師進行如下評定。①步行速度:10m步行測試(10-meter walk test,10MWT):SHCP兒童在10m長的步道上分別以習慣速度和最快速度完成3次測試,取其平均值,分別計算自選步行速度(self-selected walking speed, SWS)和最大步行速度(maximum walking speed, MWS)[14],速度越快越好。②步態周期中患側髖、膝、踝關節角度:采用三維步態分析系統對SHCP兒童進行步態周期矢狀面下髖、膝、踝關節角度進行分析[15]。按操作要求將7個傳感器分別固定在髂后上棘連線與身體后正中線連線交點、雙下肢大腿中段外側、雙小腿中段外側和雙足背處。在SHCP兒童在無干擾下沿直線以習慣速度步行時,將步態數據同步傳輸至步態分析軟件中進行分析。選取5個步態周期中患側下肢處于支撐中期和擺動中期時患側髖、膝關節屈曲角度和踝關節背屈角度以及患側下肢處于足跟著地期時患側踝關節背屈角度,取其平均值。

2 結果

2.1 步行速度 訓練前2組SWS和MWS比較無顯著性差異;訓練后2組SWS和MWS均較治療前顯著增加(P<0.01),且觀察組顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組訓練前后SWS和MWS比較

2.2 步態周期中患側髖、膝、踝關節角度 訓練前2組患側髖、膝、踝關節角度均無顯著性差異。訓練后患側下肢處于支撐中期時與訓練前比較,2組患側髖關節屈曲角度明顯降低(P<0.05),患側膝關節屈曲角度明顯增加(P<0.05),患側踝關節背屈角度明顯增加(P<0.05),且觀察組各項改善程度均優于對照組(P<0.05),見表3。訓練后患側下肢處于擺動中期時與訓練前比較,2組患側髖、膝關節屈曲角度明顯增加(P<0.05),且觀察組改善程度均優于對照組(P<0.05);訓練后患側下肢處于擺動中期時觀察組患側踝關節背屈角度較訓練前及對照組明顯增加(均P<0.05),而對照組患側踝關節背屈角度訓練前后無顯著性差異,見表4。訓練后患側下肢處于足跟著地期時,2組患側踝關節背屈角度治療前后組間及組內比較均無顯著性差異。見表5。

表3 2組訓練前后患側下肢支撐中期髖、膝關節屈曲及踝關節背屈角度比較

表4 2組訓練前后患側下肢擺動中期髖、膝關節屈曲及踝關節背屈角度比較

表5 2組訓練前后患側下肢足跟著地期踝關節背屈角度比較

3 討論

SHCP兒童是最常見的腦癱分型,由于其身體功能和結構的障礙,造成了其步行速度減慢,步行姿勢異常,是影響他們日常生活自理能力的主要原因[16],同時也是造成他們活動障礙和參與受限的主要因素。RFE療法通過利用姿勢反射、牽張反射及皮膚肌肉反射等方法提高運動中所需要的目標肌肉的神經通路興奮水平[17],同時改善側支循環,促進神經再生,并強化神經通路的重建[18],提高主動運動能力,在成人腦卒中患者上下肢運動功能改善中均有明顯療效[5-10]。本研究顯示,SHCP兒童經過RFE訓練后,SWS和MWS均比常規訓練組明顯改善,與姜增明等[19]研究結果一致。RFE療法中步行促通的手法,是通過反復強化其“健側立腳”的運動模式[20],提高其步行中的穩定性及平衡能力;同時在合適的時機對步行中需要收縮的肌肉進行促通,從而提高其步行速度。

SHCP兒童步行姿勢異常主要體現在其步行周期中支撐期和擺動期動作完成不充分,患側下肢關節活動范圍減少。其患側下肢處于支撐中期時,由于患側髖關節伸展不充分以及內收肌群、小腿三頭肌肌張力增高[21],常見患側髖關節處于屈曲狀態,膝關節處于過伸展狀態[22],踝關節處于跖屈狀態[23]。與痙攣型雙癱兒童常見的蹲伏步態不同。本研究顯示,SHCP兒童在患側下肢處于支撐中期時,患側髖、膝關節屈曲角度及踝關節背屈角度經過RFE訓練后均比常規康復訓練組改善,與Kawahira等[24]研究結果相似。在RFE促通手法中,髖關節伸展外展外旋的促通手法有助于強化患側臀大肌及臀中肌肌力,使患側下肢支撐期能夠更好地完成髖關節伸展、外展;膝關節屈曲伸展促通手法有助于提高腘繩肌和股四頭肌肌力,能幫助患側下肢支撐期時更好地控制膝關節位置,抑制膝關節過伸展出現[25];踝關節背屈促通手法有助于強化脛前肌和趾長伸肌肌力,幫助其在患側下肢支撐期減少踝關節跖屈角度[26]。

SHCP兒童在患側下肢處于擺動期時,常見患側髖、膝關節屈曲不充分及踝關節背屈不足,足廓清能力差[27]。本研究顯示,SHCP兒童在患側下肢處于擺動中期時,患側髖關節屈曲角度、膝關節屈曲角度經過RFE訓練后均較常規訓練組改善,而患側踝關節背屈角度只在觀察組有統計學差異,對照組無統計學差異,觀察組改善優于對照組,與縱亞等[28]研究結果相似。在RFE促通手法中,髖關節屈曲外展外旋及髖關節屈曲內收外旋促通手法有助于提高髂腰肌肌力,能夠幫助患側下肢擺動期時完成髖關節屈曲動作[29];膝關節屈曲促通手法幫助患側下肢擺動期時完成膝關節屈曲動作;踝背屈促通手法針對背屈能力差的兒童會利用下肢屈肌共同運動模式[13],在髖、膝關節屈曲的同時,促通SHCP兒童患側踝背屈的能力,并逐漸促通其踝背屈分離動作的出現,改善足廓清能力,進而改善其步行功能。而常規訓練組可能是由于訓練強度低于觀察組,且SHCP兒童主動踝背屈能力未得到充分的引導,故常規訓練組在患側下肢處于擺動中期時踝關節背屈角度在訓練前后無顯著性差異。本研究顯示,2組訓練后在SHCP兒童患側下肢處于足跟著地期時患側踝關節背屈角度雖均有輕微幅度改善,但卻均無統計學差異。劉璐[30]對痙攣型腦癱兒童進行12周的常規康復訓練后發現足跟著地期時踝關節背屈角度無統計學差異,與本研究結果一致,觀察組進行12周干預訓練后踝關節活動范圍出現統計學差異。對于SHCP兒童在患側髖、膝關節處于伸展位時,踝關節背屈分離動作引出困難,故考慮可能4周訓練時間太短,訓練強度不足。

綜上所述,RFE療法能夠提高SHCP兒童步行速度,改善步行姿勢,對SHCP兒童康復訓練提供更好的訓練手法,同時相比于傳統康復訓練,RFE療法簡單易學,易于復制和傳播[31],有利于家庭康復訓練,還可以針對SHCP兒童步行中的問題點進行精準的康復訓練。

本研究有一定局限。本研究樣本量少;研究對象僅為SHCP兒童,其本身步態具有不對稱性[32];干預時間短。未來希望能夠進行大樣本量、多機構合作研究,增加其余不同類型的CP兒童受試者,采用更長的干預時間,從而更全面地研究RFE療法對CP兒童步行功能的影響。