公立醫院實施全面預算管理研究

班淑芳 包頭市第六醫院

引言

隨著醫改的不斷深入，醫療行業發展要求打通難點和堵點，調整內在結構，實現高質量發展，公立醫院一方面要提高醫療服務質量，另一方面面臨后疫情時代供給不足的困局，剛性運行成本不斷提升，再者有藥品、耗材差價取消，分級診療制度的推行，醫保支付方式——區域總額預算和按病種分值（DIP）付費改革，公立醫院實施以全面預算和預算績效考核為抓手的精細化管理顯得尤為重要和迫切，為嚴格預算管理、強化預算約束，提高資金使用效率，優化資源配置，改變以往以“物”為主的“硬件”分配為以“人”為主的內涵式分配，發展醫院邏輯分析與實施路徑，國家衛生健康委聯合中醫藥管理局先后印發了一系列在公立醫院實施全面預算管理，加強對預算管理的績效考核，以達到推動公立醫院高質量發展的政策文件，進一步為公立醫院規范預算管理提供了政策保障和思路。[1]

一、公立醫院全面預算管理問題分析

（一）公立醫院依然存在全面預算管理和醫院戰略割裂的情況

醫院戰略一般是醫院制定的3-5 年的發展規劃，是依據醫院發展的愿景和使命，管理者充分考慮醫院的內外部環境和條件來設定醫院的發展目標，并為付諸實施此目標進行科學謀劃決策的一個管理進程，是醫院預算管理的起點和預算指標編制的依據和目標。醫院層面依然存在領導層對預算的重視程度不夠高，還沒有足夠意識到預算與戰略高度統一的問題，仍存在對醫院長期發展戰略不細化、不明確，導致預算人員無法將預算編制嵌入到戰略發展規劃中的問題。同時存在預算編制部門科室人員專業性不強，對預算的編制有短視傾向，一般只是傾向于年度內需要安排的資源去向，厲行節約的觀念不夠深入，對預算支出的可行性、必要性研究做得不夠，也沒有花費精力探討這些問題的意識，造成上報的預算指標不科學、欠準確，沒有立足于醫院長期發展戰略。和戰略割裂開來的預算是盲目的，這樣的預算對醫院發展起不到指揮棒的作用。

（二）醫療機構實施全面預算存在綜合運營模塊聯動不足的問題

醫療機構的綜合運營模塊包括為了提高資源使用效率，運用波士頓矩陣，對醫院運營現狀進行分析，以預算手段合理分配人、財、物的預算模塊；為健全現代醫院管理制度，推進公立醫院高質量發展，優化資源配置，減少浪費，控制成本合理增長的成本分析模塊；醫院管理部門運行相應產生的費用模塊；醫院的資產管理系統、合同管理系統，以及醫院的his 系統、lis 系統等，各運營模塊及系統沒有形成有機聯動，財務人員進行預算編制及預算績效考核需要手動取數，工作效率低下，準確性不能完全保證。

（三）各公立醫院普遍存在預算執行剛性不足，預算約束性不強的問題

全面預算管理制度強調預算約束性原則，提出全面預算管理要突出“四全、兩強化”，其中強化之一就是強化預算約束。在公立醫院實踐中卻很難落實，由于公立醫院具有公益性的社會功能，向政府申請財政補助具有一定的討價余地，在一定程度上造成領導層對加強預算約束，控制成本費用的積極性不是特別高，預算執行過程中調整的隨意性很大。

（四）存在預算編制與醫改支付政策（DIP）改革機制不完全協調同步的問題

2020 年10 月，國家醫療保障局辦公室頒布了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，啟動了新一輪支付方式改革工作。[2]醫保不再按收費項目對醫院實行支付，而是改為在一定區域內實行總額預算，各級醫療機構按照病種分值參考疾病難易程度等系數，實現醫保費用撥付，由于醫保DIP 支付是預付制，對于支付改革起步階段的醫療機構來說，由于缺乏必要的歷史數據支撐，醫院醫療收入的預算仍以項目計費的次均費用和出院人次來預測，存在醫療收入預算偏離值大的情況。

（五）各公立醫院預算績效考核共性指標互通互用機制不完善

目前，各公立醫院尚未形成統一的預算績效考核指標庫，預算績效考核指標主要以《國家衛生健康委部門預算績效管理暫行辦法》附件1“績效目標申報表”中的指標為模型，一級指標一般設置為三個，分別為產出指標、效益指標、滿意度指標，產出指標又分別設置為數量指標、質量指標、時效指標、成本指標等四個二級指標。效益指標設置為經濟效益指標、社會效益指標、生態效益指標、可持續影響指標等四個二級指標。滿意度指標的二級指標設置為患者滿意度指標、工作人員滿意度指標。由于不同的公立醫院經營理念和經營范圍的不同，三級評價指標各不相同，沒有形成行業統一的指標體系內容，各醫院間無法橫向比較。[3]

（六）公立醫院尚未建立專門的預算常設工作機構—預算管理辦公室

大多數公立醫院預算管理日常辦公機構都是財務科兼任，從領導到員工對預算工作沒有深刻的認識，大多認為預算工作是財務的職責，相關職能部門只是粗淺地配合，由財務科牽頭，各科室遞送預算材料后財務科匯總，沒有專業的專門人員對預算編制、執行、監督、評價、考核等全過程進行專業的閉環式管理。

全面預算管理是醫院戰略的分解實現過程，此項工作具有專業性的高標準、嚴要求，而非專業的工作人員在預算各個環節都不能深入理解執行預算任務。

（七）公立醫院預算績效評價考核結果尚未在運營管理過程中充分利用

預算管理要強化績效考核理念，由項目申請資金者對項目進行充分論證，分級分類設置預算績效目標，通過專家論證、委托第三方參與等方式，對申請的預算項目開展績效評估。目前，醫院尚存在預算評價流于形式，大多數醫院只是對使用財政資金的項目給上級主管部門報送，對上級部門下達的測算反饋意見沒有納入內部業務綜合考核，嵌入科室部門年度評比、人員收入分配體系，沒有作為資源分配及對科室及個人年度評比、收入分配的依據；預算編制環節還存在沒有實行項目相關，目標可控，執行過程中又疏于監督管理，到年底突擊使用，這些情況嚴重影響了預算資金的統籌效率。

二、公立醫院加強全面預算管理實施對策

公立醫院要高質量發展，必須以全面預算管理和預算績效管理為抓手，進行資源有效配置，充分考慮醫療支付制度改革因素，降低病種成本，提高運營效率，從以下幾方面加強管理：

（一）以戰略目標分解促進全面預算管理

醫院發展，戰略先行，將醫院財政撥款及醫療收入等全部資金納入預算管理及預算監督，可以細化為收入預算、支出預算、成本費用預算、籌資投資預算、業務預算等。公立醫院發展戰略是在綜合分析自身條件和行業特點的基礎上作出的一系列帶有全局性和發展性的謀劃，戰略管理遵循的原則也包括資源匹配原則，而預算的本質就是對資源的分配，二者是不可割裂的，對戰略進行目標分解，形成戰略規劃再到戰略計劃，進而與年度預算契合。公立醫院預算管理必須以醫院戰略為導向，與醫院的“十四五”規劃高度契合，以醫院年度工作計劃為突破口，確立關鍵成功因素和關鍵指標，進行資源配置和供給。

（二）實現全面預算管理必須建立依托大數據的運營管理頂層設計

公立醫院高質量發展，實行精細化管理是必由之路，傳統模塊化的信息化建設模式已不能滿足新形勢下高效管理需求，必須重新梳理搭建信息化建設頂層設計，實現預算、成本、績效、內控各平臺互聯互通，建立高質量的大數據資產，進行精細化分析，實現智慧運營。

針對醫院運營無法互聯互通，醫院同上級主管部門、財政部門、稅務部門、銀行等無法數字共享，在醫療機構內部實行預算管理，同樣存在數字提取困難，需要預算人員手工輸入的情況。因信息化建設投資高，僅憑各公立醫院自身，很難投入足夠的資金實現數據云，公立醫院可嘗試以行業力量推動運營管理集成信息化，讓預算管理信息化以數字化為其賦能，各醫療機構可聯合聘請第三方統一招標或地區衛健委牽頭，進行信息化規模建設，實現智慧管理，加強各個信息系統的有效對接，確保各類數據信息的規范性、完整性和有效性，支撐預算管理全過程信息化，提高醫院管理的運行效率，加強預算管理信息安全，讓資金鏈、數據鏈、服務鏈三鏈合一，在“技術+制度”雙重驅動下實現數字轉型，實時記錄和反映轉移支付、資金分配、撥付、使用情況。全面預算管理需整合各業務平臺，消除“信息孤島”，為資源合理分配付能。

（三）預算與內控融合，強化授權管理，實現預算硬約束

強化預算剛性約束，原則上預算一經批復不得隨意調整，醫院要以制度形式明確預算執行管理責任，執行過程中如有調整，須嚴格按照醫院制定的流程路徑，由科室部門提出申請，經預算管理委員會審議后報醫院黨委會審批，必須嚴格執行已經批復的預算。

“預算硬約束”是相對于“預算軟約束”而言的。“軟預算約束”是由亞諾什·科爾奈在1986 年提出的，是指財務收支計劃對企業行為和行動自由不構成有效的約束，當企業不能用自己的收入補償其支出時，被支持體救助得以繼續生存下去。醫院要強化預算調整的過程控制，未經授權不得隨意調整預算。由于公共資源的有限性，在《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》（國衛財務函〔2020〕262 號）中也明確要求公立醫院要有過“緊日子”的思想，公立醫院必須加強預算硬約束，強化預算剛性執行力度。

（四）實施全面預算管理要充分考慮醫保支付方式改革內容

醫院根據戰略規劃和年度工作計劃實施精細化管理，在業務收入方面，預算要以DIP 評價指標為指引，基于需求、供給、監管、技術，模式、人才等各個維度，梳理指標體系，引導病種結構和收入結構調整，注重醫療質量管理和過程管理，通過業財融合機制，以預算績效考核為工具，提高資源配置合理性，同時按照不同的項目內容確定不同的預算目標，績效目標應與項目的特點充分結合，防止由某一部門自主制定，脫離實際。如某年某醫院根據DIP 醫保付費改革，確定的戰略目標是“縮短平均住院日，提升CMI（病例綜合指數）”，相應地，某醫院全面預算管理目標也明確為“縮短平均住院日，提升CMI（病例綜合指數）”，并體現在預算編制和預算考核評價工作中。

（五）實現全面預算管理需建立專業化的預算部門來實現運營目標

醫院預算管理是專業性很強的一項管理活動，要建立健全預算管理組織機構，制定預算管理委員會章程，明確各級組織機構的職責，建立由全面預算管理委員會、全面預算管理辦公室、預算歸口管理部門和預算科室組成的四級全面預算管理組織體系，確保預算責任能夠分解落實到各級預算責任單元。

針對預算管理復雜程度高、專業性強的特點，醫院應單獨設置預算管理部門，由院黨委領導和管理，組織財務部、信息部、資產部、人事部、科教部、醫務部、護理部、審計部等多部門開展預算管理及預算績效評價考核工作，發揮全員協同效應。[3]

（六）完善預算的績效評價和考核機制，是預算有效實施的保證

預算管理的績效性原則是預算得以順利執行的有力保障。醫院的預算績效評價組織體系分為三個層級，首先是預算執行科室和歸口部門的自我內部評價。其次為預算管理委員會對各科室部門進行評價。最后是醫院可引入第三方中介機構會計師事務所進行績效評價。評價的內容包括對預算執行進度，績效目標實現程度進行綜合跟蹤管理評價，評價考核結果直接用于激勵約束，“花錢必問效，無效必問責”。

醫院可借鑒“平衡計分卡”績效考核方法，基于戰略從財務指標、患者滿意度、內部業務流程、學習與成長（可持續性）四個維度，將戰略目標逐層分解轉化為具體的、相互平衡的關鍵預算績效指標體系。強化全面預算管理的主體責任，建立獎懲機制，對于預算執行進度合理，執行效果明確的部門，在下年度預算資金分配中給予傾斜政策，對預算執行評價低的部門，下年度給予減少資金預算，并與責任人個人績效工資分配、職務晉升掛鉤。通過預算績效評價，對預算科室進行考核，倒逼全員積極投入到預算管理中來。

（七）醫院預算編制要與提高資金利用率相結合

醫院要參照相關規定，結合醫院存量資產使用情況、戰略發展規劃、群眾就醫需求等，探索符合醫院實際的專用資產配置標準，分類論證后編制新增資產配置預算。按照“厲行節約、共享共用”的原則統籌編制共享共用類設備。

結語

全面預算管理是公立醫院高質量發展的必備工具，是醫院戰略落地，合理配置資源，降本增效，實現經濟效益、社會效益和可持續發展的抓手。目前，公立醫院預算績效管理仍然存在一些問題，醫院要進一步完善制度流程，將全面預算管理嵌入信息化系統，運用預算績效考核有效激發員工積極性，加強預算管理人才隊伍建設，搭建業財一體化信息平臺，實現高質量發展。