時間觀療法對乳腺癌術后化療患者創傷后成長及焦慮抑郁的影響*

張俊，楊佳，李苗，李盼盼，李娟

（1 山西省汾陽醫院；2 山西醫科大學汾陽學院，山西汾陽，032200）

目前，乳腺癌是我國女性發病率最高的惡性腫瘤［1］，約1/3 的患者存在焦慮、抑郁的心理體驗［2］。手術輔以化學治療作為乳腺癌治療的常見手段，會引起患者軀體形象的改變及一系列化療不良反應，加重患者焦慮、抑郁的程度［3］。適度的焦慮、抑郁是人體應對疾病發生的正常心理防御機制，但過度的焦慮、抑郁被認為是患者生命質量下降的誘因，甚至會加重病情［4］，成為乳腺癌患者治療過程中除實際病情外需要面對的棘手問題。積極心理學認為［5］，患者在抗癌過程中產生負性情緒的同時也會有正性的改變。創傷后成長就是指個體在經歷了創傷性事件后所能積累到的積極的成長與心理變化，對癌癥患者而言，高水平的創傷后成長更有利于患者重返正常生活［6］。隨著時間理論的發展，人們逐漸認為焦慮、抑郁及創傷后應激障礙是由于患者原先平衡的時間觀遭到了破壞，形成了現在不平衡的時間觀所致，同時個體時間觀長期處于不平衡狀態時，更容易出現嚴重的心理健康問題，兩者相互關聯，形成惡性循環［7］。時間觀療法是通過引導患者回顧過去美好事情，冥想當前幸福時刻，學習積極情緒調節、新技能活動及規劃未來等，幫助患者打破現存的不平衡時間觀，重塑一個對過去充滿同情和慈悲、對現在充滿知足、對未來更加積極的正確時間觀［8-9］。目前，時間觀療法在臨床已應用到精神障礙患者［10］、多動癥患者［11］等，并取得較好效果，但涉及到女性乳腺癌領域研究較少。因此，本研究擬將時間觀療法應用于乳腺癌患者，探討其對患者創傷后成長和焦慮、抑郁及時間觀的影響效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取在某三級甲等綜合醫院普外科住院的女性乳腺癌患者為研究對象。納入標準：①病理學診斷為乳腺癌，行手術輔以化學治療患者；②年齡18～70 歲；③溝通交流無障礙者。排除標準：①嚴重精神、心理障礙者；②伴隨其他部位腫瘤者；③重大器官衰竭者，如慢性心功能衰竭、腎功能衰竭等。以創傷后成長為觀察指標，采用兩樣本均數比較的樣本量估計公式［12］估算樣本量：n1=n2=2［（μα+μβ）?/δ］2，預實驗結果顯示，干預后對照組得分（71.41±3.51）分、觀察組得分（76.38±3.43）分，得出δ=4.97，? 為兩總體的標準差估計值，取數值較大者為3.51，α=0.05，β=0.10，Zα=1.96，Zβ=1.282。代入公式計算，每組需樣本量為42 例，同時考慮10%的樣本丟失量，最終每組納入48 例患者。選擇2020年4 月至8 月在某三級甲等綜合醫院普外科住院的49 例乳腺癌術后化療患者設為對照組，研究過程中有2 例患者失訪（2 例均為個人原因退出）最終對照組共47 例，為避免兩組研究對象間產生相互影響，對照組干預3 個月后，間隔1 個月，觀察組開始進行干預，選擇2021 年1 月至5 月在某三級甲等綜合醫院普外科住院的48 例乳腺癌術后化療患者設為觀察組，研究過程中有3 例患者失訪（2 例為個人原因退出，1 例為病情突然惡化退出），最終觀察組共45例患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，結果見表1。本研究已報醫院倫理委員會批準（批號2020096），且已與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n/%）

1.2 方法

對照組在每次化療后至出院前由專科護士通過視頻、音頻及幻燈片形式對患者進行健康知識宣教，每3 周1 次，每次約30～40min，共干預4 次。教育主要內容是，①乳腺癌相關知識教育：內容包括乳腺癌癥狀、高發人群、治療方式；②手術后常見并發癥及預防措施：內容包括出血、皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫、手臂水腫的原因、預防及治療；③乳腺癌術后飲食及康復運動方法：內容包括上肢康復鍛煉步驟、術后上肢水腫預防、術后飲食調養；④乳腺癌疾病預后及患者心理護理：普及影響預后的常見生活方式，如體重的保持、有規律的體力活動、合理膳食、謹慎使用保健品及戒煙戒酒；詢問患者消極心理具體原因，進行口頭、電話等心理指導。觀察組在對照組基礎上采取時間觀療法，具體內容和方法如下。

1.2.1 組建干預小組 小組成員由乳腺病區護士長、3 名乳腺癌研究方向的護理研究生（2 名已取得國家心理咨詢師資格證）和1 名心理科醫生組成。護士長負責整個干預過程的質量監控及與患者的溝通協調工作；3 名護理研究生負責時間觀療法干預方案的具體實施及資料收集統計；心理科醫生負責處理患者干預過程中出現的嚴重心理問題。干預實施前，集中對小組成員進行統一培訓，內容包括時間觀療法的相關知識、常見問題的解決方法、與患者溝通交流的技巧及本次干預的意義，培訓時間為8h，培訓結束后要求所有成員必須考核通過才可參與實施干預。

1.2.2 制定干預方案 以時間觀療法［8］為理論框架初步構建干預方案，邀請心理學專家2 名、乳腺病區主任醫師2 名與乳腺專科護士長對初步制定的干預方案進行討論并修改，同時選擇10 例乳腺癌術后化療患者進行預實驗，最后根據預實驗結果及患者的反饋，形成最終時間觀療法干預方案（見表2）。

表2 時間觀療法具體干預內容

1.2.3 干預方案實施 干預時間為患者每次返院化療結束至出院，每3w 干預1 次，每次約30～40min，共干預4 次；干預地點為普外科乳腺病區示教室。

1.2.3.1 準備階段 ①小組成員與患者進行約20min的溝通交談，主要目的是和患者建立相互信任關系，向患者介紹時間觀療法目的、意義、流程等，并與患者簽署隱私保護承諾書。②由小組成員采用時間觀量表［8］對患者進行時間觀評估并記錄結果，明確患者現存的時間觀及需要解決的問題。

1.2.3.2 干預內容 干預階段分為4 個階段，即第1階段（回憶過往）、第2 階段（重塑平衡）、第3 階段（家屬參與）和第4 階段（規劃未來），具體內容見表2。注意事項：①與患者溝通時不使用“抑郁”“焦慮”等負性詞匯；②談話過程中需時刻關注患者的非語言行為，當患者談及悲傷絕望細節時，心理科醫生要適時引導患者調節情緒，避免患者沉浸在過去消極的情景中。

1.3 評價指標

分別于干預前與干預3 個月后對兩組患者的創傷后成長、焦慮抑郁、時間觀進行評價。

1.3.1 創傷后成長 采用中文版創傷后成長評定量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）對患者創傷后成長水平進行測評。PTGI 是由TEDESCHI 等［13］編制，中文版由汪際等［14］漢化修訂而成。量表包括人際關系（4 個條目）、新的可能性（4 個條目）、個人力量（4 個條目）、精神改變（4 個條目）和欣賞生活（4 個條目），共5 個維度20 個條目。采用Likert 6 級評分法，總分0～100 分，得分越高表示患者創傷后成長越高。量表的Cronbach α 系數為0.874，具有良好的信效度。本研究Cronbach α 系數為0.840。

1.3.2 焦慮抑郁 采用醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［15］對患者焦慮抑郁情緒進行測評。該量表由焦慮7 個條目和抑郁7 個條目組成。各條目均采用Likert 4 級計分（0～3分），亞量表總分范圍為0～21 分。得分0～7 分為無焦慮抑郁癥狀，8～10 分為可疑存在焦慮抑郁，11～21分為肯定存在焦慮抑郁。焦慮亞量表的Cronbach系數為0.92，抑郁亞量表的Cronbach 系數為0.84。本研究焦慮亞量表Cronbach α 系數為0.80，抑郁亞量表的Cronbach 系數為0.790。

1.3.3 時間觀 采用ZTPI 量表（Zimbardo time perspective inventory，ZTPI）評估患者的時間觀。ZTPI 是由ZIMBARDO 等［8］于1999 年編制而成。2016 年，王晨等［16］對量表進行漢化，形成中文版，內容包括過去消極（7 個條目）、過去積極（6 個條目）、現在沖動（4 個條目）、未來（5 個條目）和現在宿命（3 個條目）共5 個維度、25 個條目。采用Likert 5 計分法，“極不符合”“不符合”“中間狀態”“符合”“極為符合”分別對應賦分1～5 分。得分越高表示該項情緒越高。中文版量表5 個維度Cronbach α 系數分別為0.748、0.766、0.702、0.672 和0.568，具有良好的信效度。本研究量表總的Cronbach α 系數是0.820。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS26.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用頻數與構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者創傷后成長得分比較

干預前后兩組患者創傷后成長得分比較見表3。從表3 可見，干預后觀察組患者創傷后成長總分及各維度得分較對照組高，差異有統計學意義（均P＜0.05）。

表3 干預前后兩組患者創傷后成長得分比較（分，±S）

表3 干預前后兩組患者創傷后成長得分比較（分，±S）

注：干預前后兩組患者創傷后成長得分組內比較： 觀察組干預前后創傷后成長總分及各維度得分比較，差異均有統計學意義（t 值分別為-51.328、-27.410、-19.646、-23.712、-17.570、-14.567，均P＜0.001）；對照組干預前后比較，差異均有統計學意義（t值分別為-22.998、-13.240、-6.524、-12.580、-14.451、-9.458，均P＜0.001）。

時間組別n總分人際關系新的可能性個人力量精神改變欣賞生活干預前觀察組4563.93±3.8519.48±2.99 9.80±1.5514.22±2.036.36±1.7614.06±2.59對照組4764.53±3.7518.96±2.6410.00±1.9914.91±2.015.93±1.9914.74±2.41 t-0.7830.906-0.539-1.6481.068-1.301 P 0.4360.3680.5910.1030.2880.197干預后觀察組4581.53±3.8923.11±2.6111.82±1.3520.08±2.228.60±1.6019.91±2.21對照組4776.00±3.0321.47±2.1511.02±1.8618.64±2.037.87±1.7517.00±1.60 t 7.6193.3022.3543.2732.0772.269 P＜0.0010.0010.0210.0020.0410.026

2.2 干預前后兩組患者焦慮抑郁程度比較

干預前后兩組患者焦慮抑郁程度比較見表4。從表4 可見，干預后觀察組患者焦慮抑郁程度較對照組輕，且干預后觀察組焦慮抑郁程度較干預前減輕，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 干預前后兩組患者焦慮、抑郁程度比較（n/%）

2.3 干預前后兩組患者時間觀得分的比較

干預前后兩組患者時間觀得分的比較見表5。從表5 可見，干預后兩組患者在過去消極、過去積極和未來維度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。

表5 干預前后兩組患者時間觀得分比較（分，±S）

表5 干預前后兩組患者時間觀得分比較（分，±S）

注：干預前后兩組患者時間觀得分組內比較：觀察組干預前后比較，除了現在宿命維度得分比較，差異無統計學意義（t=-0.426，P=0.672），其他維度得分比較，差異均有統計學意義（t 值分別為16.621、-17.184、9.964、-24.795，均P＜0.001）；對照組干預前后比較，除現在宿命維度得分比較，差異無統計學意義（t=0.776，P=0.442），其他維度得分比較，差異均有統計學意義（t 值分別為5.485、-6.054、6.338、-15.315，均P＜0.001）。

時間組別n過去消極過去積極現在沖動現在宿命未來干預前觀察組4522.44±2.2216.02±1.0312.27±1.3010.42±1.2012.37±1.47對照組4722.06±2.6516.38±1.1512.34±1.3410.61±1.2411.97±1.34 t 0.745-1.578-0.118-0.7651.362 P 0.458 0.118 0.906 0.4460.177干預后觀察組4515.47±1.5922.69±2.21 9.37±1.3510.53±1.1821.98±1.82對照組4719.94±2.1418.72±1.87 9.89±1.7310.31±1.2517.89±1.90 t -11.329 9.289-1.5850.84310.527 P＜0.001＜0.001 0.1160.401＜0.001

3 討論

3.1 時間觀療法有利于促進乳腺癌術后化療患者創傷后成長

乳腺癌患者創傷后成長是患者與乳腺癌斗爭中產生的積極變化［17］。癌癥本身對患者來說就是一種身心打擊，乳腺癌手術對很多女性來說會面臨第二性器官缺失或某些功能喪失的負擔，在患病后均會表現出一系列的心理變化。患者除了承受手術及化療的痛苦外，還可能會面臨外界的嘲諷與不理解，從而產生心理創傷并影響治療效果，因此需采取積極的干預方法，提高患者的創傷后成長水平。表3 結果可見，干預后觀察組患者創傷后成長水平高于對照組及干預前（P＜0.05），表明時間觀療法可有效促進乳腺癌患者創傷后成長。時間觀療法通過讓患者敘述過去的生活事件，反思自己的成長歷程，幫助患者重建良好的家庭及社會支持系統，加強與他人之間的情感聯系，使患者尋找到自身存在的價值與意義，達到治愈心靈深處創傷的目的。此外，時間觀療法幫助患者制定目標及規劃未來，讓患者更愿意為當下和未來生活投入精力，而不再是糾結于過去消極悲觀的負性事件，使患者能從心靈深處修復受傷的人格結構，從而提高患者創傷后成長水平。

3.2 時間觀療法有利于減輕乳腺癌術后化療患者的焦慮、抑郁程度

焦慮、抑郁作為乳腺癌術后化療患者最常見的心理健康問題，可影響患者的身心健康發展［18］。李敏等［19］對參與時間觀療法的癌癥患者進行跟蹤隨訪發現，患者通過敘事訪談過程能釋放內心壓抑情感，表達出內心真實的感受，進而改善焦慮抑郁情緒，重新獲得對生活的希望和戰勝疾病的信心。本結果顯示，干預后觀察組患者焦慮、抑郁程度較干預前和對照組減輕，差異有統計學意義（P＜0.01）。時間觀療法注重引導患者正確對待過去消極記憶，理性面對現存的問題，從內心深處學會如何應對及解決問題，以及幫助患者重新規劃未來，使患者內心焦慮抑郁情緒得到宣泄。此外，時間觀療法讓患者記錄美好生活中的點點滴滴，享受當下幸福時光，幫助患者建立良好的家庭及社會關系，使患者能充分得到來自社會和家人的幫助與支持，更加對生活充滿希望與熱愛，改善內心的焦慮抑郁負性情緒。對照組的常規護理模式雖已廣泛應用于臨床多年，并已取得一定的效果，但其更側重于對患者疾病本身的恢復及健康知識宣教，而對疾病伴隨的心理問題重視度有待提高。

3.3 時間觀療法有助于乳腺癌術后化療患者重塑平衡時間觀

時間觀療法重點強調打破現存的不平衡時間觀，幫助患者形成平衡的未來時間觀［9］。本結果顯示，干預3 個月后，觀察組患者過去消極維度得分低于對照組（P＜0.001）；過去積極和未來維度得分高于對照組（P＜0.001）。表明時間觀療法可以幫助患者淡化過去消極記憶，強化過去積極美好回憶，并協助患者規劃積極的未來。時間觀作為個體動力特質和能力特質的表現形式［20］，要想幫助患者重塑平衡時間觀，就要提高患者個體動力與能力。時間觀療法按照過去、現在及未來的順序，引導患者懷念過去、珍惜現在及憧憬未來以提高患者個人動力，而且還鼓勵患者重返工作崗位，增加與他人之間的交往，使患者產生更多的事業心及責任心，從而提高了個人能力。此外，時間觀療法從本質上被認為是一種敘事療法，敘事的過程其實也是刺激大腦右半球自發思考與情緒發泄的過程［21］，對患者重塑正確時間觀有重要的意義。但本結果還顯示，干預后兩組患者現在沖動和現在宿命維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），原因可能是本研究對象人群多集中在中年患者，患者往往承擔著家庭及事業雙重負擔，短期時間內未能改變一貫遇事沖動行為及無望無助的觀念，對待現存問題，總是偏向于跟著感覺走，而不是理性思考，也可能與研究時間有限有關。

4 結論

本研究將時間觀療法應用于乳腺癌術后化療患者中，發現其可以促進患者在疾病創傷中獲得一定的成長，幫助患者重塑平衡的時間觀，改善焦慮、抑郁程度。本研究僅對一家醫院的患者實施了12w干預，存在地區及時間等的局限，同時時間觀療法在國內相關干預研究較少，因此未來將進行多中心合作進一步驗證其效果。