社會疏離在中青年腦卒中患者領悟社會支持與負性情緒間的中介效應

居丹丹，賀娟鳳，曾鐵英，張可，劉天昂

（1 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院護理部，湖北武漢，430030；2 武漢大學人民醫院神經內科，湖北武漢，430060；3 華中科技大學同濟醫學院護理學院，湖北武漢，430030）

腦卒中是一種以極高的患病率、致殘率和致死率為特點的起病急驟的腦血管疾病，其發病逐漸呈年輕化趨勢。研究顯示［1］，全球范圍內中青年腦卒中（WHO 定義為18～60 歲）患者的發病率上升了40%。由于腦卒中多為急性起病，中青年患者常常無法接受突如其來的打擊與變化，容易產生嚴重的負擔感，而陷入焦慮、抑郁等負性情緒，23.0%的中青年腦卒中患者有焦慮癥狀，16.8%的患者有抑郁癥狀，并且這些癥狀在卒中后10 年仍持續存在，嚴重影響患者的生活質量［2］。領悟社會支持是指“個體自我理解和自我感受的來自家庭內和家庭外的物質及精神支持”［3］。基于情緒認知理論的WHITE［4］啟發式認知行為模型認為，當患者發生軀體功能障礙時，若感知社會支持不足，患者傾向于主動社會疏離并產生持續的負性情緒。社會疏離是指“個體在進行社會活動時與朋友、家人、社會等關系進行了自動疏遠，伴有孤獨、無意義感等消極情緒，并表現出拒絕、回避等消極行為的一種狀態”［5］。依據該模型，患者主動社會疏離帶來的負性情緒可能是由于患者在軀體功能發生變化后感知到的社會支持不足。目前，在中青年腦卒中患者的研究中有關領悟社會支持與社會疏離的關系以及兩者對負性情緒的影響及作用路徑尚不清楚。本研究通過調查中青年腦卒中患者領悟社會支持、社會疏離與負性情緒，考察三者之間的關系，并探討社會疏離在領悟社會支持和負性情緒間的中介效應，以期為改善中青年腦卒中患者的負性情緒提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取湖北省1 家三級甲等綜合醫院2021 年9 月至2022 年2 月神經內科住院以及神經內科門診就診的中青年腦卒中患者。納入標準：①年齡18～60 歲；②符合全國第四屆腦血管病的診斷標準［6］，結合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018［7］，經顱腦CT 或MRI 確診腦卒中的患者；③生命體征平穩；④病程≥3 個月；⑤無溝通障礙。排除標準：①既往有精神相關病史；②有嚴重心、腎、肝等疾病及惡性腫瘤者；③半年內有離異、喪偶等家庭重大變故者。本研究獲倫理委員會批準（倫審號：WDRY2021-K155），調查對象知情同意。依據結構方程模型的應用［8］建議樣本量應大于200，預估20%的不合格率，納入樣本應不少于250 例，本研究共納入350 例患者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 通過參考文獻［9］自行編制，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、是否首次發病、居住地、保險類型、工作狀況。

1.2.2 領悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS） 由ZIMET等［10］于1990年編制，姜乾金［3］于1999年漢化并修訂。用于測定個體從各種社會關系中感受到的支持，側重于自我領悟與感受。包括家庭內支持（4個條目）和家庭外支持（8個條目）2個維度，共12個條目，量表的Cronbach α系數為0.975。采用Likert 7級評分法，“極不同意”到“極同意”依次賦1～7分，總分12～84分，得分越高則領悟社會支持越高。本研究中該量表的Cronbach α系數為0.952。

1.2.3 一般疏離感量表（general alienation scale，GAS）由JESSOR等［11］于1977年研制，楊宜音［12］于1997年漢化，用于評估被試者的社會疏離情況［13］，包括自我疏離感（3個條目）、社會孤立感（5個條目）、無意義感（3個條目）、無力感（4個條目）4個維度，共15個條目，該量表Cronbach α系數為0.852。采用Likert 5級評分法，“非常反對”到“非常同意”依次賦1～5分，總分15～75分，得分越高表明疏離感越高。本研究中該量表的Cronbach α系數為0.870。

1.2.4 醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS） 由ZIGMOND等［14］于1983年研制，葉維菲等［15］于1995年漢化，用于篩查因軀體癥狀到綜合醫院就診患者的負性情緒情況。該量有14個條目，7個條目評定焦慮，7個條目評定抑郁，其中第1、3、5、6、8、9、11、12條目為反向計分。量表采用4級評分（0～3分），焦慮和抑郁總分范圍為0～21分，兩個維度評分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴重，評定結果≥7分則表示患者存在焦慮或抑郁［15］。本研究該量表的Cronbach α系數為0.881，焦慮維度Cronbach α系數0.794，抑郁維度Cronbach α系數0.785。

1.3 調查方法

為保證調查數據質量，按照橫斷面調查控制偏倚的要求［16］，數據收集前對2 名調查人員進行同質化培訓，如標準化問卷內容解讀、解釋方式。本研究采用線下與線上結合方式填寫問卷，線下調查過程中調查人員及時向其解釋問卷條目的各項內容，避免對研究對象采用引導性語言，避免調查人員的個人主觀影響；線上問卷星填寫的患者，及時在后臺查看，檢查核對是否存在遺漏或錯選，當場詢問核實后補齊。調查結束后，2 名調查人員交叉檢查問卷質量，對于不符合邏輯、條目選擇有規律性的問卷進行剔除，以保證問卷的有效性。

1.4 統計學分析方法

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料符合正態分布采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數與百分率描述；采用Pearson 相關分析中青年腦卒中領悟社會支持、社會疏離及負性情緒的關系；采用HAYES 編制［17］的Process 宏程序的線性回歸模型4 和Bootstrap 置信區間評估法對社會疏離在領悟社會支持與負性情緒間的中介效應進行檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 中青年腦卒中患者一般資料

本研究共發放調查問卷350 份，回收335 份，回收率為95.71%，其中有效問卷304 份，有效率90.75%?；颊吣挲g18～60 歲，平均（50.43±11.57）歲，其他一般資料見表1。

表1 中青年腦卒中患者一般資料（n=304；n/%）

2.2 中青年腦卒中患者領悟社會支持、社會疏離及負性情緒得分

中青年腦卒中患者領悟社會支持、社會疏離、負性情緒得分見表2。由表2 可見，中青年腦卒中患者領悟社會支持得分處于中等偏低水平，社會疏離得分處于中等偏高水平，負性情緒得分處于中等偏高水平。

表2 中青年腦卒中患者社會支持、社會疏離、焦慮抑郁得分（n=304；分，±S）

表2 中青年腦卒中患者社會支持、社會疏離、焦慮抑郁得分（n=304；分，±S）

項目條目數總得分條目均分領悟社會支持1240.76±13.153.40±1.10家庭內支持414.35±4.863.59±1.22家庭外支持826.41±8.843.30±1.10社會疏離1551.29±8.573.42±0.57社會孤立感517.63±3.543.53±0.71自我疏離感310.93±2.413.64±0.80無意義感38.89±2.372.96±0.79

（續表2）

表2 中青年腦卒中患者社會支持、社會疏離、焦慮抑郁得分（n=304；分，±S）

項目條目數總得分條目均分無力感413.85±2.533.46±0.63負性情緒1425.00±7.391.79±0.53焦慮712.89±3.991.84±0.57抑郁712.12±3.841.73±0.55

2.3 中青年腦卒中患者領悟社會支持、社會疏離及負性情緒的相關性

中青年腦卒中患者領悟社會支持、社會疏離與負性情緒的相關性分析見表3。由表3 可見，領悟社會支持與社會疏離、負性情緒呈負相關（r=-0.743、-0.652，均P＜0.01），社會疏離與負性情緒呈正相關（r=0.738，P＜0.01）。

表3 中青年腦卒中患者領悟社會支持、社會疏離及負性情緒的相關性分析（n=304；r）

2.4 中青年腦卒中患者社會疏離在領悟社會支持與負性情緒之間的中介效應檢驗

以領悟社會支持為自變量，社會疏離為中介變量，負性情緒為因變量建立中介效應模型。采用Process 宏程序的線性回歸模型4 對模型中各變量關系進行分析，結果見表4。由表4 可見，領悟社會支持對負性情緒的直接預測作用顯著（β=-0.652，t=-14.936），當放入中介變量社會疏離后，直接預測作用依然顯著（β=-0.232，t=-4.099）；領悟社會支持對社會疏離的預測作用顯著（β=-0.743，t=-19.278），社會疏離對負性情緒的預測作用也顯著（β=0.565，t=9.994），均P＜0.001。

表4 中介模型中變量關系的回歸分析（n=304）

社會疏離在中青年腦卒中患者領悟社會支持與負性情緒間的中介效應見表5 與圖1。由表5 可見，經過Bootstrap 檢驗，抽樣5 000 次，領悟社會支持對負性情緒的直接效應及社會疏離的中介效應的Bootstrap 95%置信區間的上、下限均不包含0，表明領悟社會支持不僅能夠直接預測負性情緒，而且能夠通過社會疏離的中介作用預測負性情緒。該直接效應（-0.130）和中介效應（-0.236）分別占總效應（-0.366）的35.52%、64.48%，說明社會疏離在領悟社會支持對負性情緒的影響中發揮部分中介效應。

圖1 社會疏離在中青年腦卒中患者領悟社會支持和負性情緒間的中介模型圖

表5 社會疏離在中青年腦卒中患者領悟社會支持和負性情緒間的中介效應（n=304）

3 討論

3.1 中青年腦卒中患者領悟社會支持、社會疏離及負性情緒的現狀分析

3.1.1 領悟社會支持 本研究結果顯示，中青年腦卒中患者領悟社會支持得分為（40.76±13.15）分，處于中等偏低水平，低于劉倩等［18］對首發缺血性腦卒中患者領悟社會支持水平的調查結果（63.70±9.06）分。原因可能是：①本研究對象近半數（48.03%）患者為非首發腦卒中患者，由于疾病反復發作，長期高昂的醫療費用導致患者家庭經濟負擔過重，感受的支持不足；②腦卒中患者在病情穩定后多選擇居家康復，家庭照顧者對中青年腦卒中患者罹患腦卒中這一疾病缺乏相關的知識和經驗，應對能力不足，影響患者的家庭內支持［18-19］；③中青年腦卒中患者治療后出現的并發癥導致其社會參與度下降，社會交際圈變小，來自朋友與其他人的支持減少。因此，醫護人員應指導家庭照顧者采取積極應對方式提高家庭適應力，并告知其家庭支持對患者抗擊疾病的重要性，同時鼓勵患者參與正常社交活動，建立開放的人際關系［20］。

3.1.2 社會疏離 本研究結果顯示，中青年腦卒中患者社會疏離得分為（51.29±8.57）分，處于中等偏高水平，高于楊緒盟等［21］對腦卒中半失能老年患者的調查結果（39.89±7.24）分。原因可能是：①患者處于疾病狀態，易對自己持有消極認知，認為大多數人不會接受自己，從而主動遠離社會主流群體，產生自我疏離；②本次研究對象為中青年患者，該群體正處于黃金工作時期，然而腦卒中后遺癥帶來的軀體活動障礙、言語表達受限使患者自身社會功能發生巨大退化，無形中讓患者感受到社會孤立感；③受疾病因素影響，患者失去或部分失去生活自理能力，經常懷疑自己，更易變得敏感自卑，從而對日常生活及人際交往失去興趣，對生活產生無力感和無意義感。因此，醫護人員應高度重視中青年腦卒中患者出現的社會疏離問題，引導患者正確認識自我，增加患者對生活的信心與安全感，使患者主動參與社會交往活動，擺脫被孤立的情緒困擾，感知到自身對他人是有價值、有意義的。

3.1.3 負性情緒 本研究結果顯示，中青年腦卒中患者負性情緒得分為（25.00±7.39）分，處于中等偏高水平，高于陳會娜等［22］報道的中老年缺血性腦卒中患者負性情緒水平（18.49±5.39）分。原因可能是：①本研究對象為中青年腦卒中患者，相較于中老年患者，中青年患者對未來能否順利重返社會崗位更加充滿擔憂，易產生恐慌感，甚至感到害怕，從而導致患者長期處于焦慮狀態；②疾病的反復發作、不可逆的功能損害及無法預測的并發癥，給患者帶來巨大的心理創傷，常常無法接受疾病的現實，容易導致抑郁等不良情緒。因此，醫護人員應及時評估并密切關注中青年腦卒中患者的情緒變化，為其提供個性化的干預措施，同時鼓勵社會大眾關注中青年腦卒中患者的心理健康。

3.2 中青年腦卒中患者領悟社會支持、社會疏離及負性情緒的相關性分析

本研究結果顯示，中青年腦卒中患者領悟社會支持與社會疏離呈負相關（r=-0.743，P＜0.01），即患者領悟社會支持水平越高，其社會疏離水平就越低，與HU 等［23］研究結果一致。如果個體在家庭、社會中感受到被接納、被鼓勵、受尊重的情感體驗越好，個體在面對病情變化、角色改變等情況時會增加與家人、朋友等的溝通意愿，社會疏離水平也相應降低。領悟社會支持水平越高的患者，其負性情緒水平越低（r=-0.652，P＜0.01），與趙力慧等［24］研究結果一致?？赡苁且驗榱己玫念I悟社會支持能促進和維護個體的心理健康，減少負性情緒的產生和發展。研究表明［25］，8w 的社會支持干預可有效緩解卒中后抑郁狀態。因此，慢病管理部門可采取綜合措施，如在社區對中青年腦卒中患者開展醫護上門服務，完善社會支持體系，增加患者心理獲得感與歸屬感，改善其負性情緒體驗。中青年腦卒中患者的社會疏離與負性情緒呈正相關（r=0.738，P＜0.01），與SANTINI等［26］研究結果一致。分析原因可能是，中青年腦卒中患者需花費大量時間精力住院治療，長期的康復鍛煉，對疾病的適應過程及不良體驗可能對生活意義的感知下降，易處于逃避與拒絕狀態，從而加重焦慮抑郁等負性情緒體驗。提示臨床醫護人員及社區工作者應加強引導中青年腦卒中患者積極參與社交活動，引導其與家人朋友正向交流，表達內心感受，給予患者充足的重視、支持、理解和關愛，降低患者社會疏離，緩解焦慮、抑郁等不良情緒。

3.3 社會疏離在中青年腦卒中領悟社會支持與負性情緒中的中介效應分析

本研究結果顯示，社會疏離不僅對負性情緒有顯著正效應（β=0.487，P＜0.001），還在領悟社會支持與負性情緒中發揮部分中介作用，中介效應占總效應的64.48%。WHITE 啟發式認知行為模型［4］認為，獲得較多家庭內外實際物質及情感鼓勵支持的患者，可以通過避免主動社會疏離而減少患者負性情緒的發生。原因可能為來自家庭、朋友及社會組織的支持會幫助中青年腦卒中患者適應疾病癥狀的反復出現及正常社會生活的沖擊，使患者面對困境時更易主動利用他人幫助獲得解決辦法，對生活及未來更加充滿興趣、信心及意義感，當患者主動參與社交活動，打破社交壁壘，增加社會互動頻率，會減少其社會孤立感，避免主動社會疏離的發生，從而激發更多樂觀的情緒體驗，降低患者的焦慮、抑郁等負性情緒。因此，建議醫護人員在改善中青年患者負性情緒時，一方面應讓患者感受到來自家庭內及家庭外的充足支持；另一方面，要采取相應措施提高患者與外界的信息互動，群體互動和精神互動，激發患者的生活意義感與掌控感，提高其社會參與度與主動性，降低患者的社會疏離，從而改善患者的負性情緒。

4 結論

本研究結果發現，中青年腦卒中患者領悟社會支持處于中等偏低水平，社會疏離及負性情緒處于中等偏高水平，值得臨床醫護人員關注；領悟社會支持對社會疏離及負性情緒均有直接效應，且通過社會疏離對負性情緒起部分中介效應。提示醫護人員在加強中青年腦卒中患者領悟社會支持干預的基礎上，還應關注中青年腦卒中患者的社會疏離水平，可聯合社區工作人員采取積極應對措施幫助其主動參與社交活動，增強生活意義感與樂觀情緒，減少社會疏離而改善其負性情緒，最終提高患者的生存質量。本研究不足之處為研究對象僅來源于1 所三級甲等綜合醫院的中青年腦卒中患者，樣本存在選擇偏倚，未來研究可開展大樣本、多中心的調查性研究，并采取針對性干預措施來改善患者負性情緒。