專科護理門診崗位設(shè)置研究進展及其對泌尿外科護理門診構(gòu)建的啟示*

馬錚錚，鈕美娥，錢春婭，丁艷紅，眭文潔

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院1 泌尿外科；2 護理部，江蘇蘇州，215031；3 蘇州市立醫(yī)院泌尿外科，江蘇蘇州，215002）

專科護理門診是滿足患者從院內(nèi)到院外、從病房到門診的連續(xù)性護理服務(wù)需求的高級護理實踐模式［1］。作為連續(xù)性護理服務(wù)的關(guān)鍵性紐帶，專科護理門診的崗位設(shè)置直接影響醫(yī)院的護理服務(wù)水平及患者的就醫(yī)體驗［2］。《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》明確指出：全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系［3］。2023 年國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《關(guān)于做好2023年5·12 護士節(jié)相關(guān)工作的通知》，提出要進一步穩(wěn)定和發(fā)展護士隊伍，持續(xù)改善護理服務(wù)，切實推動護理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會［4］。當(dāng)前，正處于推進健康中國建設(shè)的重要戰(zhàn)略機遇期，專科護理門診作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的新生部分，是實施健康中國戰(zhàn)略的重要組成部分。一方面，我國專科護理門診的開設(shè)數(shù)量、涉及病種、服務(wù)范圍等持續(xù)擴大［5］，亟待規(guī)范其崗位設(shè)置，以保證有效利用現(xiàn)有資源為患者提供專業(yè)可持續(xù)、循證、有依據(jù)的門診護理服務(wù)；另一方面，泌尿外科疾病發(fā)病風(fēng)險急劇攀升，迫切需要有泌尿外科護理門診為患者提供優(yōu)質(zhì)的連續(xù)性護理服務(wù)。而國內(nèi)開設(shè)的泌尿外科護理門診起步晚，各醫(yī)院專科護理門診崗位設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)不一，崗位任職資質(zhì)、崗位角色定位、工作模式等尚處于萌芽探索階段［6］。筆者對國內(nèi)外專科護理門診崗位設(shè)置的發(fā)展現(xiàn)狀進行綜述，并對我國泌尿外科護理門診構(gòu)建提出啟示。

1 專科護理門診崗位設(shè)置的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 崗位任職資質(zhì)

崗位任職資質(zhì)是專科護理門診崗位設(shè)置的重要內(nèi)容，也是選拔出診護士的基本條件，主要包括教育背景、資質(zhì)認證、工作經(jīng)歷等。

1.1.1 教育背景 我國大部分機構(gòu)要求出診護士的學(xué)歷為護理本科及以上，有極少數(shù)將要求放寬至中專或大專［7］，但目前尚未規(guī)定必須為研究生；美國開業(yè)護士與我國專科護士類似，但其學(xué)歷要求必須是護理研究生［8］。與其他學(xué)歷層次相比，護理研究生在評判性思維、護理教育、開拓創(chuàng)新、科學(xué)研究等能力方面可能更具優(yōu)勢，而這些能力也是提升專科護理門診核心競爭力的關(guān)鍵要素［9-10］。因此，要不斷強化知識儲備，接受更高層次的教育，以助于更科學(xué)有效地解決本專科疑難護理問題。

1.1.2 資質(zhì)認證 國內(nèi)醫(yī)院規(guī)定出診護士必須取得市級及以上專科護士資格證書或經(jīng)有資質(zhì)的衛(wèi)生機構(gòu)培訓(xùn)獲得相應(yīng)證書［11］。廣東省建議各省護理學(xué)會制訂所在省的專科護理門診崗位資質(zhì)認證管理規(guī)范，合格后由衛(wèi)生健康委員會頒發(fā)出診執(zhí)照，且每5年延續(xù)注冊1次［12］。這種資質(zhì)認證流程借鑒了英美等國對開業(yè)護士的崗位設(shè)置，但需要政府及學(xué)會的支持，目前國內(nèi)尚未進行該管理規(guī)范的臨床驗證。

1.1.3 職稱和工作經(jīng)歷 崗位任職需要主管護師及以上的N3護士，并具備5～10年的臨床護理經(jīng)驗和3～5年的專科護理經(jīng)歷［13］。除本專科領(lǐng)域外，對是否需要某些相關(guān)專科領(lǐng)域工作經(jīng)歷尚無規(guī)定。但有些醫(yī)院對出診護士的臨床帶教經(jīng)驗有一定要求，這可能與其需要完成護理臨床教學(xué)任務(wù)有關(guān)。

1.2 崗位角色定位

嚴格把控崗位任職資質(zhì)是為了更好地履行崗位職責(zé)，而承擔(dān)何種職責(zé)又進一步?jīng)Q定其如何定位自身角色。專科護理門診的主要職責(zé)是以整體護理理念為指導(dǎo)，向患者及照護者提供評估、教育、咨詢、治療處理和個案管理等服務(wù)。因此，其崗位角色可歸納為如下5 類。

1.2.1 多學(xué)科協(xié)作者 出診護士對患者全面評估病情、收集信息、創(chuàng)建資料、評估疾病危險程度，并借助輔助儀器進行篩查，以此識別高危群體。病情不嚴重者可在護理門診護理和治療，而病情嚴重者則及時轉(zhuǎn)診［14］。威海市立醫(yī)院的患者在確定需內(nèi)鏡檢查后轉(zhuǎn)至護理門診，護士為患者推薦醫(yī)生并預(yù)約就診時間，預(yù)約等候時護士發(fā)放問卷篩查消化道腫瘤高危人群并根據(jù)結(jié)果進行宣教，必要時在申請單上注明提示醫(yī)生用放大內(nèi)鏡進行精查的信息［15］。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院減重門診的患者按照站點依次由各相關(guān)專科的醫(yī)生和護士進行評估，隨后制訂并實施個體化減重方案［16］。出診護士作為專科護理門診的多學(xué)科協(xié)作者，可優(yōu)化門診診治流程，強化患者閉環(huán)管理，還可提高患者復(fù)查依從性和醫(yī)患滿意度［14-17］。

1.2.2 健康管理者 專科護理門診特色優(yōu)勢是針對患者實際情況給予個性化健康指導(dǎo)。因此，出診護士肩負健康教育與陪伴支持的健康管理者角色。健康教育內(nèi)容包括疾病知識、治療、飲食、休息與活動等；形式包括門診護理咨詢、在線健康管理、賦能教育、健康講座、病友會等。為增加互動性和趣味性，健康講座可安排知識問答環(huán)節(jié)，而病友會可采用科普講堂、疾病知識競賽、情景演練、疾病經(jīng)驗分享等形式。為提高鼻咽癌放療患者自我管理能力，廣州市第一人民醫(yī)院頭頸部腫瘤專科護理門診采用“一對一”面談賦能教育方式對出院患者進行預(yù)約跟進［18］。作為健康管理者，出診護士不僅要幫助患者管理健康，更重要的是教會患者提高自我管理能力。

1.2.3 心理疏導(dǎo)者 醫(yī)療門診以患者疾病診治為主，可能忽視其心理需求。專科護理門診能給予患者具體心理支持，提高其心理健康水平。接受手術(shù)治療及姑息治療的腫瘤患者，如前列腺癌、膀胱癌、甲狀腺癌患者往往會出現(xiàn)嚴重的煩躁、抑郁、輕生等心理問題，與該群體的病情發(fā)展程度密切相關(guān)［19-20］。研究發(fā)現(xiàn)［21］，心理疏導(dǎo)可有效降低患者對疾病的恐懼，同時提升其就醫(yī)依從性。因此，近年來專科護理門診繼續(xù)教育培訓(xùn)課程對心理咨詢技術(shù)也多有涉及。

1.2.4 診療后隨訪者 專科護理門診的傳統(tǒng)診療后隨訪包括電話和微信。有醫(yī)院針對高風(fēng)險患者配備了人工智能輔助預(yù)約與隨訪系統(tǒng)［22］，通過智能軟件記錄高風(fēng)險患者病情及就診信息，指導(dǎo)患者與出診護士精準(zhǔn)對接，充分發(fā)揮連續(xù)性護理作用。對于線上隨訪仍未解決且符合上門服務(wù)范疇的護理問題，患者可預(yù)約專科護士上門。但需要在保障上門隨訪護士人身安全的前提為患者提供便捷。

1.2.5 專業(yè)促進者 教學(xué)與科研是促進專業(yè)發(fā)展的重要驅(qū)動力。出診護士一方面需要承擔(dān)專科護理繼續(xù)教育授課任務(wù)，并負責(zé)臨床實踐帶教；另一方面需要對臨床有問題的指標(biāo)進行收集、統(tǒng)計、分析并提出創(chuàng)新性改進策略。而后者是目前國內(nèi)部分出診護士的薄弱環(huán)節(jié)［23］，也是今后需要著重補齊的短板。

1.3 工作模式

專科護理門診的崗位角色定位多重性決定了工作模式的多樣性。這些工作模式的適用專科及護理情境存在一定差異，但其目標(biāo)具有一致性，即幫助患者疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早康復(fù)。

1.3.1 獨當(dāng)一面型 獨當(dāng)一面型工作模式適用于護士可獨立完成的工作任務(wù)，如國外開業(yè)護士設(shè)立的皮膚腫瘤護理門診、眼科護理門診、兒科腫瘤護理門診等［24-26］；國內(nèi)的造口專科護理門診、PICC專科護理門診等［15］。護理情境為2名護士輪流出診，日常管理與排班由病區(qū)護士長負責(zé)，非出診日則在病區(qū)從事專科護理工作［15］。這種護患“一對一”的工作模式，可精準(zhǔn)掌握患者需求，為其提供個性化護理服務(wù)，有效提升護理工作質(zhì)量。

1.3.2 醫(yī)護合作型 臨床中大部分工作僅依靠專科護士團隊無法獨立完成，為此，專科護理門診的工作模式也有很多是醫(yī)護合作型，如心內(nèi)科護理門診、減重門診、糖尿病患者醫(yī)護合作型共享門診等，具體分為三種護理情境。①多學(xué)科協(xié)作診療。成建軍等［27］探討該模式對永久性起搏器植入患者復(fù)診及服藥依從的影響，成員包括護士、醫(yī)生、電生理專家、起搏器程控專家各1名。電生理專家負責(zé)檢查；程控專家負責(zé)起搏器程控；出診護士和醫(yī)生負責(zé)落實措施。②專科護士團隊參與。專科護士團隊參與多學(xué)科聯(lián)合門診是指由專科主任牽頭，構(gòu)建以營養(yǎng)、運動和心理干預(yù)等為基礎(chǔ)的多學(xué)科聯(lián)合門診［28］。郭曉迪等［16］建立了減重門診，成員包括醫(yī)生和專科護士2支團隊，涉及領(lǐng)域有內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、精神心理科、中醫(yī)針灸科等。③以護士為主的合作。李逗逗等［29］建立以專科護士主導(dǎo)的2型糖尿病患者醫(yī)護合作型共享門診。共享門診是一種“多對多”的新型診療模式，由專業(yè)人員按主題分類進行小班教育［30］。與現(xiàn)有模式相比，共享門診是一種雙向管理，即在有限的時間里搭建醫(yī)療團隊與患者間、患者與患者間的溝通平臺。不同的醫(yī)護合作型模式強調(diào)了醫(yī)生與護士間知識共享和共擔(dān)責(zé)任的過程，需要建立在醫(yī)護平等自主、相互尊重信任的前提下，只有這樣才能更好地為患者提供醫(yī)療護理服務(wù)。

1.3.3 互聯(lián)網(wǎng)＋健康服務(wù)型 無論獨當(dāng)一面型或醫(yī)護合作型能否取得良好的應(yīng)用效果，僅依靠線下模式均存在供不應(yīng)求的困境，互聯(lián)網(wǎng)+健康服務(wù)型為此提供新的解決方案。適用專科包括炎癥性腸病護理門診、PICC護理門診等，具體護理情境包括以下三種。①互聯(lián)網(wǎng)護理門診服務(wù)模式。該模式通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的護理門診，采用視頻、語音、圖片、文字等媒介，為患者提供在線護理評估、護理咨詢、專科指導(dǎo)等服務(wù)。澳大利亞英格漢姆應(yīng)用醫(yī)學(xué)研究所的炎癥性腸病專科護士為患者提供咨詢熱線和虛擬診所服務(wù)［31］。該門診提供了跨地域的專科護理服務(wù)，體現(xiàn)了將最優(yōu)質(zhì)的護理資源利用最便捷的服務(wù)形式，提供給更多有健康服務(wù)需求的群體［32］。但目前互聯(lián)網(wǎng)護理門診收費項目及收入分配機制還需進一步探討。②基于智慧醫(yī)療的線上線下結(jié)合服務(wù)模式。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院在處理PICC護理服務(wù)時采用線上實施健康教育、問題咨詢、部分并發(fā)癥會診；線下進行PICC維護和并發(fā)癥處理，該模式解決了患者無法及時來院就診的困境［33］。③基于互聯(lián)網(wǎng)的“門診-社區(qū)-家庭”三位一體服務(wù)模式。該模式可充分實現(xiàn)分級診療，通過緊密型醫(yī)聯(lián)體，將專科護理門診的優(yōu)質(zhì)資源“下沉”至社區(qū)和家庭，發(fā)揮社區(qū)護士初級衛(wèi)生保健的作用，從而使三級甲等醫(yī)院專科護理門診的護士將更多精力聚焦于疑難危重患者［34］。然而目前大部分慢性病、長期造口、PICC置管等可以在社區(qū)或家庭接受護理服務(wù)的患者，仍選擇醫(yī)院專科護理門診。因此，為保證護理門診規(guī)范化良性發(fā)展軌跡，設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)護理專職人員是未來的發(fā)展趨勢。

2 對泌尿外科專科護理護理門診的構(gòu)建啟示

2.1 我國泌尿外科護理門診現(xiàn)狀

近年來，泌尿外科疾病發(fā)病率呈逐年增長，門診分科越來越精細［6］。泌尿外科醫(yī)療門診以疾病診斷和藥物治療為主，對患者的營養(yǎng)狀況、血管通路、康復(fù)運動、心理狀態(tài)等較少關(guān)注［35］。專科護理門診可彌補此類缺失，為患者提供整體護理服務(wù)。目前，國內(nèi)有少數(shù)省、市級單位已開設(shè)泌尿外科專科護士培訓(xùn)班。然而，部分醫(yī)院“重培養(yǎng)，輕使用”，存在培養(yǎng)和使用脫離的現(xiàn)象，專科護士在護理門診中的作用未得到充分發(fā)揮［36］。原因可能是專科護理門診宣傳力度有限，醫(yī)務(wù)人員及患者對專科護理門診認知水平較低，缺乏有效的護理門診運行機制，尚無全國性護理門診崗位設(shè)置規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)［37］。因此，在目前常規(guī)專科護理門診崗位設(shè)置基礎(chǔ)上，需要明晰泌尿外科護理門診崗位職責(zé)，并探索適合我國泌尿外科護理門診的工作模式。

2.2 明晰泌尿外科護理門診的崗位職責(zé)

有效的泌尿外科護理門診運行機制需要制定明確的門診崗位職責(zé)。制定崗位職責(zé)時需要重點考慮泌尿外科患者護理最突出、最集中的問題，如輸尿管/膀胱皮膚造口護理、尿失禁防控策略等剛性需求。早期正確評估神經(jīng)源性膀胱并實施正確的方法進行膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善膀胱功能，提高患者生活質(zhì)量［38］。泌尿外科護理門診可開展膀胱功能評估服務(wù)，如進行簡易膀胱壓力容積、殘余尿量、尿流動力學(xué)等檢查，通過一系列評定協(xié)助醫(yī)生確定排尿障礙的原因和類型，了解排尿障礙所致的并發(fā)癥及其對患者生理、心理、社會交往的影響因素，基于此為患者選擇最佳膀胱管理方案，制定科學(xué)有效的康復(fù)策略。除了剛性需求，出診護士還應(yīng)兼顧在慢病護理管理中的獨特優(yōu)勢，如關(guān)注腎移植患者自我照護等彈性需求。將就診的腎移植患者信息錄入個人檔案并針對情況定期電話隨訪，同時創(chuàng)建微信平臺，必要時可通過家訪對患者居家護理存在的問題給予健康指導(dǎo)，幫助患者重返社會。

2.3 泌尿外科專科護理門診的工作模式

泌尿外科護理門診能滿足患者及家屬多元化的健康服務(wù)需求，實現(xiàn)患者全程化健康管理。當(dāng)前，盡管泌尿外科護士在多學(xué)科協(xié)作者、健康管理者、心理疏導(dǎo)者、診療后隨訪者、專業(yè)促進者等多重角色中作出了寶貴的貢獻，但作為創(chuàng)新者、教育者、研究者和領(lǐng)導(dǎo)者的真正潛力可能還未挖掘［39-40］。如崗位角色僅定位于技術(shù)層面，而未充分發(fā)揮其他潛力和優(yōu)勢，那么所謂的獨當(dāng)一面型、醫(yī)護合作型、互聯(lián)網(wǎng)+健康服務(wù)型等工作模式的發(fā)展可能終將成為較狹隘的醫(yī)療替代模式。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院二十多年里嘗試了不同類型的專科護士崗位角色定位［41］。前者涉及領(lǐng)域較狹窄，聚焦于拓展護理技能以部分替代或重疊醫(yī)療職能，如護士培訓(xùn)后從事深靜脈置管工作以部分替代麻醉醫(yī)生；后者涉及領(lǐng)域更廣泛，可以在臨床、教學(xué)、科研等護理領(lǐng)域或交叉領(lǐng)域推動專業(yè)發(fā)展，如信息科專科護士。實踐證明，后者的發(fā)展空間更廣闊，其功能可以與醫(yī)療直接相關(guān)，也可以為交叉融合。因此，若想真正發(fā)揮泌尿外科專科護士的潛力，探索適合泌尿外科護理門診的工作模式，其視角一定是基于泌尿外科的護理。

3 小結(jié)

專科護理門診的崗位設(shè)置直接影響護理服務(wù)水平和患者就醫(yī)體驗。本文綜述了專科護理門診崗位任職資質(zhì)，并總結(jié)專科護理門診崗位角色定位和工作模式的研究進展，分析我國泌尿外科護理門診現(xiàn)狀，提出了推進我國泌尿外科護理門診構(gòu)建的初步建議，為進一步加快建設(shè)我國泌尿外科專科護理門診提供參考。

當(dāng)前，國內(nèi)外已對某些領(lǐng)域的專科護理門診構(gòu)建進行了探索。專科護理門診作為專科護理人才儲備成熟條件下的產(chǎn)物，一方面，可豐富護理服務(wù)形式，延伸護理服務(wù)內(nèi)涵；另一方面，可拓展護理專業(yè)的廣度和深度，在推動專科護理人才隊伍發(fā)展和學(xué)科建設(shè)的同時，也可為專科護士的職業(yè)發(fā)展搭建新平臺。構(gòu)建符合我國國情的泌尿外科護理門診，不僅可有效緩解門診醫(yī)生的診療壓力，減輕患者負擔(dān)；還可使緊缺的醫(yī)療資源得到更充分地利用。