四問 醫保基金為何成『唐僧肉』？

醫保基金本是職工群眾的 “救命錢”，可在不法醫療機構眼中，那就是鮮美的“唐僧肉”。他們為了吃到“唐僧肉”，各種見不得光的手段都用上了。

對于公眾來說，醫保基金違規使用和醫療腐敗交織在一起已經不算什么新鮮事兒了。其中，震驚全國的同濟醫院騙保案至今還讓人記憶猶新。

2022 年4 月20日，國家醫保局 對外發布消息稱，根據舉報線索，聯合國家衛健委、市場監管總局對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院進行飛行檢查 時 發 現，2017 年1 月至2020 年9 月期間，醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付2334 萬元。最終，同濟醫院被罰5924 萬元。

同年1 月27 日，北京市醫療保障局對北京前海股骨頭醫院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，做出了1.42 億元天價罰款的處罰決定，創下了北京市單個醫院騙保處罰的歷史紀錄。

根據中國判決文書網不完全統計，2018-2022 年，移交司法機關的騙保案件達614 件，涉案總金額達8.9 億元，其中涉及醫療機構的252 件，約占總案件數的40%，而涉案金額高達7 億多元，約占總涉案金額的80%。

“虛假住院”“醫保藥品倒賣”等不法行為，多年來屢禁不止。僅2022 年一年，全國各地醫保部門就通過智能監管系統拒付和追回醫保資金38.5 億元。

今年8 月，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局聯合開展2023 年醫保基金飛行檢查。

此次飛行檢查涉及定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構，檢查重點包括對醫保內控管理情況，財務管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執行情況，全國統一的醫保信息業務編碼應用情況以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為等。明確通過醫保大數據，對2022 年醫保結算費用西藥、中成藥、中藥飲片、耗材排名前30 的重點藥品耗材進行重點檢查，對其他異常增長的藥品、耗材等，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。

運用醫保大數據，醫藥機構用藥、收費情況一目了然，銷售排名靠前的藥品及耗材可能存在的藥價虛高、過度醫療、回扣等行為均可能露出蛛絲馬跡。

為了斬斷伸向醫保基金的“黑手”，今年5月，國務院辦公廳發布《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，明確提出，要嚴監管、出重拳，織牢織密醫保基金監管網，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。

《意見》強調，要加大醫保基金監管執法力度，切實落實各方監管責任，加強基金監管能力建設，綜合運用多種監管方式，不斷完善長效監管機制，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系。

銳 評

打擊欺詐騙保行為，就要從根上抓起，如何切斷醫療機構或定點藥店等利用套取醫保基金的動機是關鍵。醫療機構或藥店若不配合，就不會讓不法分子有機可乘，騙保發生的情況會明顯減少，但一些醫療機構或藥店往往受利益驅動，有主動意愿去配合。

——國務院發展研究中心研究員馮文猛