病例討論法在靜脈治療專科護士培訓中的應用研究

包滿珍 任 娟 朱 琴 米 鈺 李小林 汪文娟 李 媛

靜脈治療是臨床一項基本且應用最為廣泛的護理實踐活動，由于新理念、新技術、新方法、新材質等不斷涌現，靜脈治療在挽救患者生命和促進患者康復中具有不可替代的作用[1]。靜脈治療都是由護士操作，有研究[2-3]表明靜脈治療專科護士的核心能力直接影響著患者的治療效果，故開展專科護士培訓有助于提高其核心能力，從而更好地為臨床患者服務。當前，我國靜脈治療專科護士培訓多采用講授式教學法（LBL），把教師作為教學活動的中心，側重于教材固定內容的講解，是一種灌輸式的教學，培訓效果多不理想[4-5]。病例討論法是指在醫學教學活動中教師以一個具體典型的病例為主線索，引導學生分析和討論，指導學生進行研究學習，生動形象地解釋該病例重要的醫學內容，將理論和實踐進行有機結合、進而有效提高學生學習能力，實現教學目標的一種教學方法[6]。其精髓在于最大程度地培養學生全面系統地分析問題及有針對性地解決實際問題的能力[7]。本研究將病例討論法應用于靜脈治療專科護士培訓，以增強激發學員的學習興趣與主動積極性，促進學員從教科書思維模式向著臨床思維模式轉變，以期提高培訓效果，提高靜脈治療專科護士的核心能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-2019 年度在安徽省靜脈治療專科護士培訓基地安徽醫科大學第二附屬醫院進行培訓的兩期80 名靜脈治療專科護士學員為研究對象。①納入標準：取得安徽省護理學會靜脈治療專科護士錄用資格；知情同意，自愿參加。②排除標準：不能全程參加培訓者；中途退學者。按入學培訓先后順序分為兩組，第一期為對照組，第二期為觀察組，每組40 人，兩組護士性別、年齡、護齡、職稱、學歷等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組授課老師的資質、職稱以及工作年限等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組護理人員一般資料比較

1.2 方法 兩組學員靜脈治療專科理論培訓內容基本相同，包括靜脈治療概論、靜脈治療血管的解剖與生理基礎知識、靜脈治療相關藥學知識、靜脈治療影像學知識、靜脈治療質量安全管理及靜脈治療常見并發癥預防及處理等，100 學時，全體學員全脫產完成所有內容的學習。

1.2.1 對照組 采用傳統的講授式教學法，即教師在課堂上，利用PPT課件等多媒體教學資源完成全部教學內容的講授。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用“病例討論法”進行教學，具體措施如下：①分組：將按學員年齡、職稱、學歷、工作醫院級別等互補性分為5人一組，每組設組長1 名，負責組織協調小組的分工與研討。②導入病例：教師結合授課內容導入典型臨床真實病例。例如1 例急性淋巴細胞白血病患兒行大劑量甲氨蝶呤方案化療。醫囑：5%GS 500 mL+甲氨蝶呤3.6 g靜脈滴注（維持23.5 小時）。白班責任護士評估該患兒右側上肢PICC導管功能正常后于當日11:20 遵醫囑進行靜脈泵入輸注。11:30 連班護士接班，發現輸液泵參數設定為210 mL/h，立即暫停靜脈泵入、調整參數為21 mL/h并匯報值班醫生與護士長。醫生查看患兒無不適主訴，醫囑臨時采集靜脈血檢測甲氨蝶呤血藥濃度，囑密切觀察患兒病情變化。結合案例提出本次教學目標，并詳細分析、講解本次課程的關鍵知識點，明確重點難點內容。③提出問題：結合本案例和教學目標，教師提出需要學生解決的關鍵問題。問題一：甲氨蝶呤靜脈輸注時為何醫囑要求維持23.5 小時？問題二：甲氨蝶呤藥物靜脈輸注時有哪些注意事項？該藥物輸注過快會有哪些嚴重不良反應及可能造成的后果？問題三：白班護士執行醫囑給該患兒靜脈泵輸注化療藥時靜脈泵參數為何會設置錯誤？護士是否需要進行醫囑及儀器設備參數設定的復核？問題四：白班責任護士發生錯誤的主要原因是什么？連班護士在交班時為何能及時發現參數錯誤？如果你是責任護士，遇到輸液泵輸注化療用藥或特殊用藥應如何執行和觀察？④小組討論：小組成員展開討論，討論時間為10～15 min。⑤學員總結發言：每組由組長匯報發言，匯報本組討論的主要結果。⑥教師總結反饋：教師針對學員的討論結果進行總結，分析病案中存在的問題，提煉解決問題的方法，引出本堂課關鍵知識點并進行闡述。每堂課結束時由學員評價得到的收獲及本次教學的質量及效果，不斷促進教學質量改進，以期達到教學相長。⑦課后思考及作業：學員能根據本次提供的病例及教師提出的問題進行靜脈治療、護理專科評估；通過本次所學并結合以前的工作經歷思考總結不足及薄弱知識點，再次復習強化與之相關的理論知識。

1.3 效果評價指標 ①理論考核：兩組學員培訓結束進行理論考核。理論考核采用自行命題的試卷進行考試，題型包括判斷、選擇及案例分析等，總分150 分。②靜脈治療專科護士核心能力自評量表：是基于鄧艷紅等[8]的靜脈治療專科護士核心能力評價指標體系構建而來，包括8 個一級指標、35 個二級指標、93 個三級指標。采用Likert5 級評分法，“1～5 分”分別代表非常不符合、一點不符合、不符合、比較符合、非常符合，得分越高，代表能力越強，不存在反向計分，總分為93～465 分。選取8 名學員進行預調查，測得該問卷的Cronbach's α為0.91。另外，測得該問卷的內容效度為0.876，量表信效度均較好。在培訓前和培訓后對學員進行測量。③專科培訓滿意度測評表：采用研究者自行設計的滿意度調查問卷進行調查，該調查問卷經6 名靜脈治療護理專家進行討論，最終確定。主要包括學員對授課形式、教學技巧、教學質量以及收獲程度條目，采用Likert 5 級評分法，1 分為“非常不滿意”，5 分為“非常滿意”，得分越高代表學員越滿意，總分為4～20 分。在培訓后對學員進行測量。

1.4 統計學方法 使用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量數據以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（百分比）表示，采用卡方檢驗；P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學員培訓后理論考核成績比較 通過培訓后，比較兩組學員理論考核成績發現觀察組學員的理論考核成績高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組學員培訓后理論考核成績比較（，分）

表2 兩組學員培訓后理論考核成績比較（，分）

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2.2 兩組學員專科護士核心能力比較 在培訓前，兩種教學模式下的學員專科護士核心能力（簡稱核心能力）差異無統計學意義（P＞0.05）；在培訓后，兩種教學模式下的學員專科護士核心能力均相較于培訓前有所提高，差異均有統計學意義（P＜0.001），且觀察組學員核心能力高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組學員專科護士核心能力比較（）

表3 兩組學員專科護士核心能力比較（）

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2.3 兩組學員培訓滿意度得分比較 觀察組學員培訓滿意度得分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組學員培訓滿意度得分比較（）

表4 兩組學員培訓滿意度得分比較（）

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3 討 論

3.1 病例討論法可以提高靜脈治療專科理論教學效果 病例討論法是指在醫學教學活動中教師以一個具體的典型病例為主線索，引導學生分析和討論，生動形象地解釋該病例重要的醫學內容，將理論和實踐進行有機結合、進而有效提高學生學習能力，實現教學目標的一種教學方法[8]。其特點在于以病例為先導，以教師為引導者將理論聯系實際，鼓勵學生獨立思考，更注重學生臨床實踐能力的培養，重視教師和學生雙向交流，體現“以學生為中心”的教學理念[9]。通過教師導入病例、提出問題，學員分組討論，結合所學知識進行思考、轉化和運用，學員討論時注意力集中、積極性高，能開動腦筋主動去思考問題，積極尋找解決問題的方法。教師針對學員的討論結果進行總結，分析病例中存在的問題，提煉出正確解決問題的方法，引出該堂課的關鍵知識點進行詳細闡述和擴展，加深學生對授課教學中重點內容的理解和記憶，從而有利于專科理論知識的掌握。本研究結果顯示，觀察組的靜脈治療專科學員經過培訓后，理論考核成績高于對照組，差異顯著（P＜0.001），說明病例討論法的教學模式有助于學員更好地理解靜脈治療專業理論知識，提高學員的主動思考能力。這與司瑞等[10]的研究結果相一致。

3.2 病例討論法有助于提高學員的專科護士核心能力 一般來說，集體理論學習階段是被動的，類似于傳統的面對面講座，講師在課堂上講課，學生被動聽的教學模式，不僅影響學生學習自主性的發揮，還會導致教學質量低下，教和學的效果均不盡人意[11]。而病例討論法則通過老師的引導和啟發，激發學員探索新知識的興趣和熱情，充分調動學員的積極性，變被動學習為主動學習，提高臨床判斷思維能力，還加強和鍛煉了學員的溝通及語言表達等能力。病例討論法的另一個重要方面是課程的開始和結束，開始導出病例提出問題吸引學生的注意力，創造一個有意義的情境，并指出學習討論的目標，讓學生進行思考討論。課程結束時教師總結以前的經驗教訓，布置課后思考題及作業，學員通過本次所學并結合以前的臨床工作經歷思考自己不足及薄弱知識點，再次復習強化與之相關的專科知識，從而不斷提升自己。通過靜脈治療相關典型病例展示，更能引導學生深入學習，拓寬知識面，更好地掌握和運用基礎理論知識和臨床技能，有助于提高學員的專業知識和實踐能力。本研究結果提示，在培訓后，觀察組學員專科護士核心能力高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.001），說明在靜脈治療專科護士培訓中應用病例討論法能達到事半功倍的教學效果。這與吳興凈等[12]的研究結果相一致。

3.3 病例討論法可提高學員對培訓的滿意度 在全部培訓結束后兩組學員的滿意度調研結果提示，觀察組學員各方面滿意度均明顯高于對照組，說明該教學方法可以讓學員充分發揮自己的能動性，從臨床實際病例中發現問題、解決問題，能更好地將理論與實際結合起來指導臨床工作，提高了學習效率，實現了教學目標，充分培養了學員臨床思維與創新能力，從而提高了學員的滿意度。

綜上所述，病例討論法在靜脈治療專科培訓基地的實施，顯著提高了靜脈治療專科護士的培訓效果，提高了學員的專科護士核心能力，從而提升了學員的滿意度，為培養具備臨床核心能力、能勝任崗位需求的高素質靜脈治療護理人才、構建靜脈治療專科護士規范化的培養模式和評價體系提供了依據，并值得未來更大范圍的教學中借鑒應用。