基于臨床路徑案例教學(xué)法在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床教學(xué)中的評價

吳飛虎 朱 玲 金 龍 屠彥紅 宋若會 劉 鋼

在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，臨床教學(xué)是非常重要的一個環(huán)節(jié)，是將學(xué)生從單純理論學(xué)習(xí)階段轉(zhuǎn)變到臨床實踐應(yīng)用階段的環(huán)節(jié)，這一環(huán)節(jié)將對醫(yī)學(xué)生未來醫(yī)學(xué)工作的能力與水平產(chǎn)生直接的影響[1]。因此，臨床教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要[2]。耳鼻咽喉頭頸外科是常見的外科專業(yè)之一，也屬于五官科的范疇，主要對耳、鼻、咽喉、氣管、食管和頭頸部各器官的解剖、生理病理、疾病的診斷與鑒別診斷、疾病的治療方法、疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后進(jìn)行研究的學(xué)科[3]。由于其解剖的相對復(fù)雜性和教材缺乏生動性，導(dǎo)致這門學(xué)科教學(xué)難度極大。因此，尋求新的臨床教學(xué)方法是耳鼻咽喉頭頸外科帶教老師應(yīng)該認(rèn)真思考和探索的重要課題之一。臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是針對某種疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化治療模式[4]，近年來其理念逐步應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，規(guī)范了教學(xué)過程，提高了教學(xué)質(zhì)量[5]。案例教學(xué)法（Case-based Learning，CBL）是一種圍繞臨床典型案例設(shè)計教學(xué)過程的教學(xué)法，通過一個或幾個典型案例完成對某個病種的系統(tǒng)學(xué)習(xí)[6]。研究顯示[7]有大量臨床教學(xué)工作者嘗試將以上兩種教學(xué)方法結(jié)合應(yīng)用于臨床教學(xué)，并取得了較好的教學(xué)效果。本研究在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用以臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法，探討其教學(xué)效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年4 月-2022 年10 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科實習(xí)和規(guī)培的60 名臨床本科生，其中男生32 名，女生28 名，年齡22～24 歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組30 人，其中研究組男生18 名，女生12 名，實習(xí)生26 名，規(guī)培生4 人，平均年齡（22.6±1.4）歲；對照組男14 名，女16名，實習(xí)生27 名，規(guī)培生3 人，平均年齡（22.4±1.5）歲。兩組學(xué)生在性別、人員構(gòu)成、平均年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 臨床教學(xué)基本情況 兩組學(xué)生均由本課題研究組6 名主治醫(yī)師以上職稱老師進(jìn)行臨床教學(xué)，均有5 年以上的獨立臨床教學(xué)經(jīng)驗，對各類臨床教學(xué)法均熟悉（包括臨床路徑教學(xué)法、案例教學(xué)法、傳統(tǒng)實踐教學(xué)法、Seminar教學(xué)法）。兩組學(xué)生均在耳鼻咽喉科臨床學(xué)習(xí)1 個月，入科宣教后按照數(shù)字隨機(jī)表分配帶教老師，在研究過程中，每名帶教老師負(fù)責(zé)10 名學(xué)生的臨床教學(xué)，所有帶教老師的教學(xué)內(nèi)容統(tǒng)一，均按照耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)大綱教學(xué)。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)的實踐教學(xué)法。在每天的實踐教學(xué)開始之前，由帶教老師簡單介紹當(dāng)日教學(xué)需要接觸的患者的主訴、簡要病史、既往史、疾病史等內(nèi)容，并按照耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)大綱講解具體診斷及鑒別診斷、治療方法；帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行患者查體和專科檢查，熟悉患者基本情況，演示具體診斷流程，總結(jié)診療計劃及具體治療方案；最后對有疑問的學(xué)生進(jìn)行答疑解惑。以常見的突發(fā)性耳聾為例，臨床帶教老師首先介紹突發(fā)性耳聾患者的主訴，包括癥狀（聽力下降、耳鳴、眩暈等）、體征（鼓膜混濁、內(nèi)陷）；介紹治療方案（靜脈注射或者鼓室注射糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)或者擴(kuò)張血管藥物使用、物理療法、中醫(yī)中藥等）；帶領(lǐng)學(xué)生查房并講授理論知識；總結(jié)指出該病的診斷與鑒別診斷、治療方案、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，并對學(xué)生進(jìn)行答疑解惑。

1.2.3 研究組 采用以臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法：①在每天的臨床教學(xué)前，由帶教老師發(fā)放當(dāng)天需要使用的臨床路徑文本，并對該臨床路徑進(jìn)行講解，對臨床路徑應(yīng)用過程中的注意事項逐一地指出，比如疾病發(fā)生臨床變異后如何退出路徑，讓每一位學(xué)生真正了解該臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范。②在接觸具體患者之前，讓每一位學(xué)生詳細(xì)了解并整理患者的病史資料及基本信息。③帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行簡單體格檢查和專科檢查，熟悉患者基本情況，在這一教學(xué)過程中，帶教老師以引導(dǎo)式教學(xué)為主，不親自查體患者，指導(dǎo)學(xué)生按照臨床路徑文本中具體查體要求對患者進(jìn)行體格檢查，老師重點觀察學(xué)生在這一教學(xué)過程中存在的問題與不足，并逐一記錄。④每天臨床教學(xué)結(jié)束后，組織學(xué)生集中討論當(dāng)日教學(xué)內(nèi)容，主要包括簡要病史、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，學(xué)生輪流發(fā)言。⑤討論結(jié)束，老師點評，以臨床路徑為邏輯主線，對學(xué)生的診療過程逐項分析，并最終得出結(jié)論。⑥布置課后任務(wù)，讓學(xué)生搜集和整理與今日病例相關(guān)的文獻(xiàn)資料和最新研究進(jìn)展，豐富學(xué)生知識面。以突發(fā)性耳聾為例，在臨床教學(xué)開始前，學(xué)生僅知道有一突發(fā)性耳聾患者，具體病情尚不清楚，首先帶教老師向每位學(xué)生發(fā)放突發(fā)性耳聾臨床路徑文本，向每位學(xué)生介紹耳聾臨床路徑文本的詳細(xì)情況，具體包括：適用對象、診斷依據(jù)、檢查項目、治療方案等內(nèi)容。隨后由學(xué)生學(xué)習(xí)。學(xué)生在學(xué)完臨床路徑后，需收集患者病史資料、專科檢查資料、輔助檢查資料，完善相關(guān)準(zhǔn)備工作后，至病房診治患者。以學(xué)生為主，結(jié)合患者病史資料、專科檢查資料、輔助檢查資料，做出初步診斷，并提出鑒別診斷（如：聽神經(jīng)瘤、藥物性耳聾、大前庭導(dǎo)水管綜合征、梅尼埃病、耳硬化癥等），討論病例資料，分析診斷結(jié)果，最終提出治療方案。在本次教學(xué)結(jié)束之前，留下幾道思考題，如：孕、產(chǎn)婦突發(fā)性耳聾如何處理？如何鑒別突發(fā)性耳聾、慢性中耳炎、分泌性中耳炎等疾病？突發(fā)性耳聾目前發(fā)病病因有哪些？突發(fā)性耳聾最新的治療手段有哪些？從多層面拓展學(xué)生的知識面。

1.3 評價方法 ①在1 個月的臨床教學(xué)結(jié)束后，采取學(xué)習(xí)成績考核，具體考核內(nèi)容包括：理論知識考核，臨床實踐能力考核，總分100 分。理論知識考核，以耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)大綱為準(zhǔn)，具體內(nèi)容為耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)中基礎(chǔ)知識及基本理論，理論知識考核滿分40 分。臨床實踐能力考核，主要考核耳鼻咽喉頭頸外科基本技能，具體包括臨床診斷和治療能力、病史采集及歸納能力、醫(yī)患溝通能力考核，臨床實踐能力考核滿分60 分（三個內(nèi)容各占20 分）。分?jǐn)?shù)越高，說明教學(xué)效果越好。②在考核結(jié)束后，對本次臨床教學(xué)進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查。調(diào)查問卷的內(nèi)容包括以下5 個問題：基于臨床路徑的案例教學(xué)法是否能激發(fā)對課程的學(xué)習(xí)興趣？是否能提高醫(yī)患溝通能力？是否有利于耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)理論知識的掌握？是否提高了臨床實踐能力？是否對今后的臨床工作有幫助？每個問題設(shè)置非常滿意、基本滿意、不滿意三個標(biāo)準(zhǔn)選項，滿意率為基本滿意率和非常滿意率之和。滿意率越高，說明教學(xué)效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用構(gòu)成比（%）或率表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生理論知識考核及臨床實踐能力考核成績比較 研究組學(xué)生理論知識考核及臨床實踐能力考核成績分別優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績的比較（，分）

表1 兩組學(xué)生考核成績的比較（，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05

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2.2 兩組學(xué)生滿意度評價 研究組學(xué)生對本次臨床教學(xué)的各項滿意度明顯高于對照組學(xué)生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 臨床教學(xué)的滿意度調(diào)查問卷結(jié)果 例(%)

3 討 論

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)是一門教學(xué)難度和學(xué)習(xí)難度都比較大的臨床二級學(xué)科，具有解剖復(fù)雜、疾病種類多、理論性強(qiáng)、實踐性強(qiáng)、專科性強(qiáng)等諸多特點[8]。傳統(tǒng)的耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床教學(xué)法以理論知識的傳授為核心，以帶教老師單方面講解為主，學(xué)生多為被動性接受理論知識的灌輸，盡管也強(qiáng)調(diào)臨床實踐的重要性，但學(xué)生難以把理論知識和臨床實踐結(jié)合在一起[3]。另外，由于不同的帶教老師知識水平參差不齊，所以傳統(tǒng)的耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床教學(xué)法帶有較為強(qiáng)烈的個人色彩，隨意性較強(qiáng)，可復(fù)制性差[3，9]。

臨床路徑是針對某一疾病建立起來的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與規(guī)范性治療流程，其建立的依據(jù)是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床指南，其目的是規(guī)范醫(yī)生診療行為，降低臨床醫(yī)療成本，減少臨床診療變異，最終起到提高醫(yī)療質(zhì)量和提升患者滿意度的作用[10]。案例教學(xué)法以典型、具體的臨床案例為臨床教學(xué)對象，這一教學(xué)方法的核心是以學(xué)生為主體，讓學(xué)生在臨床診療過程中善于發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題，最終培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力及臨床處理能力[11]。這一方法的優(yōu)勢在于能讓學(xué)生主動學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)過程中團(tuán)隊的交流及分析，可以培養(yǎng)學(xué)生解決臨床復(fù)雜問題的能力，最終提高學(xué)生的臨床診治能力[12-13]。基于以上兩種教學(xué)方法諸多優(yōu)點，在臨床教學(xué)實踐中，也有不少學(xué)者將以上兩種方法結(jié)合在一起應(yīng)用于臨床教學(xué)，并取得了較佳的教學(xué)效果，并認(rèn)為兩種方法結(jié)合具有規(guī)范臨床教學(xué)活動、培養(yǎng)臨床思維的連貫性、提高學(xué)生處理 臨床實際問題的應(yīng)變能力等優(yōu)點[14]。

本研究將臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法應(yīng)用于耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床教學(xué)，分析發(fā)現(xiàn)，兩組學(xué)生理論知識和臨床實踐能力考核成績比較，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對教學(xué)方法滿意度評價比較，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明以臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法，能提高學(xué)生的理論知識考核和臨床實踐能力考核成績，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的主動性，提高耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的臨床教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)滿意度。

綜上所述，以臨床路徑為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法受到了學(xué)生的普遍認(rèn)可，既能提升學(xué)生理論知識水平，又能培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力，促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量的顯著提高，可在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。