敘事護理在肝硬化上消化道出血患者中的應用價值

王 瑞

肝硬化作為臨床常見慢性疾病，其病理基礎是肝細胞廣泛變性、肝纖維化等[1]，肝硬化的致死病因中食管-胃底靜脈曲張（GOV）出血位于首位[2]。當患者發生消化出血時，往往沒有預兆，無法自行止血，還伴隨乏力、暈厥等情況，多次反復住院，常會伴隨不同程度的焦慮及抑郁情緒，導致患者睡眠質量差甚至部分患者出現抗拒治療，同時降低機體應激能力。在護理工作中積極疏導患者不良情緒，保證睡眠質量，對于緩解疾病病程的意義重大。隨著優質護理的不斷推進，臨床護理工作模式也在不斷調整，其中敘事護理模式是護理人員通過對患者的故事傾聽、吸收，應用敘事護理技巧,將患者實現生活、疾病故事意義重構，并發現護理要點，繼而對患者實施護理干預的護理實踐[3]，這種模式更加符合“社會-心理-生物醫學”模式，真正做到以患者為中心。我科將該護理模式應用于肝硬化上消化道出血患者的護理，較好地疏導了患者負性情緒，提高了患者睡眠的質量。具體匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年9 月-2022 年3月感染科收治的94 例肝硬化上消化道出血患者，依據隨機抽簽法分為對照組及觀察組，各47 例。觀察組患者30～88 歲，平均年齡（57.76±11.76）歲，男性37 例，女性10 例；對照組患者年齡31～84歲，平均年齡（56.96±13.01）歲，男性37 例，女性10 例。①納入標準：明確診斷為肝硬化且合并上消化道出血癥狀；神志清醒能夠配合臨床調查；患者及其家屬同意入組。②排除標準：同時合并肝性腦病等影響患者意識導致患者無法配合本研究；合并其他系統疾病包括心血管系統、腎功能終末期等；因自身原因或家庭原因自動出院患者；合并其他不適宜入組疾病。收集并比較兩組患者年齡、性別、病程及合并基礎疾病，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受常規護理：包括飲食指導、生命體征監測，協助患者絕對臥床休息，備好搶救藥品及物品，動態評估及時識別患者病情的變化。

1.2.2 觀察組 在常規護理的基礎上對患者行敘事護理。

1.2.2.1 組建敘事護理小組 在護士長牽頭下組建敘事護理小組，成員包括護士長、責任護士，責任護士具備護師資格，在感染科病房工作5 年以上。進行定期培訓，培訓內容包括練習傾聽、眼神及非語言動作，閱讀敘事護理文獻及文學作品、正確使用開放式提問、寫作關于患者的故事、對培訓內容進行反思和總結，并模擬演練。

1.2.2.2 干預方案的制定 在患者入院時，由責任護士收集患者文化水平、性格、家庭構成及職業等個性化特征資料，制定個性化敘事護理干預方案，方案如下：實施時機：在患者入院后選擇病情穩定的時段；地點：病房或者宣教室；具體形式：通過個人訪談形式進行。注意事項：①與患者進行充分溝通，引導患者描述疾病病程及確診場景，收集患者在治療中的相關事件、人際關系的變化、反復住院治療對他們生活的影響等。②護士在傾聽過程適當做出回應，引導患者發泄情緒，同時啟發患者對自身問題的反思。③傾聽過程中要對患者訴說時出現的高頻詞匯、詞語、情緒進行記錄，特別關注患者表達過程中對待疾病的觀念和行為。④最后等患者敘述完畢，記錄問題所在，思考解決問題的具體方案。

1.2.2.3 干預方案的實施 干預方案的實施每周4～5 次，持續2 周，共8～10 次，每次30 min，分為心理健康評估、識別認知結構、認知重構、引導敘事、問題外化、改寫對話、重構敘事等。①心理健康評估：此階段引導患者講述疾病過程中的負性情緒，針對性地給予疾病治療、預后轉歸及疾病經驗等知識教育和心理健康教育。②識別認知結構：引導患者了解自身對疾病的認知與不良情緒之間的相關性。③認知重構：掌握患者對自身疾病的認知，糾正患者錯誤認知和消極情緒。④引導敘事：通過一系列問題引導患者表達自己的情緒和心理困擾，在此過程中教授患者情緒管理的方法和技巧。⑤問題外化：將情緒的問題形式化，給予逐個解答。⑥改寫對話：引導患者回憶生活中開心事情，促進患者不良情緒的轉化和改善。⑦重構敘事：通過回顧患者成長經歷，建立反思意識，構建新的價值觀和個人信念，構建新的敘事方式。

1.2.2.4 干預方案效果評價 護理人員整理患者敘事溝通所反饋的內容，判斷患者的敘事方式、敘事時表達的主要事件、當時的情緒及情緒發生的原因，對患者的敘事內容進行總結，列出護理問題，制定護理對策。對與患者及其家屬交流過程中反復出現和無法調和的問題，可以通過敘事小組集中商討，得出合理的護理方案，并及時著手執行。另外對于敘事護理干預情況之外患者單獨找到護理人員訴說自己難以解決的問題時，護士針對病情、預后、治療及護理等方面的措施進行積極溝通。

1.3 觀察指標 ①焦慮及抑郁評分：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）[4]，在入院和出院當天進行評估。SAS、SDS采用的是4 級評分法，分值小于50 分判斷為無焦慮、抑郁；分值在50～59 分之間，判斷為輕度焦慮、抑郁；分值在60～69 分判斷為中度焦慮、抑郁，≥70 分判斷為重度焦慮、抑郁。②睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量評分表（PSQI）[5]，在入院和出院當天進行評估。PSQI分數區間為0～21 分，睡眠質量程度和分數呈負相關，0～5 分表示睡眠質量好，6～10 分睡眠質量還行，11～15 分睡眠質量一般，16～21 分為睡眠比較差。③護理滿意度：采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表（NSNS）[6]進行滿意度調查。采用Liker5級評分法，分數越高滿意度越好。將紐卡斯爾護理服務滿意度量表測量的分數轉為百分制，小于80分為不滿意，80～90 分為滿意，大于90 分為非常滿意，護理服務滿意率（%）=（滿意+非常滿意）/總例數×100%。出院當天由責任護士在宣教平臺推送，患者在平臺上提交問卷。

1.4 統計學方法 本研究數據通過SPSS 25.0 統計學軟件進行分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組間治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異具備統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者入院時和出院時SAS及SDS評分比較 兩組患者基線SAS及SDS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院時觀察組患者SAS及SDS評分顯著低于對照組，差異均具備統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者入院時和出院時SAS及SDS評分比較（，分）

表1 兩組患者入院時和出院時SAS及SDS評分比較（，分）

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2.2 兩組患者入院時和出院時的PSQI評分比較 兩組患者基線PSQI評分間差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院時觀察組PSQI評分顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間段睡眠質量評分比較（，分）

表2 兩組患者不同時間段睡眠質量評分比較（，分）

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2.3 兩組患者護理滿意度評分比較 與對照組相比，觀察組患者總滿意率及NSNS評分升高，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較

3 討 論

3.1 敘事護理干預減輕了患者的焦慮和抑郁 合并上消化道出血的肝硬化患者多存在焦慮及抑郁等負性情緒，一方面是由于出血導致的瀕死感直接引起患者恐懼及不安等情緒，另一方面肝硬化病程較久導致患者家庭及社會支持度不高，進一步加劇患者心理負擔[7]。敘事護理通過貫連過去、現在和未來，引導患者宣泄心理及身體層面的痛苦，使患者身體、心理、精神、社會各層次需求得以表達，加深了護患之間的溝通，幫助患者釋放負性情緒，幫助患者樹立治療疾病的信心，促使患者重新學習，調節患者與自己的關系，掌握有效解決自身心理問題的方法，緩解負性情緒，患者經過情緒宣泄后，享受到對他自己內心的理解和尊重，以此提高患者滿足感與自信心，所以敘事護理干預可以為患者提供社會支持和情感寄托，社會功能得到提升。本研究發現，經過敘事護理干預后患者焦慮及抑郁情緒評分較入院時顯著降低，與曾倩姣等[8]研究結果一致。

3.2 敘事護理干預提高了患者睡眠質量 慢性疾病導致患者認知功能失調，引起失眠，既往文獻指出，肝硬化合并上消化道出血的患者過半數合并睡眠障礙，其失眠率高達71.7%[9]。肝硬化合并上消化道出血的情況下患者住院期間不良情緒導致交感神經興奮性增高，有誘發再次出血，惡化病情進展的風險；常規護理模式的關注點集中在疾病治療上，所以對患者的護理措施需要進行進一步的優化與改進。通過不間斷護理干預，具有溝通性、同質性、行為導向性和現實性的特征，護患共同參與，建立了情感同盟，能有效地督促、提高透析患者睡眠質量。敘事護理干預的新型模式在護患交流中提高患者對疾病的認知，思想上得到放松和安定，獲得心理上的安全感，使患者放下被疾病折磨的痛苦，有利于提高患者睡眠質量。本研究顯示敘事護理干預后患者睡眠質量顯著提高，體現在觀察組患者護理后PSQI評分均顯著低于對照組，具有應用價值。

3.3 敘事護理干預提高護患關系 肝硬化患者存在社會支持度較低等情況，對護士存在排斥甚至冷言冷語，治療期間護理滿意度會有所下降。敘事護理深入患者內心世界，通過積極的正向反饋，重視對患者心理問題及精神思想的關注。此種護理方法使患者能夠積極主動地配合治療，讓患者更深刻地享受到前沿的人文關懷照護措施，同時能幫助護士更加全面地了解患者信息，減輕護患矛盾，提高護理滿意度。

綜上所述，對肝硬化上消化道出血患者實施敘事護理干預，有助于減輕患者焦慮和抑郁，促進患者睡眠質量的提高，提高護理滿意度，在臨床上具有重要的應用價值。