集束化護理對降低ARDS俯臥位通氣患者并發癥的實踐研究

徐 霞 陳 霞 徐 銘 黃琬婷 范麗琪

俯臥位通氣[1]（PPV）是指在行機械通氣時，將患者置于俯臥式體位，以促使其下垂不張區域肺擴張，從而改善肺部通氣血流比值，確保通氣血流相匹配。目前，已廣泛應用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的治療。研究表明，俯臥位通氣可以促使患者背部肺泡復張，調節前胸壁灌注，改善肺內分流及通氣血流比例，增加功能殘氣量，提升患者的氧合指數及血氧飽和度，從而降低病死率，改善預后。諸多研究已證實俯臥位通氣的臨床應用效果，但相關并發癥也逐漸凸顯，例如壓力性損傷、氣道相關的并發癥（非計劃性拔管和/或再插管、氣管導管阻塞）、誤吸、血流動力不穩定[2]。因此，如何降低俯臥位通氣患者并發癥的發生率，是臨床護理人員關注的重點和急需解決的難題。

集束化護理是以循證為基礎，圍繞某一臨床護理問題進行綜合處理的護理方法，其目的在于盡可能優化護理結局，提升護理質量及患者滿意度。既往研究表明，集束化護理對提高臨床護理質量具有顯著效果[3]。本研究擬構建基于循證的ARDS俯臥位通氣患者集束化護理方案，并檢驗其對預防和減少相關并發癥的臨床效果，以期提升重癥患者護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣選取本醫院重癥醫學科2020 年1 月-12 月收治的41 例ARDS俯臥位通氣患者為對照組，選取2021 年1 月-12 月收治的46 例ARDS患者為觀察組。①納入標準：依據柏林定義診斷標準，確診為ARDS的患者；年齡≥18歲；俯臥位通氣時間≥6 h/d，且連續實施3 天以上；血流動力學穩定，所患疾病對俯臥位無特殊禁忌；患者或其家屬知情同意。②排除標準：嚴重血流動力學不穩定；顱內高壓；患精神疾?。缓喜⒂屑毙猿鲅约膊　⒏骨桓腥?、腸梗阻、胃大部切除、胸腹部嚴重創傷、顏面部創傷術后、妊娠患者；脊柱或頸椎損傷需要固定、骨科術后限制體位患者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。集束化護理策略實施前后，參與研究的醫護人員均為同一批工作人員，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組接受常規護理，即在醫生指導下協助患者翻身，翻身后按醫囑和各項護理常規完成治療和護理，主要護理內容包括呼吸道管理、血流動力學觀察、眼部護理、鎮靜護理、保護受壓部位等。

1.2.2 觀察組 患者采用集束化護理方案，該方案在常規護理的基礎上，新增了風險評估、體位變化護理、心理護理、醫護人員培訓和營養師介導的營養干預。

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組由8 名成員組成，包括主任護師、副主任醫師、營養師各1 名，副主任護師3 名、主管護師2 名，從事重癥相關工作均在10 年以上。研究小組分工負責方案制訂、文獻研究、質量評價、技術培訓、收集整理數據，并討論分析結果。

1.2.2.2 制訂集束化護理方案 通過文獻查閱并結合臨床實際，按照《急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規范化流程》[4]，經研究小組3 次頭腦風暴，討論制訂ARDS俯臥位通氣患者集束化管理方案，并建立由醫生、護士和營養師組成的多學科團隊，定期進行重癥護理和俯臥位通氣相關知識的講座和研討，經A培訓考核合格的醫務人員方可參與俯臥位通氣患者的治療和護理。

1.2.2.3 嚴格落實集束化護理 ①操作前準確評估、充分準備：生命體征和血流動力學相對平穩，機械通氣患者RASS評分維持在-4～-5 分；確認人工氣道位置并固定穩妥，清理呼吸道分泌物，使用高流量或純氧對患者進行氧合；按需早期置入鼻空腸管，俯臥位通氣前2 h暫停腸內營養，回抽胃內容物避免誤吸；妥善固定各類導管并保持通暢，檢查敷料并按需更換，檢查易受壓部位皮膚狀況，備齊所需物品。②規范翻身流程：采用“蠶寶寶式”（裹單式）翻身方式進行體位變換，體位擺放遵循最小骨隆突接觸面和最大化壓力分布的原則；保持皮膚清潔和適度濕潤，重點受壓部位預防性采用減壓敷料或減壓裝置進行保護；床旁采用醒目的壓力性損傷預警標識；俯臥位后，至少每2 h間斷的輕微翻身減壓1 次（20°～30°）；采用“Waterlow壓瘡風險評估量表”進行風險評估，評估時間為俯臥位通氣前、每次交接班及體位變換后，并由當班護士進行文書記錄。俯臥位呈頭高腳低位，保持床頭高度為15°～30°，四肢保持功能位。專人負責管道管理和醫療器械固定，防止導管脫出、打折、受壓，檢查導管置入刻度，固定方法是否有效，及時調整、更換，避免直接壓迫皮膚組織。翻身前后密切觀察患者病情，準確評估記錄生命體征，發現異常及時處理；加強與患者和家屬的溝通，做好心理護理。加強營養，在營養師指導下給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。③把握俯臥位通氣時間：俯臥位持續時間為6～8 h/d，在患者可耐受情況下可持續到12 h/d以上[5]，并在護理文書上記錄翻身時間。終止俯臥位通氣的時機：患者病情改善，仰臥位后氧合指數＞150 mmHg且持續6 h以上；俯臥位通氣無效；出現心搏驟?；驉盒孕穆墒С５任＜吧牟l癥。

1.3 評價指標 分別統計兩組患者俯臥位通氣期間發生非計劃性拔管（包括導管意外全部拔出，或部分拔出無法繼續應用兩種）、壓力性損傷、氣道堵塞、誤吸、低血壓等并發癥情況。壓力性損傷診斷標準采用國際NPUAP/EPUA P2014 壓瘡分級系統。低血壓判斷標準：收縮壓＜90 mmHg，或者平均動脈壓下降30 mmHg以上。誤吸判斷標準為在咽喉腔或氣道內吸出胃內容物。

1.4 統計學方法 運用SPSS 24.0 統計軟件整理分析數據。計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料滿足正態分布采用均值±標準差（）表示，采用t檢驗進行組間比較，不滿足正態分布則采用中位數和四分位數M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗進行組間比較；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

集束化護理方案應用后，觀察組患者非計劃拔管、壓力性損傷、誤吸和體位性低血壓的發生率均低于對照組（P＜0.05）；兩組患者氣道堵塞的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者主要結局評價指標比較 例(%)

3 討 論

隨著對俯臥位通氣治療病理生理及臨床效果的認識逐漸深入，其臨床應用價值受到廣泛關注和認可[6]。調查發現，全球50 個國家重癥ARDS患者接受俯臥位通氣治療的比例僅有16.3%[7]，而我國重癥ARDS患者接受俯臥位通氣治療的比例僅8.7%[8]。其主要原因是ARDS俯臥位通氣患者的體位變換困難，護理難度大，容易出現角膜損傷、壓力性損傷、各種管道非計劃性拔出、體位變動性低血壓、鼻飼液反流性誤吸等并發癥，進而對患者造成二次損傷。因此，俯臥位相關并發癥的發生率與醫護人員的俯臥位操作及后續的護理有關，對護理人員進行專業化培訓，制定一套科學實用的俯臥位通氣患者集束化管理方案，對于預防和減少其并發癥具有十分重要的意義。

本研究結果顯示，觀察組患者非計劃拔管、壓力性損傷、誤吸和體位性低血壓的發生率均低于對照組（P＜0.05），表明集束化護理有助于預防ARDS俯臥位通氣患者并發癥的發生。ARDS患者因病情危重，常需要使用鼻飼管、人工氣道、CVC、尿管、各類引流管等多種監測與支持管路，在翻身過程中若醫護人員分工不明、配合不好，容易發生管道移位甚至是非計劃性拔管，嚴重影響患者生命安全。同時，俯臥位患者通常自理能力較差，顏面部長時間處于低垂部位易水腫，發生壓力性損傷的風險較大。此外，由于俯臥位通氣患者腹部長時間受壓，加之鎮靜鎮痛藥物的使用，容易發生胃食管反流導致誤吸[9]。因此，在患者俯臥位前1 h內應暫停腸內營養，回抽出胃內容物，俯臥位1 h后再逐漸恢復，同時使氣囊壓力維持在1.96～2.94 kPa，鼻飼后1～2 h盡量不要放松氣囊，防止發生誤吸[10]。加強患者俯臥位通氣實施前、中、后的全過程管理，正確進行風險評估管控，合理使用減壓敷料和保護性裝置，在密切觀察患者病情的同時注重改善其營養狀態，以減少壓力性損傷、非計劃拔管、體位性低血壓等并發癥的發生。

總之，本研究制訂的集束化護理方案核心是對ARDS俯臥位通氣患者風險評估、體位變換、皮膚保護、心理護理、營養支持、監管培訓等方面進行系統管理，相比傳統單一的護理模式，集束化管理會使護理措施更科學全面，更加具有針對性，更能適應患者病情的變化，可以有效預防各類并發癥的發生，進而提高俯臥位通氣質量。

當然，本研究亦存在一定的局限性，首先是選取樣本的代表性有限，所納入研究患者均來自本院重癥醫學科，并不能很好地代表所在地區的平均水平。此外，考慮到增加體位變換的頻率對預防壓力性損傷的益處，本研究中患者俯臥位通氣期間的體位變換按照2 h進行一次。而常規2 h一次的體位變換在行俯臥位通氣的ARDS患者中預防壓力性損傷的效果還有待進一步實踐支撐。