基于SEER數(shù)據(jù)庫的Lauren分型胃腺癌患者的術(shù)前全身性治療療效分析

黃裕涵 孫國平

胃癌（GC）是一種常見的惡性實體腫瘤，預(yù)后較差，轉(zhuǎn)移風(fēng)險及死亡率均較高，其惡性程度也位于各癌種前列[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2020年所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)中，胃癌新發(fā)病例數(shù)為第5 位，死亡病例數(shù)為第4 位[2]。胃癌患者的病理類型中最常見的是腺癌。胃癌根據(jù)是否存在腺體生長模式，將分為腸型和彌漫型。在后來的發(fā)展中，將不能被經(jīng)典Lauren分型歸類的胃癌分為混合型和實性型[3]。因其各類亞型在生物學(xué)、流行病學(xué)上體現(xiàn)出的明顯差異，目前這種組織學(xué)分型已成為胃癌最常用的分型之一。近年來，胃癌的治療方式發(fā)展迅速，其中，新輔助治療已證實可為胃癌患者提供生存獲益[4]。本研究通過搜集并使用美國國立癌癥研究所建立的監(jiān)測、流行病學(xué)與最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫中Lauren分型胃腺癌的臨床病理資料，分析了Lauren分型胃腺癌患者的生存及預(yù)后之間的關(guān)系，可為不同組織學(xué)類型的胃腺癌的治療決策和隨訪策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性隊列研究，通過使用SEER*Stat軟件（ 版本8.4.0.1），檢索SEER數(shù)據(jù)庫中的Lauren分型胃腺癌患者，并收集其臨床病理及預(yù)后資料。研究初步納入38054例Lauren分型胃腺癌患者。按以下納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入11127 例Lauren分型胃腺癌患者。①納入標(biāo)準(zhǔn)：自2010 年-2019 年為止診斷為胃腺癌的患者；有明確的Lauren組織學(xué)分型；原發(fā)灶有且僅有一個。②排除標(biāo)準(zhǔn)：排除無明確腫瘤相關(guān)信息的患者（n=13997）；排除腫瘤分期為Ⅰ期、Ⅳ期的患者（n=12759）；排除無明確隨訪結(jié)果的患者（n=171）。

1.2 方法 本研究主要分析經(jīng)典Lauren分型中的腸型及彌漫型胃腺癌患者的臨床、病理等相關(guān)數(shù)據(jù)，使用了國際腫瘤疾病分類鑒別腸型或彌漫型胃腺癌患者。在與WHO分型相參照的基礎(chǔ)下，腸型胃腺癌包括癌（M8010/3）、腺癌（M8140/3）、管狀癌（M8211/3）和腸型腺癌（M8144/3）。同時，彌漫型胃腺癌包括印戒細胞癌（M8490/3）、彌漫型癌（M8145/3）和皮革胃（M8142/3）[5-6]。

1.3 數(shù)據(jù)/指標(biāo)采集 從SEER數(shù)據(jù)庫中提取的患者的臨床及病理變量包括：年齡、性別、種族、腫瘤原發(fā)部位，美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）制定的TNM分期、T分期、N分期、放療、化療、治療。主要觀察的預(yù)后指標(biāo)為總生存期（OS）和癌癥特異性生存期（CSS）。CSS被定義為從癌癥診斷或開始治療日期到由癌癥引起死亡的日期的時間長度[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件學(xué)分析數(shù)據(jù)。為提高腸型與彌漫型胃癌患者兩組數(shù)據(jù)之間的可比性，使用傾向評分匹配（PSM），并通過R語言軟件實現(xiàn)（P＞0.05[7]表示平衡。使用多變量邏輯回歸模型，計算每個患者的傾向評分，以消除混雜因素影響）。采用皮爾遜卡方檢驗評估其有關(guān)分類變量的關(guān)聯(lián)關(guān)系。分析Lauren分型中各亞型的臨床資料時，無序分類變量采用卡方檢驗，有序分類變量采用秩和檢驗。此外，采用Kaplan-Meier法進行生存分析并計算疾病生存率，使用Log-rank檢驗比較生存率。建立多因素COX風(fēng)險回歸模型得出影響患者生存的因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床病理特征 經(jīng)PSM配對，共得到5736 例Lauren分型胃腺癌患者入組。兩組患者的年齡、性別、種族、原發(fā)部位等，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PSM后的腸型和彌漫型之間組間差異較前縮小，臨床特征可比性和平衡性較前提升。匹配前后基線數(shù)據(jù)見表1。

表1 Lauren分型胃腺癌患者的臨床病理特征 例(%)

2.2 經(jīng)術(shù)前治療的Lauren分型患者的預(yù)后影響因素分析

2.2.1 生存情況 5736 例Lauren分型胃腺癌患者的中位OS為22 個月（95%CI：20.894-23.106個月），中位CSS為24 個月（95%CI：22.667-25.333 個月），其中，1 年、3 年、5 年累積OS分別為61.47%、24.53%、12.83%。Kaplan-Meier曲線分析及Logrank檢驗顯示：腸型胃腺癌患者OS及CSS均較彌漫型胃腺癌患者好（P＜0.05），見圖1；術(shù)前全身性治療胃癌患者OS及CSS較未術(shù)前全身性治療胃癌患者好（P＜0.05），見圖2。

圖1 腸型及彌漫型胃癌患者的Kaplan-Meier生存曲線

圖2 胃癌患者術(shù)前治療的Kaplan-Meier生存曲線

2.2.2 預(yù)后影響因素分析—單因素分析 單因素分析（Log-rank檢驗）結(jié)果顯示：年齡、種族、原發(fā)部位、AJCC分期、T分期、N分期、放療、化療、術(shù)前全身性治療、Lauren分型是影響胃腺癌的預(yù)后因素（P＜0.05）。見表2。

2.2.3 預(yù)后影響因素分析—多因素分析 選取單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的變量，進行多因素COX回歸分析，設(shè)定分類協(xié)變量為年齡＜60歲、白人、賁門、Ⅱ期、T1期、N0期、接受化療、接受放療、接受術(shù)前全身性治療、腸型胃癌。結(jié)果顯示：年齡、種族、原發(fā)部位、AJCC分期、T分期、N分期、化療、放療、術(shù)前全身性治療、Lauren分型是影響Lauren分型胃腺癌患者預(yù)后的獨立因素（P＜0.05）。見表3。

表3 Lauren分型胃癌患者的多因素COX回歸分析

3 討 論

3.1 本文研究結(jié)果總結(jié)及分析 本研究通過收集SEER數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，并對其進行統(tǒng)計分析，其中，生存分析提示腸型胃腺癌患者總生存及腫瘤特異性生存較彌漫型胃腺癌患者好；術(shù)前全身性治療胃癌患者總生存及腫瘤特異性生存較未術(shù)前全身性治療胃癌患者好。結(jié)合Log-rank單因素分析及COX多因素回歸分析得出，年齡、種族、原發(fā)部位、AJCC分期、T分期、N分期、化療、放療、術(shù)前全身性治療、Lauren分型是影響Lauren分型胃腺癌患者預(yù)后的獨立因素。上述結(jié)果提示，腸型較彌漫型胃腺癌患者有更好的預(yù)后，而術(shù)前治療可以為Lauren分型胃腺癌患者帶來更好的生存，可為臨床決策及預(yù)后分析提供一定程度的支持。具體治療方式的選擇可根據(jù)因各類分型之間存在可能的免疫表型上的差異做進一步研究探討。

3.2 本研究的局限性 雖然本研究于SEER數(shù)據(jù)庫收集了大量臨床數(shù)據(jù)，但也因此存在一定的偏倚和局限性。第一，SEER數(shù)據(jù)庫中缺乏每種治療的細致、具體的信息，無法定義新輔助治療。第二，SEER數(shù)據(jù)庫中報告的治療方式未考慮事件發(fā)生的時間，且外科手術(shù)并不一定指根治性手術(shù)。第三，本研究亞裔人種并不占多數(shù)，可能無法較好地反映我國Lauren分型胃腺癌患者的臨床特征及預(yù)后。第四，作為一項對既往資料的研究分析，一些可能存在的混雜因素難以被排除，導(dǎo)致該研究仍存在一些可能的偏倚。

本文研究結(jié)果與目前多數(shù)研究相比，Lauren分型的各組織學(xué)亞型的預(yù)后中腸型預(yù)后較好這一觀點基本相符，但具體預(yù)后相關(guān)因素仍未有明確共識，存在部分分歧，需要更多的研究以闡明。因本研究存在局限性因素，為更好地探求Lauren分型胃癌的預(yù)后及治療敏感性，需要進一步行臨床試驗設(shè)計，明確術(shù)前治療特定方式、化療方案、放療方案、手術(shù)術(shù)式等信息，從而驗證不同Lauren分型胃腺癌在經(jīng)術(shù)前全身性治療后的預(yù)后及生存分析。