膽石癥患者術后感染的病原菌分布及耐藥性研究

曾凡劍，吳岑江，唐 楹，黎 堅，高 妍

（梧州市紅十字會醫院肝膽外科，廣西 梧州 543002）

膽石癥是消化系統多發病之一，近年膽石癥發病率逐漸上升，大部分患者無明顯癥狀，或是無典型癥狀，膽結石還可引起慢性炎癥，提高膽囊癌發生率[1-2]。手術是治療膽石癥的常見方式，但不論是微創手術或開腹手術，術后均易發生感染，影響患者康復[3]。對發生術后感染者進行抗菌治療，可保證手術效果，促進其早期康復。隨著近年對膽石癥術后感染患者的研究增多，研究結果顯示病原菌分布及藥敏實驗分析均存在著差異性，造成臨床醫師無法正確選擇敏感性藥物[4]。基于此，本研究通過回顧性分析研究膽石癥術后感染患者病原菌分布及耐藥性，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年5月至2020年12月梧州市紅十字會醫院行開腹膽總管切開取石T管引流術221例膽石癥患者的臨床資料。根據是否出現術后感染[5]分為感染組（22例）與未感染組（199例）。感染組患者中男性13例，女性9例；術口類型：Ⅰ型10例，Ⅱ～Ⅳ型12例；手術時間：≥120 min者8例，＜120 min者14例；術前使用抗菌藥物10例，術前未使用抗菌藥物12例。未感染組患者中男性131例，女性68例；術口類型：Ⅰ型103例，Ⅱ～Ⅳ型96例；手術時間：≥120 min者84例，＜120 min者115例；術前使用抗菌藥物102例，術前未使用抗菌藥物97例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經梧州市紅十字會醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合膽石癥的診斷標準[6]；②符合術后感染的相關標準[5]；③年齡20～98歲；④術前無腹腔感染。排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②術中進行了膽腸吻合術、十二指腸乳頭切開取石術及肝膿腫切開引流術者；③合并重要臟器功能嚴重障礙者；④長期使用免疫制劑者；⑤術后住院時間＜72 h者。

1.2 研究方法 收集所有患者年齡、性別、合并癥、手術時間、切口類型、術中損傷性操作、術前抗生素應用情況等一般資料。依據指南[7]進行糖尿病診斷；依據《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[8]進行切口分類；術中損傷性操作指存氣管切開、有創引流或穿刺等，以《外科學（第7版）》[9]相關內容判定。將感染患者術中采集的膽汁進行實驗檢查，37 ℃培養48～72 h，采用VITEK2-CMPACT系統鑒定培養分離的菌株種類，相關操作參照《全國臨床檢驗操作規程》[10]中的詳細實驗步驟，并根據相關標準，進行藥敏結果判定，做好記錄。并檢測產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）大腸桿菌，藥敏紙片均購置于美國BD公司。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床特征。②分析術后感染組患者病原菌分布及耐藥性結果。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者臨床特征 22例膽石癥患者發生術后感染，感染率為9.95%（22/221）。感染組患者中年齡≥60歲、合并糖尿病、術中有損傷性操作及術后應用抗菌藥物＞2種占比高于未感染組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較 [例(%)]

2.2 感染組患者病原菌分布及耐藥性結果 22例標本檢出28株病原菌，其中有3例患者檢出多株病原菌，檢出大腸埃希菌5株（17.86%）、屎腸球菌4株（14.29%）、糞腸球菌3株（10.71%）、銅綠假單胞菌2株（7.14%），5株大腸埃希菌中檢出2株產ESBLs菌，檢出率為40.00%，見表2。大腸埃希菌、屎腸球菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌等耐藥性實驗結果顯示，革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌對常用抗生素均有較高耐藥性，見表3。

表2 感染組患者病原菌分布

表3 感染組患者病原菌耐藥性結果 [例(%)]

3 討論

膽石癥是臨床較常見的疾病之一，膽石癥患者多數無明顯癥狀，但膽石引起的炎癥反應增加膽囊癌發生風險，并且易引發腸道梗阻，誘發腹痛、發熱等癥狀，甚至發生休克，因而需給予積極治療[11]。手術取石是緩解患者臨床癥狀的常用治療手段，但易引發術后感染，延長住院時間，增加院內感染發生，降低其生活質量[12]。有研究顯示，膽石癥患者術后發生院內感染與手術時間、住院時間及切口類型等多種因素有關[13]。如何有效降低術后感染的發生是臨床治療重點，因此進行病原菌分析及藥敏實驗，對臨床指導患者合理用藥、促進患者早期康復有重要意義。

本研究結果中，221例患者術后發生感染的有22例，感染率為9.95%。感染組患者中年齡 ≥60歲、合并糖尿病、術中有損傷性操作及術后應用抗菌藥物 ＞2 種占比高于未感染組。這提示臨床可根據上述特征預測術后感染的發生情況。22例感染者標本檢出28株病原菌，其中主要以大腸埃希菌、腸球菌屬等為主，與相關研究結果基本符合[14]。相關報道顯示，術后感染者病菌主要來源于腸道的腸桿菌和腸球菌[15]，而有研究顯示，膽石癥合并膽道感染病原菌主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌和糞腸球菌、屎腸球菌等革蘭氏陽性菌[16]。通常來說革蘭氏陰性菌是普外科腹腔術后感染的主要原因，可能是因為手術導致膽道或膽囊創傷，降低了機體免疫功能，加之受基礎疾病的影響，引起病原菌感染、擴散與定植，導致機會性病原菌感染率增加，因而檢出率升高。

本研究結果顯示，大腸埃希菌、屎腸球菌、糞腸球菌及銅綠假單胞菌等對多種常用抗菌藥物不敏感，提示膽石癥患者術后感染的病原菌耐藥性均較強，革蘭氏陰性、陽性菌對多種常用抗生素不敏感，具有較高耐藥性，可能是因為臨床治療時缺乏藥敏實驗，并且未經病原菌培養分析，醫師治療時根據自身經驗選用藥物，常采用廣譜抗生素進行抗菌治療，導致病原菌耐藥性增強。革蘭氏陰性菌是術后感染的主要病菌，但近年來肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等對亞胺培南等藥物耐藥性也較高[17]。大腸埃希菌是條件致病菌，臨床中產ESBLs菌株比例逐漸上升，且產ESBLs大腸桿菌對較多常用抗菌藥物不敏感，但對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率低并且變化幅度不大，均低于其他腸桿菌，因而對其抗感染治療應考慮此類藥物[18]。基于膽石癥術后感染致病菌的多樣性及復雜性，并且一種細菌藥敏實驗結果并不一致，甚至出現多重耐藥菌，因而使用三線抗生素，如萬古霉素、碳青霉烯類等，以此有效控制感染[19]。

綜上所述，膽石癥患者術后感染以大腸埃希菌、腸球菌屬等腸源性病原菌為主，銅綠假單胞菌等也占一定比例，且對多種常用抗生素不敏感，因而圍術期應做好預防，減少術后感染的發生。另外，腸球菌多重耐藥性比較嚴重，因而抗腸球菌感染應以非糖肽類藥物為主，降低耐藥率。