側方擴散反應在面肌痙攣疾病中的應用進展

陳陽 尹都 陳浪 李宇 陳俊

長江航運總醫院神經外科 湖北省武漢市 430000

側方擴散反應（lateral spread response,LSR）又稱為異常波反應，為面肌痙攣類疾病的特征性電生理反應。面肌痙攣患者的一大特點是能誘發出側方擴散反應。LSR 被定義為刺激面神經的一條分支時，在另一支的支配區可以監測到異常的肌肉動作電位。1950 年Magladery 和McDougal[1]第一次將逆向激活運動神經元產生的后發肌電反應命名為F 波。后來的學者們將F 波廣泛應用于外周神經運動神經元神經功能障礙的診斷中[2-4]。1979 年Auger[5]通過刺激眶上神經在頜肌引出了異常肌電反應，即后來改稱LSR。1984 年Nielsen[4]在給面肌痙攣患者做瞬目反射時，發現了頦肌聯動反應，推測面神經纖維存在異常交聯，觸發了LSR。從此開始了對側方擴散反應臨床意義的研究。

LSR 基本原理分析

LSR 有以下幾個特點：(1)觸發性，即電流刺激面部特定部位，可以誘發面部肌肉的抽搐。(2)易逝性，術中解除面神經受壓迫后，大部分患者LSR 可立即消失，同時手術治愈率高達95%[6]。(3)聯動性，表現為眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌可同時出現抽動。(4)進展性，早期抽動多從眼輪匝肌開始，后擴展到口輪匝肌，甚至頸闊肌[7]。

Gardner 和Sava[8]1962 年在19 例面肌痙攣患者的手術中發現有7 例面神經被小腦前下動脈或內聽動脈血管壓迫。1977 年前后，國外學者通過進一步的臨床觀察認為動脈和靜脈壓迫均可引起面肌痙攣[7,9-10]。面肌痙攣也可出現在腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形、基底動脈延長綜合征，這類疾病約占0.4%～2.2%[11]。

針對LSR 的特點和術中發現，學者們提出了產生LSR 的以下兩種假說：(1)外周血管壓迫假說[4,12]。面神經根出腦干區（REZ 區）神經軸突，在血管壓迫下產生了新的突觸連接，導致了LSR 的產生。此種假說認為血管壓迫神經，使得局部神經脫髓鞘[13]。這種假說可以解釋動作電位異位傳播的問題，也可以解釋術后癥狀立刻消失的問題，但無法解釋產生動作電位的原因。臨床中經常見到血管和神經伴行或擠壓的情況，但并不是所有神經受壓迫都會出現癥狀[14]。(2)面神經核（運動神經元）高興奮性假說。血管壓迫持續刺激下出現了面神經核興奮性升高，呈現易激惹狀態，在受到輕微刺激下就能引發電沖動，引起面部抽動。M?ller[15]和Wilkinson 等[16]推測面神經的高興奮性是產生LSR 的原因，面神經核在受到逆向電刺激時可激活休眠的面神經核運動神經元，從而產生爆發性的電位沖動，可以沿交聯的神經元軸突向外周傳遞，見圖1。M?ller 等[17]報道了1 例舌下神經引起的偏舌痙攣，并引出了異常肌電反應，其潛伏期為40 ms，持續50 ms，術中減壓后消失。這種異常波的存在也體現了舌下神經核的高反應性。而面肌痙攣LSR 一般出現在10 ms，可以持續100 ms 或更長。由于在臨床中經常見到面神經受擠壓，但卻沒有臨床癥狀的情況，Moller 等[7,9-10]推測面神經運動核在這種交聯傳播中也起到了重要作用。

圖1 LSR 和F 波的原理圖

LSR 常見測量方法

術中電生理監測的方法有多種，其中F 波和LSR可以在不影響術者的情況下，提供神經的功能信息，對術中監測幫助較大[18]。臨床中目前使用LSR 較多。

面神經分為五支，為顳、顴、頰、下頜緣、頸支，見圖2。常規LSR 是通過術中刺激面神經顴支，刺激強度為3～20 mA，在其它支可記錄到10 ms 左右潛伏期，持續時間約10～20 ms，波幅在50～200μV的動作電位，其后放電可以持續到100 ms。刺激電流一般采用單次0.2 ms 的方波。一般來說，刺激部位選擇在顴弓中點上下（耳屏前3 cm），記錄電極置于頦肌最容易引出，見圖2。在約50%左右的患者中，通過刺激其下頜緣支，眼輪匝肌也可記錄到LSR，見圖2。

圖2 面神經分支及LSR 刺激部位

LSR 和F 波有所不同，LSR 經常具有一個恒定響應和后放電，而F 波沒有，并且正常情況下潛伏期稍長，面肌痙攣患者兩者潛伏期基本相同[19]，見圖3。M?ller 等[17]觀察到LSR 的后放電現象經常出現在LSR 后面100 ms 以內，呈現為一個波幅較小的動作電位。

圖3 F 波及LSR 波形示意圖

LSR 的測量方法不同，記錄到的潛伏期不同，但一般都在10 ms 左右，刺激所需的強度約為5～20 mA。Hale 等[20]的測量方法為刺激顳支（耳屏前1～2 cm，間距1 cm），通過記錄頦肌和口輪匝肌得到潛伏期為10 ms 左右。Ishikawa 等[19]測量得出F 波平均潛伏期為12～15 ms，刺激部位在下頜骨底部，莖乳孔前方10 cm 處，記錄電極在頦肌，LSR 的潛伏期也在10 ms 左右。Nielsen[4]術前刺激顴支，記錄頦肌，潛伏期為（9.0±1.04）ms ；刺激下頜緣支，記錄眼輪匝肌，潛伏期（9.3±1.0）ms。El Damaty 等[11]采用刺激強度為5～20 mA，術中LSR 潛伏期（10.1±0.82）ms。

影響LSR 的原因

多種麻醉藥對LSR 有影響，特別是肌松劑可導致LSR 誘發失敗[21]。建議術中行LSR 監測時盡量不使用肌松藥，或僅在麻醉誘導階段使用。肌松藥是神經肌肉接頭阻滯劑，主要包括羅庫溴銨和阿曲庫銨，主要原理是通過與乙酰膽堿作用，引起肌肉松馳，在麻醉誘導階段有利于氣管插管的進行，減少肌肉抵抗。中效肌松藥代謝時間在半衰期約45 min。

地氟醚之類的中樞抑制性吸入麻醉藥可以抑制43%的LSR 波幅。地氟醚代謝半衰期一般要20 min。直接證據證明神經電沖動信號來源于中樞，與神經肌肉接頭無關，與面神經無關。地氟醚對外周無影響，對中樞突觸傳遞有影響[22]。

術前需停用地西泮、卡馬西平等藥物，可能影響LSR。地西泮能延長LSR 的潛伏期[23]。

F 波

F 波是面神經核在受到經面神經逆行傳導的電刺激后產生興奮，并再次沿著面神經軸突順行傳導至肌肉而產出的肌電動作電位[24]。見圖1。F 波在臨床中多反應運動神經元的興奮性[25]。

Zappia 等[26]通過對正常人不同運動神經的F 波描記，將最佳參數定為：刺激時長2 ms；波幅為直接刺激引出的M 反應的30%；同心圓針記錄；10 個連續刺激為一組，記錄電極置于降口角肌，刺激電極置于乳突，測得F 波潛伏期為（13.9±2.5）ms。李健東等[27]測量得出面神經F波平均潛伏期為（16.28±1.68）ms，時程（4.83±1.18）ms 刺激部位為下頜緣支，記錄部位為同側口角。Wedekind 與Klug[28]測得F 波平均潛伏期為（10.87±0.94）ms，刺激部位為面神經顴支近端，記錄電極在鼻翼，刺激強度為3～5 mA。

Ishikawa 等[19]通過比較面神經F 波和LSR 的潛伏期、波形，認為LSR 就是一種由于神經核興奮性增強后出現的放大的F波。由于F波的波幅變化太大，面肌痙攣手術中不常用。

LSR 的臨床意義

因為面肌痙攣并不是一個危脅生命的疾病，所以明確診斷，并且減少手術的并發癥非常重要。而LSR 是面肌痙攣疾病的特征性電生理反應。術前行電生理檢查時，LSR 陽性對面肌痙攣的診斷具有重要作用[11,29]。面肌痙攣患者術前LSR 的出現概率約為90%[30]。

在面肌痙攣的手術中，LSR 也能夠為責任血管的判斷提供客觀證據。術中LSR 的消失和明顯的壓迫解除是手術成功較為可靠的指標[31]。有部分面肌痙攣患者在剪開硬膜的時候LSR 就會消失。有部分面肌痙攣患者，在放腦脊液時LSR 會消失，多數在分離責任血管后，LSR 消失。如果LSR 不消失，需對責任血管進行仔細梳理，可以借助神經內鏡的幫助[11,32]。微血管減壓術中，血管對神經的壓迫解除后，大約有80%的患者LSR 消失，這些患者中有93%～95%術后癥狀消失。術中LSR 未消失的患者中，也有67%的成功率[25]。Hale 等[20]認為無論哪支LSR 不消失，都需要提醒術者進一步探查責任血管。LSR 術中就消失的患者，術后面肌痙攣恢復的幾率高4.2 倍[32]。

Kiya 等[33]觀察38 例患者中，只有23 例LSR在術中消失，其它患者在術后3 個月內LSR 消失，認為面肌痙攣癥狀的恢復時間與面神經的高反應性恢復及面神經的微損傷恢復有關，并且還發現老年人LSR 更容易消失。23 例在術中LSR 消失的患者中，有2 例術后仍存在輕度的面部抽動，而術中LSR 未消失的17 例患者中，有10 例術后面部抽動已經消失。所以認為LSR 僅能用于術中確定減壓，不能作為預后的判斷。有學者認為面部聯帶運動或皰疹后面肌痙攣術后效果差[11]。

結 語

LSR 作為一種比較特殊的神經電生理反應，其產生機制需要人們進一步深入探討，許多相關的研究能為此提供重要的支持。本文就LSR 產生的機制及相關研究進展進行了一定的概括和整理。外周血管壓迫假說和面神經核高興奮性假說之間可以相互補充，共同解釋LSR 產生的原因。隨著影像學和電生理學科的進一步發展，將來或可能提出更可靠的模型，更加準確地監測責任血管，促進面肌痙攣患者的診斷和治療。