多模態監測在頸動脈內膜剝脫術中的應用

湯冉冉 李建華 羅坤 郝繼恒 張利勇 王繼躍

1 新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科 新疆維吾爾自治區烏魯木齊市 830000

2 聊城市人民醫院神經外科 山東省聊城市 252000

頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy,CEA）已被公認是預防頸動脈狹窄性腦缺血病變的有效手段[1]。CEA 手術成功的關鍵在于改善患側血流、降低圍術期腦卒中的發生率，避免術后腦高灌注綜合征[2]。因此，選擇合理的術中監測方案十分必要，術中實時監測，及時提醒術者動脈阻斷前后血流速度及誘發電位波形的變化，可有效減少術后并發癥的發生，提高CEA 的成功率[3]。隨著術中監測技術的不斷改進，CEA 術中可采用的監測方式也多種多樣，有經顱多普勒超聲（transcranial doppler sonography,TCD）、頸動脈彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging,CDFI）、頸內動脈殘端壓、神經電生理、腦電雙頻指數監測等。然而，術中采用誘發電位和TCD 聯合的多模態監測報道較少，本研究分析多模態監測下CEA 手術的監測數據，對CEA患者術中顱內外血流動力學變化進行客觀的綜合評估，以減少CEA 圍術期卒中的發生率，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇聊城市人民醫院神經外科2020 年1 月至2021 年12 月在多模態監測下行CEA 手術的患者58 例，其中男 41 例，女 17 例；年齡（65.1±8.7）歲；均經DSA 檢查證實存在頸動脈狹窄。左側17例，右側41 例；有1 例患者為雙側狹窄，先做的左側，半年后行右側CEA；其中癥狀性頸動脈狹窄者50 例，無癥狀性頸動脈狹窄者8 例；合并陳舊性腦梗死40 例、高血壓病35 例、糖尿病16 例、冠心病9 例，有吸煙史17 例；頸動脈重度狹窄55 例，中度狹窄3 例，合并對側頸動脈重度狹窄6 例、中度狹窄6 例，合并椎-基底動脈中度以上狹窄17例。CTA 檢查顯示均存在狹窄，患側大腦血流低灌注。根據北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗 （North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）中的標準計算頸動脈狹窄率[4]。CEA 手術指征：癥狀性頸動脈狹窄達50%～99%，無癥狀性頸動脈狹窄達70%～99%。本研究獲得聊城市人民醫院倫理委員會批準（2021124），患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、方法

術中TCD 及CDFI 監測 采用EME 公司TC8080腦血流監測儀，2.0 MHz 脈沖波多普勒探頭及術中監測頭架，對雙側大腦中動脈（middler cerebral artery,MCA）進行雙通道雙深度監測。具體方法：用頭架固定頭部，經顳窗檢測雙側MCA 血流速度。將麻醉平穩后基礎血壓水平的MCA 血流速度作為基值，以阻斷頸動脈后MCA 血流速度下降>基值的50%為轉流標準，以術后MCA 血流速度升高>基值的100%為腦血流過度灌注的標準[5-6]。術后易發生腦卒中。由同1 名有經驗的醫師觀察雙側MCA 在CEA不同階段的血流動力學參數，記錄比較阻斷及開放血管前后患側血流參數變化。

術中體感誘發電位（somatosensory evoked potential,SEP）和運動誘發電位（motor evoked potential,MEP）監測 采用神經電生理監護儀術中神經監護系統（日本光電MEE-2000）進行監測。上肢SEP 刺激腕橫紋上2 cm 處的正中神經，記錄電極參照國際10-20系統安置電極于C3、C4，參考電極置于Fz，刺激脈沖為恒流單相脈沖，刺激強度為10～25 mA，刺激頻率為4.77 Hz，帶通為10～500 Hz，疊加200 次。下肢SEP 刺激腳腕內側的脛神經，記錄電極參照國際10-20 系統安置電極于Cz，參考電極置于Fz，刺激脈沖為恒流單相脈沖，刺激強度為20～35 mA，刺激頻率為4.77 Hz，帶通為10～500 Hz，疊加200次。MEP 的刺激電極放置在C1、C2，刺激強度為60～250 mA，選擇產生至少30 mV MEP 反應所需的刺激強度（以mA 為單位），記錄電極放置于對側大小魚際肌及趾長屈肌，將麻醉后基礎血壓水平時上肢SEP N20、下肢SEP P40、MEP 波幅及潛伏期值作為基值。術中全程連續監測SEP N20、P40 及MEP 波幅及潛伏期的變化。上肢SEP 波形的N20 潛伏期不超過24 ms，如果腓骨神經或脛后神經刺激產生的下肢SEP 的P40 潛伏期不超過40 ms 或46 ms，則認為SEP 基線皮層反應正常。SEP 顯著變化被定義為在超過2 個連續平均SEP 時，持續且一致的皮質SEP 振幅下降50%和/或潛伏期從基線值延長10%以上[7]。SEP 反應損失被定義為在疊加超過2 次波形中（上肢N20、下肢P40）波幅完全損失。SEP 永久性變化定義為無任何顯著的SEP 變化，但在程序結束時未恢復到非顯著變化或基線。如圖1所示，患者術中阻斷后，誘發電位波形即刻出現波形下降，通過調整阻斷位置、升高血壓等措施后，誘發電位波形恢復，手術繼續，沒有采取轉流管轉流，術后患者恢復良好，也未發生術后腦卒中等并發癥。

圖1 患者術中誘發電位監測的情況，在阻斷瞬間，患者誘發電位的波形明顯降低（a），重新調整阻斷位置后，患者誘發電位波形恢復正常（b）

三、術后觀察評估

術后24 h 內復查頭頸部MRI，1 周內復查DSA或CTA。根據患者術后一周內的影像資料，是否有新發梗死或出血為患者是否發生手術相關血管事件的金標準，評估TCD 和誘發電位術中監測的一致性。術后行神經功能評估，觀察記錄術后6～30 個月不良事件的發生率，包括聲音嘶啞等神經功能損害、頸部血腫、癲癇、意識障礙、心肌梗死、腦梗死、腦過度灌注綜合征、腦出血和死亡等。

CEA 術中夾閉頸動脈后，記錄患者術側MCA平均血流速度，并比較得出與麻醉后MCA 血流動力學參數下降率，術中以下降率超過70%為界，提示發生缺血可能性大，需要干預。誘發電位比較基線值潛伏期延長10%以上的患者，及疊加超過2 次波形中（上肢N20、下肢P40）波幅完全損失的患者為界，提示發生缺血，需要采取干預措施。

四、統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。計數資料采用頻數（百分比）表示，兩兩比較采用四格表檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、患者一般情況

58 例手術患者共出現術后腦卒中7 例，術后卒中組與無卒中組性別、年齡、癥狀有無、頸動脈狹窄程度、狹窄側別、既往病史等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 患者一般情況與術后卒中發生相關性的比較

二、術中不同監測模式對于預測術后腦卒中發生的效能比較

對TCD、SEP+MEP 及TCD+SEP+MEP 三種監測方式結果進行分析，見表2。結果表明單一監測模式下，TCD 監測靈敏度要高于SEP+MEP 監測；SEP+MEP 監測模式的特異度要高于TCD，多模態監測模式TCD+SEP+MEP 的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均比單一監測模式高（P<0.05）。

表2 不同監測方式對CEA 圍術期卒中預測效能比較

三、療效及術后并發癥

患者CEA 術后1 周內復查CTA 或DSA 顯示頸動脈狹窄均消失。圍術期卒中的7 例患者，有1 例患者在術后第1 天突發對側上肢肌力下降，MRI 檢查示術側大腦的運動區出現小片狀腦梗死，見圖2，患者表現為對側肢體肌力下降，經治療后好轉出院。其中1 例患者在術后第3 天突發患側丘腦出血破入腦室，見圖3，經搶救無效后死亡。5 例患者術后30 天內復查頭顱MRI 見新發小片梗死，未出現明顯的功能異常。術后2 例患者出現聲音嘶啞，1 周內恢復，考慮插管后并發癥不除外。余患者無發生癲癇、心肌梗死、意識障礙者等嚴重并發癥。

圖2 患者術后24 小時內復查頭顱MRI，見小片梗死灶（箭頭所示）

討 論

圍術期卒中是CEA 術中已知的常見并發癥，栓塞事件和腦灌注不足被認為是CEA 圍術期卒中的潛在病因[8-9]。栓塞或CEA 期間血栓形成的危險因素包括高齡、性別、房顫、心力衰竭和既往卒中史等[10-12]。本研究也進行了比較，由于樣本量相對較少，并沒有得出相應結果，后期需要擴增樣本量，進一步分析比較其危險因素。

華揚[13]研究表明，TCD 及CDFI 監測可以將探頭直接放置在頸動脈表面，觀察頸動脈管腔結構、血流情況，可以幫助判斷手術中出現的需要即刻進行修復的顯著異常。李娜等[14]研究表明，對顯著異常的即刻修復可以降低圍手術期腦卒中的發生率，提高CEA 手術的成功率。閏學強等[5]報道中提到，對 CEA 患者進行術中TCD 監測且血壓穩定的條件下，監測離開手術室前腦血流變化對預警CEA 術后腦血流高灌注綜合征的特異性可達95%。因此，當術中切除頸動脈斑塊或去除血栓后，頸動脈再通血流開放瞬間，患側MCA 血流速度升高，動脈搏動指數達到正常水平，表明再通成功；反之，說明CEA或取栓術不成功，應聯合CDFI 及時發現原因。

Domenick Sridharan 等[7]研究在術中使用SEP和EEG 的多模態監測，檢測栓子和腦低灌注，并預測早期圍術期卒中，SEP 和EEG 變化越嚴重，圍術期卒中風險越高。Paras 等[15]研究表明，圍術期卒中增加了短期和中期的死亡風險。已有研究表明，圍術期中風患者30 天中風相關死亡的風險增加了近40 倍[16]。此外，與非圍術期卒中患者相比，CEA 后卒中患者4 年死亡率增加近3 倍[15]。

多模態術中電生理監測，可以從多方面更全面的評估患者術中變化，盡可能減少并發癥的發生，也是近幾年國內外研究的熱點內容，大家使用的監測方式和重點也不一樣。由于SEP 臨床監測時有其局限性，只能反映上行感覺通路，不能反映下行的運動傳導通路，而MEP 能直接反映運動傳導系統的完整性及功能狀況，在術中監護運動功能方面較SEP 更為敏感[16]。所以本研究選擇了SEP+MEP，二者聯合監測對感覺及運動功能有良好的預測價值，信號幅度從基線值顯著降低為腦灌注不足的發展提供了警報。再結合TCD 及CDFI 監測的混合監測模式提高了監測的靈敏度及特異度，表明多模態監測模式可以通過術中波形的變化，更好地指導手術進程并預測術后腦卒中的發生。

本研究的樣本量較小，有一定的局限性，未來可擴大樣本量，做進一步分析。隨著對血管內膜電信號及電荷轉運的深入研究，更好地幫助我們理解誘發電位在血管手術中不同波形的含義，為將來能更好地對手術保駕護航提供了幫助。