右美托咪定對脊柱側彎手術患者體感誘發電位和運動誘發電位的影響

邊春生 劉少朋 付佳郁 高路盈 張守文

北京大望路急診搶救醫院（1 麻醉科，2 神經電生理科） 北京市 100122

脊柱手術中常采用神經電生理監測，主要包括體感誘發電位（somatosensory evoked potentials,SEP）和運動誘發電位（motor evoked potentials,MEP）。但是揮發性麻醉劑可降低MEP 和SEP 振幅，限制其在需要電生理監測的脊柱手術中的應用[1]。Martin 等[2]發現，揮發性麻醉劑在神經生理學監測中具有應用價值，如更快的蘇醒和快速蘇醒測試。同時，揮發性麻醉劑可以減少異丙酚的用量。因此，脊柱手術常采用靜脈吸入復合麻醉。作為一種佐劑，右美托咪定可減少異丙酚的需求。同時，右美托咪定可以保護神經缺血再灌注損傷，并降低術中并發癥以及術后不良反應[3]。然而，右美托咪定是否會加劇靜脈吸入復合麻醉對SEP 和MEP 的影響，仍不明確。本研究旨在評估不同劑量右美托咪定對脊柱側彎手術患者SEP 和MEP 的影響。

資料與方法

一、一般資料

選取2019 年1 月至2023 年3 月在北京大望路急診搶救醫院治療的60 例脊柱側彎手術患者作為研究對象。入選標準：①年齡18～80 歲；②美國麻醉醫師協會分級I～Ⅲ級；③術中行神經電生理監測。排除標準：①神經傳導通路損傷；②顱內高壓綜合征；③糖尿病周圍神經病變；④重癥肌無力；⑤明顯肝腎功能異常；⑥嚴重循環呼吸系統疾病；⑦精神障礙；⑧癲癇。采用隨機數字表法將患者分為對照組、低劑量右美托咪定組和高劑量右美托咪定組，每組20 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或其家屬簽署知情同意書。

二、麻醉方法

術前要求患者禁食8 h。為了監測血壓和采集血液樣本，在局部麻醉下進行橈動脈插管。3 組患者采用相同的麻醉誘導方法。每組通過靜脈快速誘導麻醉，包括異丙酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg 和羅庫溴銨0.6 mg/kg。術中不再使用肌松劑。吸氧5 min 后，進行氣管插管，并將機械通氣連接至呼吸機。調整呼吸速率以使末潮二氧化碳保持在30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。麻醉維持：對照組患者使用0.3 最小肺泡濃度（minimal alveolar concentration）地氟醚、異丙酚4～12 mg.kg-1.h-1和瑞芬太尼0.05～0.30μg.kg-1.min-1維持麻醉。除右美托咪定外，低劑量組和高劑量組使用的藥物與對照組相同。當T4/T1>75%時（T1 為麻醉誘導后和右美托咪定輸注前，T4 為右美托咪定給藥后30 min）開始右美托咪定輸注，其中低劑量組以0.5 μg/kg 負荷劑量右美托咪定輸注10 min，然后以0.2 μg.kg-1.h-1的恒定輸注速率輸注；高劑量組以1.0 μg/kg 負荷劑量右美托咪定輸注10 min，然后以0.7 μg.kg-1.h-1的恒定輸注速率輸注；對照組患者靜脈輸注等容量生理鹽水。

三、神經電生理監測

32 通道Cadwell Cascade 神經生理監測系統用于記錄。在手術過程中通過刺激上肢和下肢持續獲得SEP。貼片電極分別用于刺激手腕和腳踝的正中神經、尺神經和脛后神經。Te 陽極位于遠端，陰極位于近端。記錄電極放置在Cz（雙下肢）、C3'、C4'（ 雙上肢）上。刺激參數設置如下：強度15～25 mA，刺激間隔100～300 ms，刺激頻率2.1～4.7 Hz。由于患者疼痛，只是在麻醉誘導前采用螺旋電極進行MEP，以用八個脈沖（雙相方脈沖）刺激C3、C4 或C1、C2 區域。通過直針電極記錄復合肌肉動作電位，其中包括上肢的尺骨肌、肱二頭肌、腕長伸肌、拇短展肌和趾中展肌、股四頭肌、脛骨前肌、拇長伸肌、拇展肌和小腿肌肉。刺激參數如下：刺激強度為100～300 V，間隔時間為2 ms，刺激間隔為0.1 ms。

四、觀察指標

觀察T1、T2、T3、T4 時SEP 潛伏期和振幅（T1為麻醉誘導后和右美托咪定輸注前，T2 為右美托咪定給藥后10 min，T3 為右美托咪定給藥后20 min，T4 為右美托咪定給藥后30 min）、SEP 陽性病例發生率、MEP 陽性病例發生率及圍手術期不良反應發生率。當SEP 或MEP 監測信號達到警告值時，外科醫生暫時停止手術。如果波形沒有恢復，則終止右美托咪定輸注并進行喚醒測試。真陽性病例指的是電生理警告信號和術后神經損傷；假陽性病例指的是沒有術后神經損傷的電生理警告信號；假陰性病例指的是正常的電生理信號，但術后神經損傷；真陰性病例指的是正常的電生理信號，沒有術后神經損傷。

五、統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料用頻數（%）表示，采用檢驗。P<0.05 認為差異有統計學意義。

結 果

一、3 組患者一般資料和術中情況比較

3 組患者性別、年齡、體重指數、手術時間、麻醉時間及異丙酚用量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

二、不同時點SEP 潛伏期和振幅比較

3 組患者T1、T2、T3 和T4 時雙下肢SEP 潛伏期和振幅比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2、表3。

表2 3 組患者不同時點SEP 潛伏期比較（ms,）

組別例數左下肢潛伏期右下肢潛伏期T1T2T3T4T1T2T3T4對照組2041.2 ± 3.9 41.2 ± 3.7 41.3 ± 3.8 41.3 ± 3.9 41.2 ± 3.9 40.1 ± 3.7 40.6 ± 3.8 41.3 ± 3.9低劑量組2042.3 ± 4.0 42.0 ± 3.9 42.0 ± 4.1 41.7 ± 4.0 42.0 ± 4.2 42.3 ± 4.2 42.1 ± 4.4 42.1 ± 4.0高劑量組2041.6 ± 4.3 41.2 ± 4.1 42.3 ± 3.9 41.1 ± 4.7 42.0 ± 4.1 40.7 ± 4.0 40.4 ± 3.9 40.5 ± 3.8 F 值1.5981.4742.5730.6732.3742.9732.7422.663 P 值0.8600.8530.7730.9240.7910.6480.6920.725

表3 3 組患者不同時點SEP 振幅比較（μV,）

表3 3 組患者不同時點SEP 振幅比較（μV,）

組別例數左下肢振幅右下肢振幅T1T2T3T4T1T2T3T4對照組200.79±0.09 0.76±0.08 0.86±0.08 0.88±0.09 0.99±0.09 0.85±0.09 1.04±0.12 0.95±0.09低劑量組200.73±0.08 0.83±0.08 0.81±0.08 0.72±0.07 1.02±0.11 0.97±0.10 0.96±0.09 1.08±0.11高劑量組200.86 ±0.09 0.84±0.09 0.90±0.09 0.88±0.09 0.84±0.08 0.95±0.09 0.98±0.09 1.00±0.10 F 值0.9152.6120.0463.3722.4971.2301.3141.095 P 值0.9020.7370.9780.8170.7490.8920.8960.879

三、3 組患者SEP 和MEP 陽性率、陰性率比較

3 組患者SEP 假陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。對照組、低劑量組和高劑量組MEP 假陽性率分別為5.0%、10.0%和40.0%，差異有統計學意義（=11.832，P=0.012），見表5。

表4 3 組患者SEP 陽性、陰性情況比較[例(%)]

四、3 組患者不良反應比較

3 組患者圍手術期肢體運動、心動過緩、意識清醒、低血壓和術后惡心嘔吐發生率差異無統計學意義（P>0.05）。但高劑量組和對照組高血壓發病率差異有統計學意義（35.0%比5.0%，P=0.015）。

討 論

在本研究中，高劑量和低劑量右美托咪定對靜脈吸入復合麻醉中SEP 監測幾乎沒有影響。相比之下，低劑量右美托咪定對MEP 陽性發生率沒有影響，而高劑量右美托咪定增加了MEP 陽性發生率。本研究與之前研究之間的差異在于，我們在異丙酚靜脈麻醉基礎上添加了小劑量吸入麻醉藥，而之前的報告研究了在靜脈麻醉下右美托咪定對誘發電位的影響[4]。靜脈麻醉長期以來被認為是脊髓電生理監測的最佳麻醉方法，但是在術中SEP 和MEP 監測的脊柱手術中，靜脈麻醉似乎不是最佳的麻醉技術。根據最近的一項研究，脊柱手術期間高劑量異丙酚與MEP 假陽性率顯著相關[5]。在全身麻醉過程中，揮發性麻醉劑加入可減少異丙酚劑量，從而減少了異丙酚相關副作用發生。本研究中，3 組患者異丙酚劑量均小于500 mg（且小于5 mg.kg-1.h-1），這一事實可能表明了吸入復合麻醉在脊柱手術中的優勢。鑒于右美托咪定在脊髓缺血- 再灌注恢復中的益處，在接受脊柱手術的患者中使用右美托咪定是有利的[6]。研究右美托咪定在靜脈吸入復合麻醉下對這些患者影響也是至關重要的。為了研究右美托咪定劑量對誘發電位的影響，我們根據右美托咪定給藥中最大和一半的負荷和維持劑量創建了高劑量組和低劑量組。研究發現，這兩種劑量的右美托咪定對MEP 的影響是不同的，這證實了我們研究結果的實際意義。在本研究中，無論右美托咪定劑量如何，SEP 信號都可以有效地獲得。右美托咪定通過激活藍斑的α2 受體和刺激內源性睡眠誘導途徑發揮鎮靜和催眠作用[7]。因此，我們假設這與右美托咪定在藍斑中的作用有關，而不直接抑制大腦皮層。研究發現，盡管高劑量右美托咪定增加了MEP 假陽性率，但低劑量右美托咪定對MEP 沒有影響。這意味著在臨床應用中應考慮右美托咪定劑量對MEP 的影響。MEP 可能受到肌肉自身反應能力的影響。右美托咪定可通過增加鎮靜深度直接或間接影響肌肉松弛。Lee 等[4]研究發現，右美托咪定作為輔助麻醉劑，在78 例成年患者術中電生理監測中更可能導致運動誘發電位假陽性結果，本研究與上述研究結果相似。在本研究中，高劑量組和對照組之間高血壓發病率存在統計學差異。右美托咪定相關的高血壓通常是短暫的，主要表現在負荷劑量期間，并與外周血管收縮相關[8-9]。本研究的一個局限性是由于患者的疼痛，在麻醉誘導之前評估MEP 反應。